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Atelier 3: BMR / Infections urinaires Pr A Sotto – Pr JP Lavigne CHU Nîmes septembre 2011.

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1 Atelier 3: BMR / Infections urinaires Pr A Sotto – Pr JP Lavigne CHU Nîmes septembre 2011

2 QCM n°1 Parmi les résultats dECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur dune infection urinaire? 1- bactériurie <10 3 /ml, leucocyturie <10 4 /ml et hématurie /ml 2- bactériurie /ml, leucocyturie 10 6 /ml et hématurie 10 4 /ml 3- bactériurie 10 5 /ml, leucocyturie <10 4 /ml et hématurie <510 3 /ml 4- bactériurie 10 6 /ml, leucocyturie 10 6 /ml et hématurie 10 5 /ml 5- bactériurie 10 3 /ml, leucocyturie 10 4 /ml et hématurie 10 4 /ml

3 QCM n°1 Parmi les résultats dECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur dune infection urinaire? 1- bactériurie <10 3 /ml, leucocyturie <10 4 /ml et hématurie /ml 2- bactériurie /ml, leucocyturie 10 6 /ml et hématurie 10 4 /ml 3- bactériurie 10 5 /ml, leucocyturie <10 4 /ml et hématurie <510 3 /ml 4- bactériurie 10 6 /ml, leucocyturie 10 6 /ml et hématurie 10 5 /ml 5- bactériurie 10 3 /ml, leucocyturie 10 4 /ml et hématurie 10 4 /ml

4 QCM n°2 Quels sont parmi les bactéries responsables dinfections urinaires suivant celui ou ceux qui ne sont pas détectés par la bandelette urinaire ? 1- Escherichia coli 2- Staphylococcus aureus 3- Pseudomonas aeruginosa 4- Proteus mirabilis 5- Enterococcus faecalis 6- Aucun

5 QCM n°2 Quels sont parmi les bactéries responsables dinfections urinaires suivant celui ou ceux qui ne sont pas détectés par la bandelette urinaire ? 1- Escherichia coli 2- Staphylococcus aureus 3- Pseudomonas aeruginosa 4- Proteus mirabilis 5- Enterococcus faecalis 6- Aucun

6 QCM n°3 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours dorigine nosocomiale 2- Les infections urinaires à répétition favorisent lapparition dentérobactéries productrices de BLSE 3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD 4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins 5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs dentérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés 6- En présence dune infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

7 QCM n°3 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours dorigine nosocomiale 2- Les infections urinaires à répétition favorisent lapparition dentérobactéries productrices de BLSE 3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD 4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins 5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs dentérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés 6- En présence dune infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

8 QCM n°4 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales 2- La proportion dE. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches 3- La diffusion dE. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques 4- Dès la mise en évidence dun E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication 5- Un clone mondial dE. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement dinfections urinaires est actuellement identifié

9 QCM n°4 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales 2- La proportion dE. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches 3- La diffusion dE. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques 4- Dès la mise en évidence dun E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication 5- Un clone mondial dE. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement dinfections urinaires est actuellement identifié

10 QCM n°5 Actuellement la diffusion dE. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficaces(s) ? 1- ceftriaxone 2- amikacine 3- ciprofloxacine 4- cotrimoxazole 5- furanes

11 QCM n°5 Actuellement la diffusion dE. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficace(s) ? 1- ceftriaxone 2- amikacine 3- ciprofloxacine 4- cotrimoxazole 5- furanes

12 État des lieux de la résistance bactérienne: microorganismes urinaires

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14 daprès EARSS

15 daprès Anne Vachée

16 Pourcentage de chaque espèce parmi les BLSE AP-HP CHU Nîmes Source: ONERBA

17 daprès A. Vachée, JNI 2010

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21 Emergence de la résistance des entérobactéries aux C3G Hyperproduction de céphalosporinase BLSE Acquisition de céphalosporinase plasmidique aux quinolones aux carbapénèmes

22 La résistance dE. coli

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26 daprès A. Vachée, JNI 2010

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29 Fréquence de résistance aux FQ : E. coli Réseau REUSSIR 2007 E. coli tout venant : FQ S = 87% Réseau ville MedQual 2009 E. coli tout venant : CIP S = 89.8% EARSS (AZAY, REUSSIR, Ile de France) Europe 2008 E. coli bactériémies : CIP S=85.4% ColBVH 2009 E. coli bactériémies : CIP S=86% si souche AMX S : NAL S 93% et CIP S 96% si souche AMX I+R : NAL S 67% et CIP S 76% Réseau Ile de France (communautaire) 2008 E. coli bactériémies : CIP S=86.6%

30 Réseau Aforcopi-Bio (communautaire) 2009 E. coli Inf Urinaires: CIP S=85% chez femmes ans, CIP S=91%; femmes >65 ans, CIP S=78%; hommes, CIP S=72% Réseau ville MédQual données 2009 E. coli Inf Urinaires: Nor S=85.9% Fréquence de résistance aux FQ : E. coli

31 E. coli BLSE Caractéristiques des CTX-M Hydrolysent le céfotaxime, Codées par des gènes dérivant de gènes chromosomiques naturellement présents chez des bactéries du genre Kluyvera CMI de cefotaxime et de cefepime > 64 µg/mL / CMI de ceftazidime comprises entre 2 et 8 µg/mL CTX-M 15 CMI ceftazidime 256 µg/mL Aucune activité sur les cephamycines et les carbapenemes. Inhibées par les inhibiteurs des -lactamases = tazobactam, sulbactam et à un moindre degré, lacide clavulanique

32 Diffusion des E. coli BLSE Ils ne connaissent pas les frontières « Administratives » Interhumaines

33 Données EARSS E. coli R aux C3G Source: ONERBA

34 E. coli totorésistants Caractéristiques Type: OXA-48, NDM-1 Résistance aux carbapénèmes Association avec BLSE Inefficacité des inhibiteurs Résistance associée: aminosides, fluoroquinolones, cotrimoxazole Données InVS: B. Coignard; Peirano et al., AAC, 2011

35 Facteurs de risque de résistance

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38 Tous les patients porteurs dune souche d E. coli BLSE à partir dun prélèvement écologique ou diagnostique entre le 1er novembre 2006 et le 31 octobre 2007 ont été inclus.

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40 To analyze risk factors for colonization with ESBL-producing bacteria at intensive care unit (ICU) admission, we conducted a prospective study of a 3.5-year cohort of patients admitted to medical and surgical ICUs at the University of Maryland Medical Center. Over the study period, admission cultures were obtained from 5,209 patients. Of these, 117 were colonized with ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella spp., and 29 (25%) had a subsequent ESBL-positive clinical culture.

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42 A case-control study was performed to investigate the risk factors for all types of community-acquired infections caused by ESBL-producing E coli in 11 Spanish hospitals from February 2002 to May Controls were randomly chosen from among outpatients with a clinical sample not yielding ESBL-producing E coli A total of 122 cases were included.

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45 Facteurs de risque dinfection à E. coli BLSE Atcds de traitement par bétalactamines ou fluoroquinolones Atcds dhospitalisation Contexte nosocomial Age élevé Sexe féminin Comorbidités Diabète sucré Infections urinaires récidivantes Sondage urinaire Chirurgie gynécologique Brigante et al., Int J Antimicrob Agents ; Lavigne et al., J Clin Microbiol ; Apisarnthanarak et al., Am J Infect Control ; Rodriguez-Bano et al., Arch Intern Med ; Ortega et al., J Antimicrob Chemother. 2009

46 Cas clinique Une patiente âgée de 80 ans est hospitalisée aux urgences pour nausées, vomissements et anurie, lensemble évoluant depuis 48 heures. Antécédents: néphrectomie gauche il y a une dizaine dannée (motif non précisé) La température est à 38,8°C. La patiente nest pas confuse et lexamen neurologique est normal. Lauscultation cardiaque et pulmonaire sont sans particularité. Labdomen est globalement sensible. Un bilan sanguin est réalisé associé à des hémocultures ainsi quune radiographie de thorax qui ne montre pas danomalie pleuroparenchymateuse.

47 Le bilan que vous avez demandé montre : leucocytes : /mm 3 hémoglobine : 12 g/dl plaquettes : /mm 3 urée : 2 g/l Na : 128 mEq/l - K : 5.2 mEq/l CRP : 250 mg/l Léchographie demandée en urgence confirme lexistence dun rein unique à droite. Celui-ci est augmenté de volume, dilaté. Il comprend plusieurs zones hypodenses. Il existe par ailleurs un calcul enclavé dans le haut uretère. La vessie est vide. Il ny a pas dautre anomalie visible. Cas clinique

48 1- Quel diagnostic posez-vous alors ? Cas clinique

49 1- Quel diagnostic posez-vous alors ? Pyélonéphrite aiguë compliquée sur obstacle urétéral sur rein unique 2- Quel geste thérapeutique préconisez-vous en urgence ? Cas clinique

50 1- Quel diagnostic posez-vous alors ? Pyélonéphrite aiguë compliquée sur obstacle urétéral sur rein unique 2- Quel geste thérapeutique préconisez-vous en urgence ? Montée de sonde ou néphrostomie Cas clinique

51 3- Quelle antibiothérapie instaurez-vous (molécule(s), posologie(s), mode dadministration) ? Cas clinique

52 3- Quelle antibiothérapie instaurez-vous (molécule(s), posologie(s), mode dadministration) ? Choix n°1 = céphalosporine de 3 ème génération associée à un aminoside Choix n°2 = fluoroquinolone associée à un aminoside Si FQ = administration par voie IV, car vomissements Exemples : ceftriaxone (Rocéphine ) 2g/24h amikacine (Amiklin ) 15mg/kg/24h à adapter à la fonction rénale ofloxacine (Oflocet ) 200 mg/12h Cas clinique

53 La patiente est hospitalisée en Médecine Gériatrique. A 72h, un ECBU de contrôle est réalisé. Les résultats sont les suivants: Leucocyturie 10 4 /ml Présence dun Acinetobacter baumannii 10 5 /ml Antibiogramme: BMR avec résistance à tous les antibiotiques sauf les polymyxines 4- Quel est votre attitude ? Cas clinique

54 La patiente est hospitalisée en Médecine Gériatrique. A 72h, un ECBU de contrôle est réalisé. Les résultats sont les suivants: Leucocyturie 10 4 /ml Présence dun Acinetobacter baumannii 10 5 /ml Antibiogramme: BMR avec résistance à tous les antibiotiques sauf les polymyxines 4- Quel est votre attitude ? Désondage dès que possible Précautions standard et complémentaires Cas clinique

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61 Après quelques jours, le laboratoire de bactériologie vous contacte car 3 patients de Médecine Gériatrique présente un Acinetobacter baumannii totorésistant. 5- Quels outils permettent de valider la transmission croisée de lAcinetobacter ? Quelle attitude adoptée? Cas clinique

62 Après quelques jours, le laboratoire de bactériologie vous contacte car 3 patients de Médecine Gériatrique présente un Acinetobacter baumannii totorésistant. 5- Quels outils permettent de valider la transmission croisée de lAcinetobacter ? Quelle attitude adoptée? PFGE Diversilab Cohorting Mesures dhygiène patients Désinfection des chambres Cas clinique

63 Perspectives dans le choix antibiotique Daprès

64 Lépidémiologie de la résistance bactérienne en France ne justifie pas à ce jour la modification de nos pratiques A terme, si l'endémie des E. coli BLSE se majorait en France, le référentiel pyélonéphrite/prostatite pourrait évoluer essentiellement dans deux directions

65 1/ajout systématique d'un aminoside jusqu'à réception de l'antibiogramme Avantages = disponibles en extrahospitalier Inconvénients Néphro et ototoxicités potentielles Administration parentérale Nécessité de dosages plasmatiques en cas de traitements prolongés 2/substitution de la C3G ou de la fluoroquinolone par un carbapénème Avantages = efficacité Inconvénients Risque écologique majeur Administration parentérale

66 Eléments de réflexion sur les éventuelles molécules utilisables dans la prise en charge des infections à E. coli BLSE Fosfomycine-trométamol Alternative aux furanes dans le traitement des cystites compliquées à entérobactéries BLSE Epargne des carbapénèmes et aminosides dans le traitement des infections urinaires parenchymateuses Mais risque daugmentation de la résistance à la fosfomycine parallèle à laccroissement de la consommation et de résistance croisées aux furanes

67 Céphamycines (céfoxitine) Risque de R par "imperméabilité" chez certaines entérobactéries BLSE ; plus rare chez E. coli Très peu d'utilisations cliniques ont été rapportées pour les entérobactéries BLSE Témocilline 90 % des entérobactéries BLSE sont sensibles in vitro

68 Associations C3G (voire monobactames ou mécillinam) + inhib de -lactamases céfopérazone-sulbactam (Sulperazon®) est actuellement en cours d'investigation aux Etats-Unis et en Asie ceftriaxone + sulbactam et céfepime + tazobactam sont disponibles ou en cours dinvestigation en Inde ceftriaxone + sulbactam a fait lobjet détudes cliniques À évaluer ceftazidime avec lacide clavulanique (quitte à utiliser lassociation amoxicilline + acide clavulanique) céphamycine(s) + inhibiteur de bétalactamases monobactames + inhibiteur de bétalactamases

69 Association pipéracilline + tazobactam Intérêt restant à préciser Tigécycline Active in vitro vis-à-vis de ces souches Excrétion rénale minoritaire Colimycine À réserver au traitement des infections à BGN MR (en particulier sécrétrices de carbapénémases) et étant uniquement sensibles à la colimycine Toxicité, usage hospitalier


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