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Diagnostic de la syphilis nouveaux tests Dr Pinault CIDDIST Brabois Journée formation CIDDIST/CDAG 11/09/2012.

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1 Diagnostic de la syphilis nouveaux tests Dr Pinault CIDDIST Brabois Journée formation CIDDIST/CDAG 11/09/2012

2 Carte d identité spirochète Treponema pallidum pallidum (T. pallidum) 2001 mise en place d un système de surveillance basé sur le volontariat. Mai 2002 campagne d incitation au dépistage sur les populations cibles mise en place ("Alerte syphilis") grâce aux efforts conjoints de la Direction Générale de la Santé, de la DDASS, de la Mairie de Paris (DASES) et de l InVS.

3 Syphilis

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5 Epidémiologie

6 Syphilis récentes : légère augmentation Surveillance : syphilis récentes (< 1 an) Sites : Ciddist, CDAG et CPEF dans 64% des cas Depuis 2005, > 50% des cas hors Ile-de-France HSH : entre 85% et 83% des cas de 2009 à 2011 VIH+ : entre 35% et 38% des cas de 2009 à 2011 Hommes Femmes Réseau RésIST

7 Clinique Précoce : évolution de moins de 1 an J0 = premier jour du chancre. J0 = premier jour du chancre. Incubation aléatoire classiquement 3 semaines Incubation aléatoire classiquement 3 semaines Primaire = chancre (unique, propre, induré, indolore, superficiel) adénopathie non fistulisée Primaire = chancre (unique, propre, induré, indolore, superficiel) adénopathie non fistulisée Secondaire (inconstante) 3-10 semaines après le chancre, durée de la phase 1 à 12 mois Secondaire (inconstante) 3-10 semaines après le chancre, durée de la phase 1 à 12 mois Rechute possible si absence de traitement (25%) dans les 4 premières années Manifestations cutanéo-muqueuses ++. Autres atteintes possibles multiviscérale, signes cutanéo-muqueux très polymorphes -6 semaines: roséole; -année: syphilides papuleuses grande simulatrice, atteinte palmo-plantaire. Atteinte muqueuse, alopécie Biopsie infiltrat dermique riche en plasmocytes Syphilis sérologique latente Syphilis sérologique latente

8 Clinique Tardive Tardive Syphilis latente Syphilis latente Syphilis tertiaire (gommes) peau, muqueuses, viscères (aorte, système nerveux) Syphilis tertiaire (gommes) peau, muqueuses, viscères (aorte, système nerveux) Neurosyphilis: méningite chronique syphilitique +/- atteinte vasculaire +/- atteinte parenchymateuse (paralysie générale) et cordons postérieurs de la moelle (tabès) Neurosyphilis: méningite chronique syphilitique +/- atteinte vasculaire +/- atteinte parenchymateuse (paralysie générale) et cordons postérieurs de la moelle (tabès) complication : paralysie des paires crâniennes : atteinte oculaire, abolition des réflexes photomoteurs, signe d argyll-robertson Moins de 10% des syphilis récentes non traitées évoluent vers le stade tertiaire Moins de 10% des syphilis récentes non traitées évoluent vers le stade tertiaire

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10 Ce délai ne peut en pratique être déterminé qu en cas : Ce délai ne peut en pratique être déterminé qu en cas : - de séroconversion documentée, - de symptômes de syphilis primaire ou secondaire identifiés, - de contage connu

11 Situation nécessitent un dépistage de la syphilis Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes Partenaires sexuels de patient ayant une syphilis Partenaires sexuels de patient ayant une syphilis Personnes détenues Personnes détenues Personnes en situation de prostitution ou ayant des rapports non protégés avec des personnes en situation de prostitution Personnes en situation de prostitution ou ayant des rapports non protégés avec des personnes en situation de prostitution Patients avec une autre IST récente Patients avec une autre IST récente Partenaires multiples Partenaires multiples Patiente enceinte Patiente enceinte Migrant en provenance d un pays endémique pour la syphilis Migrant en provenance d un pays endémique pour la syphilis Après un viol Après un viol

12 MOYENS DIAGNOSTICS Interrogatoire Interrogatoire Examen clinique Examen clinique Prélèvement local Prélèvement local sérologie sérologie

13 Diagnostic de syphilis primaire Clinique : non sensible, pas de corrélation entre laspect clinique de lulcération et son étiologie. Microscope à fond noir : non sensible Sérologie : Non sensible : toutes les sérologies sont négatives dans les jours après le chancre. Non spécifique : un test positif peut être dû à une ancienne infection traitée ou pas. Donc : une vraie syphilis primaire est possible avec une recherche directe au microscope à fond noir et une sérologie négatives. Une fausse syphilis primaire est possible avec une sérologie positive. Gold standard : 1. un ulcère génital avec une recherche au microscope positive 2. un ulcère génital avec une recherche au microscope négative Mais une sérologie positive et labsence dautre microorganisme dans lulcération 3. PCR Treponema pallidum ? S e c tion-MST-SIDA

14 Primary Syphilis Sensitivity of VDRL & TPHA Positif n (%) Negatif n (%) Non Fait TOTAL VDRL+ TPHA -6 (15%)4 (7%)111 ( 10%) VDRL- TPHA +8 (20%)19 (35%)027 ( 26%) VDRL+ TPHA +19 (48%)32 (58%)657 ( 56%) VDRL - TPHA -7 (17%)007 ( 6%) TOTAL40(100%)55 (100%)7102 FOND NOIR / DFE 32% have neg TPHA, 37% have neg VDRL, 17% are all neg

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16 DIAGNOSTIQUE DE SYPHILIS SECONDAIRE CLINIQUE : Un large spectre de symptômes MFN : Non sensible. Histologie : plasmocytes (pas tout le temps) - Wartin-Starry - Hybridization Sérologies : toujours très positives 4u - attention au phénomène prozone (NTT RPR/VDRL) - toujours faire un TT : NTT-seul or NTT-en premier ne sont pas conseillés - SI TT pos : diluer NTT pour faire le diagnostic S e c tion-MST-SIDA

17 message … Le diagnostic de syphilis secondaire est très facile si l'on y pense! Le diagnostic de syphilis secondaire est très facile si l'on y pense! Toutes les sérologies sont fortement positives Toutes les sérologies sont fortement positives Section-MST-SIDA M.Janier 2011

18 Diagnostic de syphilis tertiaires Clinique : un spectre large de symptômes MFN : négatif Histologie : granulome Sérologies : pas toujours positives - TT positive - NTT positive (titres bas) S e c tion-MST-SIDA

19 Take home message … for students Diagnosis of tertiary syphilis and neurosyphilis is extremely difficult Diagnosis of tertiary syphilis and neurosyphilis is extremely difficult Refer to the specialist ( venereologist) Refer to the specialist ( venereologist) Section-MST-SIDA M.Janier 2011

20 Place de l examen ophtalmologique et de la ponction lombaire Syphilis précoce : pas de PL sauf en cas de signes neurologiques ou oculaires quel que soit le statut VIH. Syphilis précoce : pas de PL sauf en cas de signes neurologiques ou oculaires quel que soit le statut VIH. Syphilis tardive : examen ophtalmologique et PL si : Syphilis tardive : examen ophtalmologique et PL si : Anomalie neurologique ou oculaire (uveite+++)Anomalie neurologique ou oculaire (uveite+++) Patient en échec clinique et/ou sérologique (non consensuel)Patient en échec clinique et/ou sérologique (non consensuel) Patient traité par doxycycline (théorique)Patient traité par doxycycline (théorique) Patient VIH + (pour certains), surtout si les CD4 sont 32 (pour beaucoup)Patient VIH + (pour certains), surtout si les CD4 sont 32 (pour beaucoup) Patient ayant une syphilis tertiaire non neurologiquePatient ayant une syphilis tertiaire non neurologique Abrégés MASSON 2009 « les maladies sexuellement transmissibles » sous la coordination de M.Janier

21 Logigramme du diagnostic biologique de syphilis chez les patients avec LESIONS PRIMAIRE OU SECONDAIRE LESION Présence de spirochètes au fond noir ou forte suspicion ou PCR positive Traitement Recherche d autres IST si non fait Information précise du patient à qui on donne un certificat daté de traitement avec mention du stade de la syphilis et des résultats biologiques Partenaire(s) Contact < 6 semaines : traitement systématique et sérologie Contact > 6 semaines : contrôle sérologique à répéter à 3 mois si négatif Direct : seul diagnostic de certitude si positif (Fond Noir ou PCR) SEROLOGIE SYSTEMATIQUE ne permet qu un diagnostic de présomption Syphilis primaire : sérologie négative dans 6 à 40 % des cas Syphilis secondaire : les deux tests (TT et TNT) sont franchement positifs Suivi sérologique sur le TNT Contrôle à 3, 6 et 12 mois. Plus fréquemment chez les patients VIH positifs et la femme enceinte. Une négativation (peut se voir après traitement des syphilis primaires) ou une diminution du titre de 4 fois (sur sérums testés en parallèle) confirme une guérison. Une augmentation du titre de 4X (si possible sur des sérums testés en parallèle) est en faveur d une re-contamination SERUM

22 Logigramme du diagnostic biologique de SYPHILIS TERTIAIRE ou NEUROLOGIQUE SEROLOGIE TREPONEMIQUE ne permet qu un diagnostic de présomption - Les syphilis tertiaires ou neurologiques à TNT négatifs sont exceptionnelles mais les titres des tests (TNT ou TT) peuvent être faibles - Suivi sérologique sur le TNT Le suivi du titre des anticorps par le TNT (3, 6 et 12 et 24 mois) permettra rarement d affirmer la guérison par sa négativation ou une diminution de 4X du titre du fait de taux déjà faible au départ et de l ancienneté de la contamination. LESION : Cutanéomuqueuse Osseuses Cardiovasculaires Neurologiques LE TRAITEMENT EST INSTAURE SUR UN FAISEAU D ARGUMENTS Recherche par PCR, hybridation in situ sur fragments biopsiques, LCR… LCR en cas de suspicion de neurosyphilis La présence d ADN spécifique par PCR ou hybridation in situ est un argument biologique important mais ne témoigne pas de la viabilité du tréponème, et le résultat est à confronter à la sérologie et à l examen du LCR dans le cas de neurosyphilis Sont classant pour le diagnostic de neurosyphilis 1)VDRL positif dans LCR 2)hyperprotéinorachie (plus difficile à interpréter chez le VIH) 3) une réaction cellulaire supérieure ou égale à 10 éléments/mm 3 Le TNT est très spécifique si positif mais est peu sensible 75% des neurosypilis ont un VDRL négatif dans le LCR L hypercytose modérée (à prédominance lymphocytaire ou monocytaire, voire plasmocytaire) peut manquer Le TT est plus sensible, mais un test négatif n exclut pas le diagnostic Aucun index (quotient d anticorps et de protéines) n a fait la preuve de son intérêt en pratique pour affirmer un diagnostic de neurosyphilis. La difficulté d interprétation est d autant plus grande que le patient est VIH+ avec souvent des anomalies du LCR en l absence de syphilis SERUM

23 Proposition d un logigramme pour le dépistage des tréponématoses Dans ces 2 cas il peut s agir d un début de séroconversion et un contrôle s impose sur un nouveau sérum prélevé au moins à une semaine d écart du premier Sérologie avec un test tréponémique (TT) type ELISA classique (automatisable, reproductible…) Si suspicion de contamination récente répéter la sérologie. Tenir compte du délai de séroconversion : 3 à 5 semaines après la contamination, mais il existe des cas à 3 mois. Faire un test non tréponémique TNT (VDRL ou RPR) avec titrage Réaction négative Faux positif du 1 er TT : Souvent transitoire et d origine non identifiée - Cicatrice d une syphilis traitée ou décapitée ou d une tréponématose endémique -Faux positif des TT : Maladies auto- immunes, réaction croisée avec la maladie de Lyme, toxicomanie intra veineuse… Très rares syphilis latentes tardives à TNT négatif Contrôle sur un nouveau prélèvement avec recherche d autres IST si non fait Traitement Information précise du patient à qui on donne un certificat de traitement daté avec mention de la tréponématose évoquée et des résultats de la sérologie. - Partenaire(s) Contact < 6 semaines d une syphilis primaire ou secondaire : traitement systématique et sérologie Autres cas : contrôle sérologique à répéter à 3 mois si négatif Par principe de précaution et en fonction du contexte Suivi sérologique sur le TNT -Syphilis précoce contrôle à 3, 6 et 12 mois. Plus fréquemment chez les patients VIH positifs et la femme enceinte. Une négativation ou une diminution du titre de 4 fois (sur sérums testés en parallèle) confirme une guérison. -Syphilis tardive contrôle à 6, 12 et 24 mois. Persistance possible d un TNT positif surtout si titre <32 -Une augmentation du titre de 4X (si possible sur des sérums testés en parallèle) est en faveur d une re- contamination ou réactivation (?) Faire un autre TT Réaction négative Réaction positive Réaction négative Réaction positive

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25 Les tests

26 Recommandations françaises Tests tréponémiques de dépistage et de confirmation de première ligne : Tests tréponémiques de dépistage et de confirmation de première ligne : o Classiques : TPHA, TPPA, FTA-ABS, o ELISA IgG ou IgG/IgM Test tréponémique de confirmation de deuxième ligne si necessaire: western blot IgG Test tréponémique de confirmation de deuxième ligne si necessaire: western blot IgG Tests non tréponémiques : VDRL, RP Tests non tréponémiques : VDRL, RP

27 Coût? DEPISTAGE :B20=TT (2 techniques) et TNT qualitatif DEPISTAGE :B20=TT (2 techniques) et TNT qualitatif Si TNT+ : titrage: nécessité de faire un B30 car TNT quantitatif non cumulable Si TNT+ : titrage: nécessité de faire un B30 car TNT quantitatif non cumulable Si discordance: B180 =W B Si discordance: B180 =W B

28 schémas de dépistage france HAS mai 2007

29 AU CIDDIST DES HOPITAUX DE BRABOIS - 1er TT : « Enzygnost ® Syphilis de Siemens » qui est un test ELISA qui permet le dosage in vitro des anticorps (IgG et/ou IgM) dirigés contre T. pallidum - 1er TT : « Enzygnost ® Syphilis de Siemens » qui est un test ELISA qui permet le dosage in vitro des anticorps (IgG et/ou IgM) dirigés contre T. pallidum Sensibilité : 97,3 – 100% Sensibilité : 97,3 – 100% Spécificité : 99 – 100% Spécificité : 99 – 100% - 2ème TT : « ARCHITECT ® Syphilis TP de Abbott » dosage immunologique microparticulaire par chimiluminescence (CMIA) des IgG et/ou des IgM. - 2ème TT : « ARCHITECT ® Syphilis TP de Abbott » dosage immunologique microparticulaire par chimiluminescence (CMIA) des IgG et/ou des IgM. Sensibilité : 100% Sensibilité : 100% Spécificité : 99 % Spécificité : 99 % Test de confirmation : Western blot : en cas de discordance entre les deux TT. Test de confirmation : Western blot : en cas de discordance entre les deux TT. Westernblot IgG et Westernblot IgM de Bioadvance Westernblot IgG et Westernblot IgM de Bioadvance

30 Autres schémas de dépistage Dans guidelines IUSTI-Europe, l algorythme UK est recommandé : TT (EIA or TPPA) comme «screening test », puis si + un autre TT (TPPA or EIA ) comme test de confirmation, puis si les deux son + : NTT ( RPR/VDRL) Dans guidelines IUSTI-Europe, l algorythme UK est recommandé : TT (EIA or TPPA) comme «screening test », puis si + un autre TT (TPPA or EIA ) comme test de confirmation, puis si les deux son + : NTT ( RPR/VDRL) (P.French et al Int J STD and AIDS 2008) (P.French et al Int J STD and AIDS 2008) Aux USA le « CDC algorithm » a changé : du NTT en premier en TT screening et si + NTT. Si NTT - alors autre TT Aux USA le « CDC algorithm » a changé : du NTT en premier en TT screening et si + NTT. Si NTT - alors autre TT Section-MST-SIDA

31 Autres schémas de dépistage TT en première ligne a l'avantage d'utiliser une technique automatisée TT en première ligne a l'avantage d'utiliser une technique automatisée NTT en première ligne réduit considérablement le nombre de suivi nécessaire, car il a une meilleure performance dans la différenciation des individus anciennement infectés et traités. Le taux de sur-traitement est plus faible. Les NTT sont d'abord plus rentable dans les zones de faible prévalence et leur utilisation diminue les coûts dans les zones forte prévalence (K Owusu-Edusei et al Sex Transm Dis 2011, 38: , K Owusu-Edusei et al Sex Transm Dis 2011, 38: 1-7). NTT en première ligne réduit considérablement le nombre de suivi nécessaire, car il a une meilleure performance dans la différenciation des individus anciennement infectés et traités. Le taux de sur-traitement est plus faible. Les NTT sont d'abord plus rentable dans les zones de faible prévalence et leur utilisation diminue les coûts dans les zones forte prévalence (K Owusu-Edusei et al Sex Transm Dis 2011, 38: , K Owusu-Edusei et al Sex Transm Dis 2011, 38: 1-7). Dans l'option TT en première ligne, un test de confirmation tréponémique peut être fait avant (IUSTI, Royaume-Uni) ou après NTT(dépistage inverse États-Unis) J. Radolf et al MMWR 2011, 60: ). Si les deux TT sont positif, le traitement est donné Dans l'option TT en première ligne, un test de confirmation tréponémique peut être fait avant (IUSTI, Royaume-Uni) ou après NTT(dépistage inverse États-Unis) J. Radolf et al MMWR 2011, 60: ). Si les deux TT sont positif, le traitement est donné La question est la suivante: allons-nous traiter les patients ayant un NTT positif (sauf dans les cas de syphilis primaire / GUD dans lequel, en tout cas, le traitement est recommandé quelques soit la sérologie pos TT - TT neg neg et TT - neg NTT). Utilité des IgM? La question est la suivante: allons-nous traiter les patients ayant un NTT positif (sauf dans les cas de syphilis primaire / GUD dans lequel, en tout cas, le traitement est recommandé quelques soit la sérologie pos TT - TT neg neg et TT - neg NTT). Utilité des IgM? Section-MST-SIDA

32 Interprétation selon le contexte Faux Négatifs Existence de syphilis latente tardive avec TPHA positif et VDRL négatif, larvée par un traitement antibiotique instauré pour une autre indication Existence de syphilis latente tardive avec TPHA positif et VDRL négatif, larvée par un traitement antibiotique instauré pour une autre indication Faux négatif RPR/VDRL à un stade tardif : sensibilité diminue à 60-75% Faux négatif RPR/VDRL à un stade tardif : sensibilité diminue à 60-75% Si présence d un chancre ou suspicion de syphilis très précoce, si la sérologie est négative, il faut savoir re-contrôler la sérologie après 15 jours Si présence d un chancre ou suspicion de syphilis très précoce, si la sérologie est négative, il faut savoir re-contrôler la sérologie après 15 jours

33 Interprétation selon le contexte Faux positif Maladie Auto-imune, HIV, grossesse, abus de drogue intraveineuse Maladie Auto-imune, HIV, grossesse, abus de drogue intraveineuse Faire un western Blot Faire un western Blot

34 Il existe des variations individuelles importantes. Il existe des variations individuelles importantes. Que faisons nous en cas de diminution trop lente ou daugmentation du titre? Que faisons nous en cas de diminution trop lente ou daugmentation du titre? La Séro-réversion de NTT n'est pas constante, même en cas de syphilis précoce (serofasting). La Séro-réversion de NTT n'est pas constante, même en cas de syphilis précoce (serofasting). Dans la syphilis tardive, la sérologie ne varie parfois pas malgré le traitement… Dans la syphilis tardive, la sérologie ne varie parfois pas malgré le traitement… S e c tion-MST-SIDA M.Janier 2011

35 Nombreuses zones d ombres Du fait des limites de performance des tests sérologiques et du manque de fiabilité de l interrogatoire concernant des faits parfois anciens, Du fait des limites de performance des tests sérologiques et du manque de fiabilité de l interrogatoire concernant des faits parfois anciens, le diagnostic de syphilis reste donc un diagnostic présomptif, plus ou moins fiable selon les situations. Un traitement probabiliste est rendu possible par l existence de traitements simples, peu coûteux et correctement tolérés. Dans le doute, la décision de retenir le diagnostic et de traiter fait alors intervenir la gravité potentielle de la situation (extrême gravité en cas de syphilis congénitale, moindre gravité en cas de syphilis acquise), l acceptation par le patient de la douleur liée à l injection d Extencilline ® et du risque d anaphylaxie, ainsi que l appréciation des inconvénients liés à la nécessité de dépister les partenaires. HAS Mai 2007

36 Les Tests disponibles TPHA : Treponema pallidum Hemagglutination TPPA : Treponema pallidum Particle Agglutination FTA abs : Fluorescent Treponemal Antibody absorption EIA : Enzymo immunoassay WB : Western Blot ILA : Immunoline assay IB : Immuno Blot TPI :Treponema pallidum immobilisation (Nelson) NTT Non Treponemal Tests TT Treponemal Tests VDRL : Veneral Disease Research Laboratory RPR : Rapid Plasma Reagin TRUST : Treponema undiluted Test Section-MST-SIDA J8 reste + j5 J10-j20

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38 Caractéristiques des Tests non tréponémiques - VDRL,RPR Tests non tréponémiques : Rapides, peu couteux et aujourd hui considérés comme les meilleurs tests pour évaluer l évolutivité, la décision de traiter et définir une neurosyphilis Tests non tréponémiques : Rapides, peu couteux et aujourd hui considérés comme les meilleurs tests pour évaluer l évolutivité, la décision de traiter et définir une neurosyphilis Tests manuels de floculation (agglutination) sur carte. Le test RPR est une forme modifiée du VDRL qui utilise des particules de charbon Tests manuels de floculation (agglutination) sur carte. Le test RPR est une forme modifiée du VDRL qui utilise des particules de charbon Non automatisé (lecture subjective) Non automatisé (lecture subjective) Se positive après le TPHA Se positive après le TPHA Ag d origine cardiolipidique, lipoïdale ou reagin test Ag d origine cardiolipidique, lipoïdale ou reagin test Faux positifs : PR, LED, MNI, paludisme, grossesse, Faux positifs : PR, LED, MNI, paludisme, grossesse, hépatite virale, cirrhose, SAPL … hépatite virale, cirrhose, SAPL … aucun test sérologique ne permet de différencier une tréponématose endémique d une tréponématose vénérienne Faux négatifs : phénomène de zone (excès d Ac) Faux négatifs : phénomène de zone (excès d Ac)

39 Caractéristiques des Tests non tréponémiques - VDRL - se négative le plus souvent après traitement (1 ou 2 ans) positifs que pour les syphilis actives. - la diminution des titres d un facteur 4 (2 dilutions) au 3 ème mois est en faveur de la guérison d une syphilis traité. - se négative parfois en l absence de traitement dans les syphilis tardives -peut rester faiblement positif après traitement dit «serofast»

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41 Efficacité thérapeutique Définition : Diminution du taux du VDRL quantitatif à 6 mois d au moins Définition : Diminution du taux du VDRL quantitatif à 6 mois d au moins 4 dilutions ou par un facteur 16 Ex : Patient avec titre initial du VDRL à 128 ui Ex : Patient avec titre initial du VDRL à 128 ui Si à 6 mois il passe à 8 ui : ui = 4 dilutions ou 128 / 16 = 8 ui La décroissance du VDRL est bonne La décroissance du VDRL est bonne Pas de nouveau tt Pas de nouveau tt Disparition des IgM en 3 à 9 mois (jusqu à 18 mois) Disparition des IgM en 3 à 9 mois (jusqu à 18 mois) Persistance d une sérologie TPHA Persistance d une sérologie TPHA Négativation des sérologies si traitement précoce Négativation des sérologies si traitement précoce (=Facteur 16)

42 Caractéristiques des Tests tréponémiques(TT) TPHA (red cells ) / TPPA (latex ) Ils sont spécifiques des tréponématoses, mais pas de la syphilis ( Ag de la bactérie ou recombinant) Ils sont spécifiques des tréponématoses, mais pas de la syphilis ( Ag de la bactérie ou recombinant) Rapide, peu coûteux Rapide, peu coûteux Positif entre la 3° et la 4° semaine Positif entre la 3° et la 4° semaine Ils sont très sensibles plus que les TNT dans la syphilis primaire. Ils sont très sensibles plus que les TNT dans la syphilis primaire. Il n y a pas de phénomène de zone Il n y a pas de phénomène de zone FP : MNI, grossesse (moins que VDRL) FP : MNI, grossesse (moins que VDRL) FN : syphilis très précoce FN : syphilis très précoce Ils persistent dans les syphilis traitées et non traitées – L automatisation est possible mais pas optimale- Ils persistent dans les syphilis traitées et non traitées – L automatisation est possible mais pas optimale- TPPA semble plus performant que TPHA, plus reproductible TPPA semble plus performant que TPHA, plus reproductible S e c tion-MST-SIDA

43 Caractéristiques des autres Tests tréponémiques(TT) FTA - abs FTA - abs difficile à réaliser, subjectif, peu reproductible, cher De moins en moins utilisé Autres tests:tests immuno-enzymatiques EIA Autres tests:tests immuno-enzymatiques EIA - rapid agglutination of polystyrene/latex coated by rec.ag (Card Test,Syphilis Fast ) RT - rapid agglutination of polystyrene/latex coated by rec.ag (Card Test,Syphilis Fast ) RT - immunochromatography (Determine Abbott ) RT - immunochromatography (Determine Abbott ) RT - chemiluminescence immuno-assay (Liaison) - chemiluminescence immuno-assay (Liaison) S e c tion-MST-SIDA

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45 Update on diagnosis : EIA tests for syphilis EIA Murex Syphilis ICE (Abbott TP N 15, 17, 47 IgG et M ) EIA Enzywell TP IgG + M ( Diesse ) EIA Eti-syphilis ( Diasorin ) Captia syphilis G, Select Syph-G Centocor ( Trinity Biotech TP N 15,17,47 ) Bioelisa syphilis Biokit TP N 15, 17, 47 Syphilis Total antibody ( Bio-Rad TP N 15, 17, 47) Trepanostika TP recomb. (BioMerieux TP N 15, 17, 47) Syphilis EIA II (Newmarket TP N 15, 17, 47) Mercia syphilis total EIA Microgen / Mercia IgM ( Microgen lysate) Pathozyme syphilis Competition (Omega, lysate ) Enzygnost syphilis (Behring, EIA lysate) Syphilis TP Architect ( CMIA, Abbott ) Enzygnost syphilis de siemens S e c tion-MST-SIDA

46 ELISA AUTOMATISATION DE LA TECHNIQUE AUTOMATISATION DE LA TECHNIQUE Lecture objective des résultats Lecture objective des résultats

47 streptavidine Niveau 3+Niveau 1+ Niveau + ou - NEGATIF:Ob TpN47TpN17TpN15TmpA Antigènes recombinants : protéines immunodominantes de la membrane Peptide synthétique : protéine trans-membranaire POSITIF:3b INDETERMINE 1-2 b Immuno-blot syphilis Section-MST-SID A

48 Blot syphilis Utilisé si Interprétation DIFFICILE ( sérologie discordante) Utilisé si Interprétation DIFFICILE ( sérologie discordante) Sensitivity / specificity ?? Sensitivity / specificity ?? Ne peut pas différencier la syphilis des autres tréponèmatoses Ne peut pas différencier la syphilis des autres tréponèmatoses Ne peut pas différencier les syphilis traitées des non traitées Ne peut pas différencier les syphilis traitées des non traitées Prix élevé Prix élevé S e c tion-MST-SIDA

49 Ig M SPHA, FTA, EIA, Blot … SPHA, FTA, EIA, Blot … si positive : en faveur d une syphilis active si positive : en faveur d une syphilis active Non sensible Non sensible Pas très utile Pas très utile Pas mieux dans la syphilis congénitale et le LCR Pas mieux dans la syphilis congénitale et le LCR S e c tion-MST-SIDA

50 POC dual test : Un nouveau POC test pour recherche simultanée des Ac non tréponémiques et tréponémiques combinée à un test de confirmation Un nouveau POC test pour recherche simultanée des Ac non tréponémiques et tréponémiques combinée à un test de confirmation Immunochromatography Chembio ® 3 lines Immunochromatography Chembio ® 3 lines 1601 banked sera 1601 banked sera Reactive concordance / RPR : 98.4% for RPR 2 ( but 95/ % false neg POC dual, mostly RPR ˂ 2, latent syphilis ) Reactive concordance / RPR : 98.4% for RPR 2 ( but 95/ % false neg POC dual, mostly RPR ˂ 2, latent syphilis ) non reactive concordance / RPR : 98.6 % ( some false + in malaria and leprosy) non reactive concordance / RPR : 98.6 % ( some false + in malaria and leprosy) Reactive concordance / TPPA : 96.5 % Reactive concordance / TPPA : 96.5 % non reactive concordance / TPPA : 95.5 % non reactive concordance / TPPA : 95.5 % A.Castro et R. Ballard J Clin Microbiol sept Epub

51 Tests Rapides syphilis Determine Rapid Syphilis TP assay ICG TP N 47 Determine Rapid Syphilis TP assay ICG TP N 47 Rapid syphilis test RST Quorum Rapid syphilis test RST Quorum Espline TP ( Fujirebio Inc. ICG TP N 15, 17, 47) Espline TP ( Fujirebio Inc. ICG TP N 15, 17, 47) Syphilis Fast (Diesse Diag. latex TP N 15, 17) Syphilis Fast (Diesse Diag. latex TP N 15, 17) Syphicheck WB ( Qualpro Diag. ICG TP N 17, 47) Syphicheck WB ( Qualpro Diag. ICG TP N 17, 47) SD Bioline 3 ( Standard Diag.ICG TP N 15, 17, 47) SD Bioline 3 ( Standard Diag.ICG TP N 15, 17, 47) Visitect Syphilis ( Omega Diag. ICG TP N 17, 47) Visitect Syphilis ( Omega Diag. ICG TP N 17, 47) Bioline syphilis 3 (CTK Biotech ) Bioline syphilis 3 (CTK Biotech ) Syphilitop Optima ( Alldiag TP N 15, 17, 47 ) / Rapid signal ( Orgenics ) Syphilitop Optima ( Alldiag TP N 15, 17, 47 ) / Rapid signal ( Orgenics ) One Step (Guardian )/ Trep-Strip ( Phoenix biotech ) One Step (Guardian )/ Trep-Strip ( Phoenix biotech ) ID Pagia Syphilis antibody ( Dia Med, TP N 15, 17, 47 ) ID Pagia Syphilis antibody ( Dia Med, TP N 15, 17, 47 ) A.J. Herring et al Sex Transm Infect v7-v12 A.J. Herring et al Sex Transm Infect v7-v12 D.Mabey et al sex Transm Infect v D.Mabey et al sex Transm Infect v Meilleur si l'utilisation de plus d'un antigène. Doit être simple, robuste, abordable, stockées et transportées sans réfrigération, doivent donner des résultats en moins de 30 minutes, doivent utiliser du sang total Mieux que l'absence de dépistage même si certains ont des performances très faibles Section-MST-SIDA TREPONEMAL TESTS

52 PCR T.pallidum Treponema pallidum subsp.pallidum : syphilis Treponema pallidum subsp.pallidum : syphilis Treponema pallidum subsp.endemicum : bejel Treponema pallidum subsp.endemicum : bejel Treponema pallidum subsp. pertenue : pian Treponema pallidum subsp. pertenue : pian Treponema carateum : caraté Treponema carateum : caraté Section-MST-SIDA

53 The genome of T.pallidum is sequenced (Fraser et al, Science 1998,281 : ) The genome of T.pallidum is sequenced (Fraser et al, Science 1998,281 : ) PCR T.pallidum : amplification targets PCR T.pallidum : amplification targets - 47 kD basic membrane protein (omp ) gene ( Palmer et al Sex. Transm. Inf ; 79 : ) - 47 kD basic membrane protein (omp ) gene ( Palmer et al Sex. Transm. Inf ; 79 : ) - polymerase A gene ( pol A ) - polymerase A gene ( pol A ) - polymerase I gene ( pol I ) (Grimprel et al J.Clin.Microbiol : ) - polymerase I gene ( pol I ) (Grimprel et al J.Clin.Microbiol : ) - 16 S r RNA ribosomal gene (16 S r ) (Rodionova et al Zh.Mikrobiol.Epidemiol.Immunobiol. 2003, 3 : ) - 16 S r RNA ribosomal gene (16 S r ) (Rodionova et al Zh.Mikrobiol.Epidemiol.Immunobiol. 2003, 3 : )

54 PCR T. pallidum PCR T. pallidum la PCR est plus sensible sur un chancre que sur le sang la PCR est plus sensible sur un chancre que sur le sang ( whole blood / PBMCs > serum > plasma ) (Leslie et al J Clin Microbiol 2007, 45 : 93-6 (Taqman polA ) M.Buffet, Ph. Grange, N.Dupin, A. Bianchi et al J.Invest.Dermatol : ; A Gayet-Ageron et al Sex. Transm. Infect 2009 ; 85: Taqman 47kda ; C.Tipple et al Sex Transm Infect 2011 ; 87 : RT PCR 47 kDa ). (Leslie et al J Clin Microbiol 2007, 45 : 93-6 (Taqman polA ) M.Buffet, Ph. Grange, N.Dupin, A. Bianchi et al J.Invest.Dermatol : ; A Gayet-Ageron et al Sex. Transm. Infect 2009 ; 85: Taqman 47kda ; C.Tipple et al Sex Transm Infect 2011 ; 87 : RT PCR 47 kDa ). la sensibilité reste légèrement meilleure que le microscope à fond noir la sensibilité reste légèrement meilleure que le microscope à fond noir Permet détudier la résistance aux antibiotiques si la mutation est connue ex.macrolide R in highly conserved region coding for the 23 S subunit of the bacterial ribosome. (A-2058-G mutation) Permet détudier la résistance aux antibiotiques si la mutation est connue ex.macrolide R in highly conserved region coding for the 23 S subunit of the bacterial ribosome. (A-2058-G mutation) Peut être utilisée dans les syphilis congénitales et tertiaires Peut être utilisée dans les syphilis congénitales et tertiaires Section-MST-SIDA

55 Évaluation du test PCR pour la détection de Treponema pallidum sur écouvillons et dans le sang Tous les patients suspectés de syphilis ont été inclus dans cette étude après avoir Signé le formulaire de consentement L'étude PCR a été couplé à l'étude clinique effectué en France depuis 2000 et organisé par l'INVS (ResIST: correspondant à un réseau de cliniciens pour l'étude des IST (syphilis, la gonorrhée et la lymphogranulomatose vénérienne) Le diagnostic de la syphilis et son classement a été fait en fonction du CDC basée sur la présentation clinique, les résultats du microscope à fond noir et des tests sérologiques (VDRL et TPHA) L'ADN a été extrait à partir des écouvillons, le plasma et le sérum Nous avons utilisé une PCR nichée pour l'amplification du gène TP47 TP Section-MST-SIDA

56 Amplification of tp47 by nested PCR Évaluation du test PCR pour la détection de Treponema pallidum sur écouvillons et dans le sang N = 230 early Σ ( 315 M, 20F ) Age Σ1, 104 Σ2, 37 Σl HIV 31% 105 controls Section-MST-SIDA

57 Comparison of DFM and PCR in swabs Évaluation du test PCR pour la détection de Treponema pallidum sur écouvillons et dans le sang sensitivity of DFMsensitivity of nPCR All stages78% 79% Primary 81% 89% Secondary72% 78% Good correlation between DFM and nPCR, = 0.86

58 Évaluation du test PCR pour la détection de Treponema pallidum sur écouvillons et dans le sang PBMC serum plasma whole blood n = 241 n = 187 n = 190 n = 178 Ss Sp Ss Sp Ss Sp Ss Sp All stages 26% 98.5% 18% 95% 15% 95.5% 24% 94% Primary 25% / 9.5% / 17% / 12%/ Secondary 30% / 31% / 17.5 % / 39%/ Early latent 17% / 11% / 4% / 15%/ Ss: sensitivity; sp: specificity La présence de Tp dans le sang est rare, quel que soit le compartiment étudié, Tp est le plus souvent détectée lors de la syphilis secondaire, la SS et SP ont été identiques lorsque nous avons comparé les patients VIH négatifs et positifs

59 ETUDE GENOSYPH Surveillance moléculaire de la syphilis Surveillance moléculaire de la syphilis Centre National de Référence de la syphilis (CNR) Centre National de Référence de la syphilis (CNR) Hôpital Cochin Hôpital Cochin Institut de Veille Sanitaire (InVS) Institut de Veille Sanitaire (InVS) Département des maladies infectieuses – Unité VIH Sida/IST Département des maladies infectieuses – Unité VIH Sida/IST Responsable du projet : Nicolas DUPIN Responsable du projet : Nicolas DUPIN Communique actuellement les résultats des patients. Communique actuellement les résultats des patients.

60 Conclusion

61 Dépistage de la syphilis Chaque pays à son propre algorithme décisionnel; Chaque pays à son propre algorithme décisionnel; Dans les 30 pays européens, il existe trois approches différentes : 6 utilisent les TT en premier (A, FIN, H, I,, UK, IRL) Dans les 30 pays européens, il existe trois approches différentes : 6 utilisent les TT en premier (A, FIN, H, I,, UK, IRL) 6 les NTT ( BG, DK, EST, PL, S, SK) et les 18 autres utilisent les deux. 6 les NTT ( BG, DK, EST, PL, S, SK) et les 18 autres utilisent les deux. Section-MST-SIDA

62 Les procedures de dépistage sont multiples Les procedures de dépistage sont multiples TT et NTT sont utiles TT et NTT sont utiles On constate que les tests EIA, bien quils soient plus chers, remplacent de plus en plus les TTPA et TPHA, car ils sont automatisables et performants On constate que les tests EIA, bien quils soient plus chers, remplacent de plus en plus les TTPA et TPHA, car ils sont automatisables et performants Blots and Ig M sont la plupart du temps inutiles Blots and Ig M sont la plupart du temps inutiles Section-MST-SIDA

63 Le suivi sérologique ObligatoireObligatoire Basé sur VDRL/RPR dosé à Jo du tttBasé sur VDRL/RPR dosé à Jo du ttt Si possible dans le même laboratoireSi possible dans le même laboratoire Donner le résultat au patientDonner le résultat au patient Ne pas être effrayé par le statut HIV du patientNe pas être effrayé par le statut HIV du patient S e c tion-MST-SIDA M.Janier 2011

64 Ce qu il ne faut pas faire En cas d ulcère génital, attendre les résultats de laboratoire avant le traitement. En cas d ulcère génital, attendre les résultats de laboratoire avant le traitement. Pire encore! Demander d'autres tests à J7-14 jours pour documenter une augmentation des anticorps avant de traiter! Pire encore! Demander d'autres tests à J7-14 jours pour documenter une augmentation des anticorps avant de traiter! Croire que des titres élevés signifie que la syphilis est précoce Croire que de faibles titres signifie que la syphilis est tardive Croire que les titres TPHA / TPPA donnent des informations intéressantes Croire que des titres élevés signifie que la syphilis est précoce Croire que de faibles titres signifie que la syphilis est tardive Croire que les titres TPHA / TPPA donnent des informations intéressantes S e c tion-MST-SIDA M.Janier 2011

65 Les sérologies sont à interpréter uniquement après examen du patient: - l'histoire - l examen clinique - L antériorité sérologique Les sérologies sont à interpréter uniquement après examen du patient: - l'histoire - l examen clinique - L antériorité sérologique Le patient est toujours plus important que ses sérologies : en cas de divergence, communiquez avec le biologiste! Le patient est toujours plus important que ses sérologies : en cas de divergence, communiquez avec le biologiste! Il est toujours intéressant de vérifier les sérologies du partenaire, il permet de déterminer la contagiosité Il est toujours intéressant de vérifier les sérologies du partenaire, il permet de déterminer la contagiosité S e c tion-MST-SIDA M.Janier 2011

66 Documents Annales de Dermatologie: recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les IST: 2006 Annales de Dermatologie: recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les IST: 2006 HAS MAI 2007 HAS MAI 2007 Guidelines européen 2008 (International Union Against Sexually Transmitted Infections : IUSTI) Guidelines européen 2008 (International Union Against Sexually Transmitted Infections : IUSTI) CDC Atlanta:2010 Treatment-2010-RR5912.pdf CDC Atlanta:2010 Treatment-2010-RR5912.pdf

67 Merci M. Janier MD, Ph D M. Janier MD, Ph D STD Clinic STD Clinic Hôpital Saint–Louis, Paris Hôpital Saint–Louis, Paris & the STD Section of & the STD Section of the French Society the French Society of Dermato-venereology of Dermato-venereology


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