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Pr Albert Sotto, Infectiologue, CHU Nîmes Pr Franck Bruyère, Urologue CHU Tours Responsable du Comité dInfectiologie de lAssociation Française dUrologie.

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1 Pr Albert Sotto, Infectiologue, CHU Nîmes Pr Franck Bruyère, Urologue CHU Tours Responsable du Comité dInfectiologie de lAssociation Française dUrologie IUAS: nouvelles recommandations

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3 QCM n°1 Lors de lenquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012, la prévalence des IUAS était de : 1.1,6% 2.5,6% 3.10,6% 4.20,6%, 5.30,6%, 6.40,6%

4 QCM n°1 Lors de lenquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012, la prévalence des IUAS était de : 1.1,6% 2.5,6% 3.10,6% 4.20,6%, 5.30,6%, 6.40,6%

5 QCM n°2 Lors de lenquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 les IUAS correspondaient à 1.Près de 10% des IAS 2.Près de 20% des IAS 3.Près du tiers des IAS 4.Près de 40% des IAS 5.Près de la moitié des IAS

6 QCM n°2 Lors de lenquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 les IUAS correspondaient à 1.Près de 10% des IAS 2.Près de 20% des IAS 3.Près du tiers des IAS 4.Près de 40% des IAS 5.Près de la moitié des IAS

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8 QCM n°3 Lors de lenquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal facteur de risque dIUAS était 1.Lâge élevé 2.La prise de psychotropes 3.La prise de corticoïdes 4.Le sondage urinaire 5.Un épisode diarrhéique

9 QCM n°3 Lors de lenquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal facteur de risque dIUAS était 1.Lâge élevé 2.La prise de psychotropes 3.La prise de corticoïdes 4.Le sondage urinaire 5.Un épisode diarrhéique

10 QCM n°4 Lors de lenquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal microorganisme isolé des IUAS en labsence de SU était 1.Enterococcus faecalis 2.Pseudomonas aeruginosa 3.Enterobacter cloacae 4.Escherichia coli 5.Candida albicans

11 QCM n°4 Lors de lenquête nationale française de prévalence des infections nosocomiales menée en 2012 le principal microorganisme isolé des IUAS en labsence de SU était 1.Enterococcus faecalis 2.Pseudomonas aeruginosa 3.Enterobacter cloacae 4.Escherichia coli 5.Candida albicans

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13 QCM n°6 Chez un patient sans dispositif endo-urinaire et ayant des symptômes évocateurs dIU, les critères microbiologiques dIUAS sont : 1- associés à un seuil de leucocyturie = 10 2 /ml 2- associés à un seuil de bactériurie > /ml 3- associés à un seuil dhématurie > 10 3 /ml 4- superposables à ceux utilisés dans les IU communautaires 5- aucune bonne réponse

14 QCM n°6 Chez un patient sans dispositif endo-urinaire et ayant des symptômes évocateurs dIU, les critères microbiologiques dIUAS sont : 1- associés à un seuil de leucocyturie = 10 2 /ml 2- associés à un seuil de bactériurie > /ml 3- associés à un seuil dhématurie > 10 3 /ml 4- superposables à ceux utilisés dans les IU communautaires 5- aucune bonne réponse

15 QCM n°7 Parmi les résultats dECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur dune infection urinaire chez une personne sans dispositif endo-urinaire ? 1- bactériurie <10 3 /ml, leucocyturie <10 4 /ml 2- bactériurie /ml, leucocyturie 10 6 /ml 3- bactériurie 10 5 /ml, leucocyturie <10 4 /ml 4- bactériurie 10 6 /ml, leucocyturie 10 6 /ml 5- bactériurie 10 3 /ml, leucocyturie 10 4 /ml

16 QCM n°7 Parmi les résultats dECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur dune infection urinaire? 1- bactériurie <10 3 /ml, leucocyturie <10 4 /ml 2- bactériurie /ml, leucocyturie 10 6 /ml 3- bactériurie 10 5 /ml, leucocyturie <10 4 /ml 4- bactériurie 10 6 /ml, leucocyturie 10 6 /ml 5- bactériurie 10 3 /ml, leucocyturie 10 4 /ml

17 QCM 1: un homme de 69 ans, opéré dune RTUP il y a 8 mois présente qq SFU. Réponse(s) vraie(s) A. Il sagit certainement dune IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée B. Il sagit certainement dune IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée C. Il sagit certainement dune IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée D. Jattends le résultat de lECBU avant de parler dIUAS E. Il sagit dun trouble mictionnel standard après RTUP

18 QCM 2: une femme aux ATCDS de colique néphrétique a une sonde jj depuis 5 mois avant traitement endoscopique du calcul. Elle consulte pour brulures mictionnelles. A. Il sagit certainement dune IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée B. Il sagit certainement dune IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée C. Il sagit certainement dune IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée D. Jattends le résultat de lECBU avant de parler dIUAS E. Il sagit dun trouble mictionnel standard

19 QCM 3: un homme de 81 ans est porteur dune sonde vésicale depuis 2 semaines pour rétention. Il présente des brulures urinaires et souhaite une prise en charge. Réponse(s) vraie(s) A. Il sagit certainement dune IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée B. Il sagit certainement dune IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée C. Il sagit certainement dune IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée D. Jattends le résultat de lECBU avant de parler dIUAS E. Il sagit dun trouble mictionnel standard

20 QCM 4: un homme diabétique sous insuline, valvulopathie cardiaque devant être opérée dans 15 jours, présente un ECBU avec 10 5 E coli/ml « multi résistant » daprès l anesthésiste en consultation. Que faire ? Réponse(s) vraie(s) A. je fais BU et si négative opération sans modification antibioprophylaxie recommandée B. je fais BU et si positif ECBU et si positif alors opération avec modification antibioprophylaxie recommandée C. Opération prévue avec fluoroquinolones pendant 8 jours pré opératoire et période post opératoire. D. Je décale lintervention tant que lECBU est non stérile E. Je traite quelques jours par imipeneme et recontrole lECBU F. Il me manque des éléments pour répondre.

21 QCM 5: un homme diabétique sous insuline, devant être opérée dans 15 jours dune prothèse du genou, présente un ECBU avec 10 5 E coli/ml « multi sensible » daprès l anesthésiste en consultation. Que faire ? Réponse(s) vraie(s) A. je fais BU et si négative opération sans modification antibioprophylaxie recommandée B. je fais BU et si positif ECBU et si positif alors opération avec modification antibioprophylaxie recommandée C. Opération prévue avec fluoroquinolones pendant 8 jours pré opératoire et période post opératoire. D. Je décale lintervention tant que lECBU est non stérile E. Je traite quelques jours par cotrimoxazole et recontrole lECBU F. Je nen tiens pas compte et refais un ECBU qq jours avant la chirurgie.

22 QCM 6: un homme de 72 ans, ancien polytraumatisé en autosondage avec ECBU 10 5 enterococcus faecalis/ml. Réponse(s) vraie(s) A. Il sagit dune IUAS, je traite par antibiotique demblée et controle son ecbu dans qq semaines B. Il sagit dune IUAS, je traite par antibiotique demblée et ne contrôle pas son ecbu C. Il sagit dune IUAS, mais je ne traite pas demblée et contrôle son ECBU, sera traité si positif à nouveau D. Je nen tiens pas compte pour la surveillance ou le traitement E. Je supprime les autosondages et pose un KT sus pubien moins susceptible dinduire des infections F. Jinstitue une couverture antibiotique par antibiocycle 3 fois par semaine

23 QCM 7: vous etes appelé en secteur de réanimation pour la prise en charge dun malade diabétique, intubé et ventilé pour une pneumopathie infectieuse Réponse(s) vraie(s) A. Il sagit certainement dune IUAS, je fais BU et ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée B. Il sagit certainement dune IUAS, je ne fais pas de BU mais un ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée C. Il sagit certainement dune IUAS, je ne fais ni BU ni ECBU et instaure un ttt antibiotique demblée D. Jattends le résultat de lECBU avant de parler dIUAS E. Il sagit dun trouble mictionnel standard après RTUP

24 QCM 8: Le cathétérisme urinaire est recommandé A. en cas de Chirurgie orthopédique B. en cas d Anesthésie générale de 2heures C. Jusquà la sortie du malade dhospitalisation D. En cas de chirurgie du rein E. En cas de chirurgie cardiaque

25 QCM 9: concernant le drainage urinaire A. Il faut préférer le KT sus pubien à la sonde B. Les KT imprégnés dantibiotiques sont moins pourvoyeurs dinfection C. Il faut privilégier le diametre le plus faible D. La mise en place stérile napporte pas beaucoup moins de risque dinfection E. Les sondes béquillées sont nécéssaires chez les hommes opérés de la prostate

26 QCM 10: concernant le cathétérisme intermittent A. Il faut préférer les sondes hydrophiles B. Le sondage propre est aussi risqué que le sondage stérile C. Les sondes lubrifiées ne diminuent pas le risque infectieux D. Les sondes sans poche expose plus au risque infectieux

27 QCM 11: concernant le sondage A. Il faut préférer lablation des sondes à minuit plus quà 6h du matin B. Un ecbu doit etre stérile avant ablation de sonde C. Une instillation dantibiotique avant ablation de sonde permet de réduire le risque infectieux D. Un lavage par sérum physio avant ablation de sonde permet de réduire le risque infectieux E. Un traitement préventif par canneberge permet de réduire le risque dinfection sur sonde

28 QCM 12: un homme de 78 ans a eu des biopsies de la prostate pour un PSA à 67ng/ml. Il vous consulte à J3 pour difficulté à uriner. A. Il faut faire un ECBU, hémocultures et attendre les résultats avant de traiter B. Je nattends pas les résultats des examens pour débuter traitement par fluoroquinolones en ambulatoire C. Je nattends pas les résultats des examens pour débuter traitement par fluoroquinolones en hospitalisation D. Je nattends pas les résultats des examens pour débuter traitement par imipeneme en hospitalisation E. Je dérive les urines avec une sonde vésicale F. Je dérive les urines par KT sus pubien G. Jinstitue un traitement alpha bloquant H. Je débute une hormonothérapie par anti androgènes ou antagonistes de LhRH

29 Révision des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de ladulte

30 Questions 1. Comment définir et diagnostiquer les IUAS ? 2. Qui faut-il traiter ? 3. Comment faut-il traiter ? 4. Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire

31 Question 1 : Comment définir et diagnostiquer les IUAS a. Quels sont les signes cliniques b. Quels sont les critères microbiologiques c. Comment faire le diagnostic microbiologique d. Quels sont les critères définissant lassociation aux soins Microbiologiste Infectiologue Réanimateur Urologue Infirmier(e )

32 Question 2 Qui faut-il traiter ? les patients devant subir une intervention chirurgicale les patients immunodéprimé, transplantés rénaux les patient ayant une uropathie chronique avec trouble de lévacuation vésicale (obstacle urologique, trouble neurologique avec présence ou non de matériel étranger urologique ) les patients en réanimation a.Faut-il traiter tous les patients symptomatiques b.Faut-il traiter certains patients asymptomatiques ayant une colonisation urinaire ? 1.Quel est (sont) le(s) risque(s) de complication(s) dans ces populations ? 2.Quel rapport bénéfice / risque du traitement de linfection urinaire dans ces populations ? Néphrologue Infectiologue Réanimateur Urologue Gériatre

33 Question 3 : Comment traiter les IUAS a. Quelle est lépidémiologie actuelle des IUAS ? b. Quelles molécules utiliser selon le sexe, les comorbidités, les situations (préopératoire, présence de matériel étranger), le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ? c. Quelles durées de traitement anti infectieux selon le sexe, les comorbidités, les situations, (préopératoire, présence de matériel étranger) le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ? d. Quel suivi ? e. Quel bénéfice au changement de matériel urologique. Sil existe quand leffectuer. Néphrologue Infectiologue Microbiologiste Réanimateur

34 a. Qui doit / ne doit pas bénéficier dun cathétérisme uréthral / sus pubien b. Parmi ceux nécessitant lutilisation dun matériel de drainage urinaire : 1. Quels sont les risques infectieux des différentes techniques de drainage vésical 2. Quels matériels réduisent le plus les risques dinfection 3. Quelles pratiques lors de linsertion réduisent le plus les risques dinfection 4. Chez les patients cathétérisés quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux : Quelles fréquences pour les changements Quelles indications de changement Quels avantages / inconvénients des irrigations lavages vésicaux Quels avantages inconvénients à linstillation dantiseptiques / anti infectieux Quels avantages inconvénients à lutilisation dantibiotiques prophylactiques / de probiotiques / de la phagothérapie Quelle conduite à tenir en cas dobstruction Question 4 : Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire Hygiénistes (2) Réanimateur Urologue Infirmier(e)

35 Révision des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de ladulte Méthodologie Président: Pr V Le Moing (SPILF) Vice President: Pr F Bruyère (AFU)

36 Composition des sous-groupes QuestionMembres du sous- groupe Correspondant du comité de pilotage Chargé de bibliographie 1- Définition et diagnosticJean-Didier Cavallo Thanh Lecompte Alain Lepape Jean-Paul Boiteux Jean-Pierre Bastié Jean-Pierre BruClaire Wintenberger 2- Indications du traitementFranck Bruyère Vincent Le Moing Gaëtan Gavazzi Christophe Clech Néphrologue Joseph HajjarNicolas Brichard 3- Modalités du traitementAlbert Sotto Patrice Laudat Néphrologue Bertrand Souweine Patrick ColobyFanny Vuotto 4- PréventionJean-Ralph Zahar Josiane Nunes Marc Leone Gérard Carioux Françoise Picard Rémy GauzitTristan Delory

37 Echéancier Qui ?Quoi ?Quand ? Chargé de bibliographieFournit une liste de références30 novembre 2012 Sous-groupeComplète, valide et arrête la liste de références 15 décembre 2012 Chargé de bibliographieFournit les tables SoF et GRADE15 janvier 2013 Sous-groupeCotation des critères de jugement Arbitrage consensuel des tables pour envoi au groupe de travail dans son entier 10 février 2013 Coordinateur (avec laide du chargé de bibliographie) 1 er jet de recommandations gradéesfin mars 2013 Plénière en sous-groupes puis groupe de travail votes en utilisant le logiciel Grade Validation des recommandations gradéesmi-avril 2013 Sous-groupes puis groupe de travail Validation des recommandations gradées avec argumentaire pour envoi au groupe de lecture début juin 2013

38 Recommandations gradées 3 niveaux de recommandations: Recommandation (faible, forte) Ne recommande pas Impossible de formuler une recommandation Quatre niveaux de preuve: Très faible Faible Modéré Elevé

39 Publication Quoi ? Méthode Synthèse des recommandations Recommandations gradées avec bref argumentaire Tables SoF et Grade en annexe Où ? Revues et sites internet des sociétés savantes participantes Diaporama officiel

40 Question 1 : Comment définir et diagnostiquer les IUAS a. Quels sont les signes cliniques b. Quels sont les critères microbiologiques c. Comment faire le diagnostic microbiologique d. Quels sont les critères définissant lassociation aux soins Microbiologiste Infectiologue Réanimateur Urologue Infirmier(e )

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42 Question 2 Qui faut-il traiter ? les patients devant subir une intervention chirurgicale les patients immunodéprimé, transplantés rénaux les patient ayant une uropathie chronique avec trouble de lévacuation vésicale (obstacle urologique, trouble neurologique avec présence ou non de matériel étranger urologique ) les patients en réanimation a.Faut-il traiter tous les patients symptomatiques b.Faut-il traiter certains patients asymptomatiques ayant une colonisation urinaire ? 1.Quel est (sont) le(s) risque(s) de complication(s) dans ces populations ? 2.Quel rapport bénéfice / risque du traitement de linfection urinaire dans ces populations ? Néphrologue Infectiologue Réanimateur Urologue Gériatre

43 Faut il traiter tous les patients symptomatiques Un traitement antibiotique est indispensable en cas dIUAS symptomatique (A-III). Toutefois après chirurgie urologique certains symptômes fonctionnels urinaires ne sont pas synonymes dinfection et une fièvre de courte durée peut correspondre à un syndrome de réponse inflammatoire systémique ne justifiant pas de traitement antibiotique mais une simple surveillance clinique (C-III).

44 Faut il traiter certains malades asymptomatiques ? Les malades colonisés ne nécessitent pas de traitement antibiotique sauf cas particulier (A-I). Geste urologique au contact avec lurine On ne recommande pas de dépister systématiquement les bactériuries chez Pré opératoire dorthopédie, de chir cardiaque Transplantés rénaux Autres immunodépressions Malades sondés Malades avec vessie neurologique Patients de réanimation

45 Question 3 : Comment traiter les IUAS a. Quelle est lépidémiologie actuelle des IUAS ? b. Quelles molécules utiliser selon le sexe, les comorbidités, les situations (préopératoire, présence de matériel étranger), le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ? c. Quelles durées de traitement anti infectieux selon le sexe, les comorbidités, les situations, (préopératoire, présence de matériel étranger) le diagnostic (colonisation ou infection), les germes ? d. Quel suivi ? e. Quel bénéfice au changement de matériel urologique. Sil existe quand leffectuer. Néphrologue Infectiologue Microbiologiste Réanimateur

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47 a. Qui doit / ne doit pas bénéficier dun cathétérisme uréthral / sus pubien b. Parmi ceux nécessitant lutilisation dun matériel de drainage urinaire : 1. Quels sont les risques infectieux des différentes techniques de drainage vésical 2. Quels matériels réduisent le plus les risques dinfection 3. Quelles pratiques lors de linsertion réduisent le plus les risques dinfection 4. Chez les patients cathétérisés quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux : Quelles fréquences pour les changements Quelles indications de changement Quels avantages / inconvénients des irrigations lavages vésicaux Quels avantages inconvénients à linstillation dantiseptiques / anti infectieux Quels avantages inconvénients à lutilisation dantibiotiques prophylactiques / de probiotiques / de la phagothérapie Quelle conduite à tenir en cas dobstruction Question 4 : Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire Hygiénistes (2) Réanimateur Urologue Infirmier(e)

48 Peu de données Cathétérisme court chez malades chirurgicaux Cochrane: KTU: naugmente pas le risque ISO post op KTU ou KTSP: dogme

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50 Les 10 interventions les plus à risque 1.Transplantation 2.Digestive 3.Polytraumatisé 4.Thoracique 5.Urologie 6.Cardiaque 7.Gynécologique 8.Vasculaire 9.Neurochirurgie 10.Lymphatique 8,7 % 3,9 % 3,6 % 3,0 % 2,9 % 2,2 % 1,8 % 1,7 % 1,6%

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52 Définitions de IUN: consensus SPILF-AFU nov 2002 Au moins un des signes suivants: fièvre >38°, impériosités mictionnelles, pollakiurie, brulures mictionnelles ou douleurs sus pubiennes en labsence dautre cause infectieuse ou non Associée à une uroculture positive La pertinence des données cliniques et biologiques étant à apprécier en fonction des différentes situations

53 Colonisation urinaire À préférer à bactériurie asymptomatique Présence dun (ou de plusieurs) micro- organisme(s) dans larbre urinaire sans quil ne génère par lui-même de manifestation clinique Pas de notion de seuil (ufc/ml)

54 Définitions des IAS CTINILS mai 2007 (hors bactériurie post opératoire urologie) Au moins un des signes suivants: fièvre >38°, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles, ou douleur sus pubienne, en labsence dautre cause, infectieuse ou non Et: Sans sondage vésical ni autre abord de larbre urinaire: leucocyturie (10 4 leuco/ml) et uroculture positive (10 3 micro-org/ml) et au plus 2 micro- organismes différents Avec sondage vésical ou autre abord de larbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents: uroculture positive (10 5 /ml) et au plus 2 micro- organismes différents

55 Définitions des IAS CTINILS mai 2007 « le CTINILS propose de supprimer les colonisations urinaires de la définitions des IAS » « les simples colonisations urinaires ne sont pas des infections associées aux soins »

56 Mais….. Est-ce quune brûlure mictionnelle est inhabituelle en cas de sondage ? Est-ce quune pollakiurie est anormale après résection de la prostate ? Est-ce quun ECBU + post op est toujours témoin dune infection post opératoire ? Est quune fièvre post opératoire est toujours liée à une infection ?

57 Objectif : Analyser lintérêt dun ECBU en postopératoire Etude multicentrique prospective 2 centres : Diaconesses 285 patients CHU Tours 223 patients Total: 508 patients BRUYERE et al. Urology 2012 Conséquences Cliniques Bactériurie postopératoire

58 InterventionEffectif% TURP23646,5 TURB26552,2 TURP+TURB71,4 Total échantillonNombre Moyenne d'âgeMédiane Ecart typeMaximum Minimu m Effectif concerné50571,857310, Effectif non exploité échantillonNombreStérileNon stérile% Stérile% Non stérile Effectif concerné ,8 Effectif non exploité échantillonNombre< 1h> 1h% < 1h% > 1h Effectif concerné ,926,2 Effectif non exploité10----

59 Facteurs des risque de ECBU postop > 10 4 Paramètres analysésSterilePositifpCommentaire Sexe F564 1Non significatif M38930 SV preop Oui677 0,45Non significatif Non32323 Diabete Oui696 0,81Non significatif Non37128 ECBU preop>10 3 Oui ,52Non significatif Non384 ECBU preop>10 4 Oui Non significatif Non362 Duree oper <1h ,3Non significatif >1h11512 Geste associe Oui ,32Non significatif Non647 Age71,32±10,776,97±9,130,003Significatif Durée moyenne de sondage M1:2, ,004 Significatif M2:3,20-46

60 COMPLICATIONS Total NONOUI ECBU postopératoire 0 Count Expected Count397,827,2407 % within ECBU postopératoire 93,90%6,10%100,00% 1 Count25326 Expected Count26,21,826 % within ECBU postopératoire 89,30%10,70%100,00% Total Count Expected Count % within ECBU postopératoire 93,60%6,40%100,00% Comparaison de lévolution dun ECBU postopératoire positif vs stérile Valuedf Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi-Square0,926a10,336 Continuity Correctionb0,31810,573 Likelihood Ratio0,7910,374 Fisher's Exact Test 0,4110,263 N of Valid Cases453 a. 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,79. b. Computed only for a 2x2 table

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63 Diagnostic des fièvres post-opératoires Règle des 4 W : éliminer une cause infectieuse à point de départ : Wind (poumon) Water (urines) Wound (site opératoire) What did we do ? Fièvre médicamenteuse ? Fièvre post transfusionnelle ? Lymphangite sur ligne de perfusion ? Etc… (JC Pile et al, Cleve Clin J Med 2006)

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65 Complications

66 Recommandations

67 Conclusion Ne pas traiter les colonisations Ne pas diagnostiquer les colonisations Éviter le sondage autant que possible Personnaliser Charrière et lubrification Surveiller: éviter les lavages et les ruptures de système clos, position déclive

68 Nest-il vraiment pas possible de faire autrement ?

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70 Facteurs de risque de complication des IU

71 Prévention chez le sondé

72 Chez le malade neurologique

73 conclusions Définitions non consensuelles Bon sens: « Symptomatologie irritative inhabituelle dans une situation avec une bactériurie significative »

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75 QCM n°5 Chez les personnes porteuses dun dispositif endo-urinaire, les signes et symptômes évocateurs dune IUAS et qui imposent la réalisation dun ECBU à la recherche dune bactériurie sont : 1.Linstallation récente dune hyperthermie (> 38°C) 2.Linstallation récente dune hypotension, 3.La survenue dune hématurie aiguë 4.La survenue dune douleur lombaire, 5.Linstallation dune altération de létat mental, 6.La présence durines malodorantes

76 QCM n°5 Chez les personnes porteuses dun dispositif endo-urinaire, les signes et symptômes évocateurs dune IUAS et qui imposent la réalisation dun ECBU à la recherche dune bactériurie sont : 1.Linstallation récente dune hyperthermie (> 38°C) 2.Linstallation récente dune hypotension, 3.La survenue dune hématurie aiguë 4.La survenue dune douleur lombaire, 5.Linstallation dune altération de létat mental, 6.La présence durines malodorantes

77 Personnes âgées en long séjour fièvre > 38°C + bactériurie 10 5 ufc/mL 10% des patients = IU les autres = infection dun autre organe associée à une simple colonisation urinaire Orr PH, 199 Etude menée dans un établissement de long séjour > 65 ans non sondés ; 81% de femmes dysurie, changement daspect de lurine (hématurie, changement de couleur) et altération du statut mental, seuls ou associés symptômes les plus fortement prédictifs dune IU négativité de la BU= excellente VPN Juthani-Mehta 2009

78 Mais 27 % des bactériuries associées à une infection non urinaire, en particulier pulmonaire Gavazzi G, 2013 Personnes âgées, = diagnostic par excès o grande fréquence des colonisations bactériennes o contamination fréquente des prélèvements

79 QCM n°8 Chez un patient avec dispositif endo-urinaire : 1- la leucocyturie nest pas prédictive de la présence ou non dune IU 2- Un seuil de bactériurie 10 5 ufc/mL est bien corrélé avec une symptomatologie cliniquement évocatrice dIU sur sonde 3- en présence dun contexte clinique évocateur, une bactériurie à 10 3 ou 10 4 ufc/mL peut correspondre à une infection débutante 4- en présence dun contexte clinique évocateur, une bactériurie à 10 3 ou 10 4 ufc/mL peut correspondre à une infection décapitée par une antibiothérapie 5- devant des symptômes évocateurs dinfection urinaire, une bactériurie entre 10 3 et 10 5 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement

80 QCM n°8 Chez un patient avec dispositif endo-urinaire : 1- la leucocyturie nest pas prédictive de la présence ou non dune IU 2- Un seuil de bactériurie 10 5 ufc/mL est bien corrélé avec une symptomatologie cliniquement évocatrice dIU sur sonde 3- en présence dun contexte clinique évocateur, une bactériurie à 10 3 ou 10 4 ufc/mL peut correspondre à une infection débutante 4- en présence dun contexte clinique évocateur, une bactériurie à 10 3 ou 10 4 ufc/mL peut correspondre à une infection décapitée par une antibiothérapie 5- devant des symptômes évocateurs dinfection urinaire, une bactériurie entre 10 3 et 10 5 ufc/mL peut être contrôlée sur un nouveau prélèvement

81 QCM n°9 Quels sont parmi les bactéries responsables dinfections urinaires suivantes celles qui ne sont pas détectées par la bandelette urinaire ? 1- Escherichia coli 2- Staphylococcus aureus 3- Pseudomonas aeruginosa 4- Proteus mirabilis 5- Enterococcus faecalis 6- Aucun

82 QCM n°9 Quels sont parmi les bactéries responsables dinfections urinaires suivant celui ou celles qui ne sont pas détectées par la bandelette urinaire ? 1- Escherichia coli 2- Staphylococcus aureus 3- Pseudomonas aeruginosa 4- Proteus mirabilis 5- Enterococcus faecalis 6- Aucun

83 QCM n°10 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours dorigine nosocomiale 2- Les infections urinaires à répétition favorisent lapparition dentérobactéries productrices de BLSE 3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD 4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins 5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs dentérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés 6- En présence dune infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

84 QCM n°10 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours dorigine nosocomiale 2- Les infections urinaires à répétition favorisent lapparition dentérobactéries productrices de BLSE 3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD 4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins 5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs dentérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés 6- En présence dune infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

85 QCM n°11 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales 2- La proportion dE. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches 3- La diffusion dE. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques 4- Dès la mise en évidence dun E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication 5- Un clone mondial dE. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement dinfections urinaires est actuellement identifié

86 QCM n°11 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales 2- La proportion dE. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches 3- La diffusion dE. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques 4- Dès la mise en évidence dun E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication 5- Un clone mondial dE. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement dinfections urinaires est actuellement identifié

87 QCM n°12 Actuellement la diffusion dE. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficaces(s) ? 1- ceftriaxone 2- amikacine 3- ciprofloxacine 4- cotrimoxazole 5- furanes

88 QCM n°12 Actuellement la diffusion dE. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficace(s) ? 1- ceftriaxone 2- amikacine 3- ciprofloxacine 4- cotrimoxazole 5- furanes

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90

91 daprès EARSS

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94 daprès BEH 2012

95 Emergence de la résistance des entérobactéries aux C3G Hyperproduction de céphalosporinase BLSE Acquisition de céphalosporinase plasmidique aux quinolones aux carbapénèmes

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97 E. coli BLSE Caractéristiques des CTX-M Hydrolysent le céfotaxime, Codées par des gènes dérivant de gènes chromosomiques naturellement présents chez des bactéries du genre Kluyvera CMI de cefotaxime et de cefepime > 64 µg/mL / CMI de ceftazidime comprises entre 2 et 8 µg/mL CTX-M 15 CMI ceftazidime 256 µg/mL Aucune activité sur les cephamycines et les carbapenemes. Inhibées par les inhibiteurs des -lactamases = tazobactam, sulbactam et à un moindre degré, lacide clavulanique

98 Diffusion des E. coli BLSE Ils ne connaissent pas les frontières « Administratives » Interhumaines

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100 Facteurs de risque dinfection à E. coli BLSE Atcds de traitement par bétalactamines ou fluoroquinolones Atcds dhospitalisation Contexte nosocomial Age élevé Sexe féminin Comorbidités Diabète sucré Infections urinaires récidivantes Sondage urinaire Chirurgie gynécologique Brigante et al., Int J Antimicrob Agents ; Lavigne et al., J Clin Microbiol ; Apisarnthanarak et al., Am J Infect Control ; Rodriguez-Bano et al., Arch Intern Med ; Ortega et al., J Antimicrob Chemother. 2009

101 QCM n°13 Au cours des IUAS, lutilisation des aminosides doit être réservée au traitement : 1.Des IUAS avec signes initiaux de gravité 2.De toutes les IUAS avec atteinte parenchymateuse 3.Des situations à risque de BMR 4.Des situations dallergies vraies aux béta-lactamines 5.Des IUAS en cas de SUAD

102 QCM n°13 Au cours des IUAS, lutilisation des aminosides doit être réservée au traitement : 1.Des IUAS avec signes initiaux de gravité 2.De toutes les IUAS avec atteinte parenchymateuse 3.Des situations à risque de BMR 4.Des situations dallergies vraies aux béta-lactamines 5.Des IUAS en cas de SUAD

103 Daprès

104 Lépidémiologie de la résistance bactérienne en France ne justifie pas à ce jour la modification de nos pratiques A terme, si l'endémie des E. coli BLSE se majorait en France, le référentiel pyélonéphrite/prostatite pourrait évoluer essentiellement dans deux directions

105 1/ajout systématique d'un aminoside jusqu'à réception de l'antibiogramme Avantages = disponibles en extrahospitalier Inconvénients Néphro et ototoxicités potentielles Administration parentérale Nécessité de dosages plasmatiques en cas de traitements prolongés 2/substitution de la C3G ou de la fluoroquinolone par un carbapénème Avantages = efficacité Inconvénients Risque écologique majeur Administration parentérale

106 Eléments de réflexion sur les éventuelles molécules utilisables dans la prise en charge des infections à E. coli BLSE Fosfomycine-trométamol Alternative aux furanes dans le traitement des cystites compliquées à entérobactéries BLSE Epargne des carbapénèmes et aminosides dans le traitement des infections urinaires parenchymateuses Mais risque daugmentation de la résistance à la fosfomycine parallèle à laccroissement de la consommation et de résistance croisées aux furanes

107 Céphamycines (céfoxitine) Risque de R par "imperméabilité" chez certaines entérobactéries BLSE ; plus rare chez E. coli Très peu d'utilisations cliniques ont été rapportées pour les entérobactéries BLSE Témocilline 90 % des entérobactéries BLSE sont sensibles in vitro

108 Associations C3G (voire monobactames ou mécillinam) + inhib de -lactamases céfopérazone-sulbactam (Sulperazon®) est actuellement en cours d'investigation aux Etats-Unis et en Asie ceftriaxone + sulbactam et céfepime + tazobactam sont disponibles ou en cours dinvestigation en Inde ceftriaxone + sulbactam a fait lobjet détudes cliniques À évaluer ceftazidime avec lacide clavulanique (quitte à utiliser lassociation amoxicilline + acide clavulanique) céphamycine(s) + inhibiteur de bétalactamases monobactames + inhibiteur de bétalactamases

109 Association pipéracilline + tazobactam Intérêt restant à préciser Tigécycline Active in vitro vis-à-vis de ces souches Excrétion rénale minoritaire Colimycine À réserver au traitement des infections à BGN MR (en particulier sécrétrices de carbapénémases) et étant uniquement sensibles à la colimycine Toxicité, usage hospitalier


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