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Suivi métabolique grossesse diabétique Anne marie GUEDJ CHU Nîmes.

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1 Suivi métabolique grossesse diabétique Anne marie GUEDJ CHU Nîmes

2 Besoins en insuline

3 0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de grossesse 2 voire 2,2 U/kg/jour0,5 à 1U/kg/jour puis en fin de grossesse 2 voire 2,2 U/kg/jour 60% besoins en bolus60% besoins en bolus 40% besoins sur les intermédiaires40% besoins sur les intermédiaires

4 1 à 1,40g/l 0,68 à 0,94g/l 0,90 à 1,20g/l 0,72 à 1,06g/l OBJECTIFSOBJECTIFS

5 0,90 à 1,44g/l Objectifs « nîmois » Glycémie à jeun <0,95g/lGlycémie à jeun <0,95g/l Les autres : 0,7 à 1,30g/lLes autres : 0,7 à 1,30g/l HbA1c <6,5% pendant les 3 trimestresHbA1c <6,5% pendant les 3 trimestres Fructosamine <300µmol/l tous les moisFructosamine <300µmol/l tous les mois

6 Contrôle glycémique et complications Macrosomie:Macrosomie: –Pathologie 2 ème et 3 ème trimestre corrélée équilibre diabétique 2 ème et 3 ème trimestre mais aussi équilibre 1 er Trimestre +++ –Lié augmentation transfert de substrats maternels (glucose- ac aminés) et hyperinsulinisme –>4kg ou > 90 ème percentile ; anomalies anthropométriques ( PA, DAT)

7 Hypoglycémies hormones de la contra régulation pendant la grossesse hormones de la contra régulation pendant la grossesse Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l)Baisse des objectifs ( F 0,7-1,3g/l) Non perception des hypoglycémiesNon perception des hypoglycémies Risque élevé hypoglycémie sévère pendant 1 er trimestre Risque élevé hypoglycémie sévère pendant 1 er trimestre A priori pas deffets indésirable sur le foetus A priori pas deffets indésirable sur le foetus Eger M, 1997 Diab Metab

8 Modalités dinsulinothérapie Multi injectionsMulti injections –Minimum 3 injections /jour: Rapid-rapid-prémixRapid-rapid-prémix –Au mieux schéma Basal bolus (4 à 5 /j) 3 rapides (une avant chaque repas)3 rapides (une avant chaque repas) Intermédiaire ( une le soir, parfois une matin et soir )Intermédiaire ( une le soir, parfois une matin et soir )

9 Modalités dinsulinothérapie Pompes à insulinesPompes à insulines –S/C –Bolus 3 à 4/j –DB variables selon patientes

10 ? Pompes ou injections Départ amélioration de léquilibre plus facile par pompeDépart amélioration de léquilibre plus facile par pompe Actuellement vu le type dinsuline et les schémas utilisés (Basal-Bolus) équilibre équivalent, peut être plus vite obtenu par pompe (CI Rétinopathie )Actuellement vu le type dinsuline et les schémas utilisés (Basal-Bolus) équilibre équivalent, peut être plus vite obtenu par pompe (CI Rétinopathie ) Burkart W, Gynecol Obstet Invest. 1988

11 ? Pompes ou injections Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

12 ? Pompes ou injections Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

13 ? Pompes ou injections Hieronimus S, 2005 Gynecol Obste

14 Modalités Pompe Permet normalisation plus rapide des glycémies et HbA1cPermet normalisation plus rapide des glycémies et HbA1c Diminution de la variabilité glycémiqueDiminution de la variabilité glycémique Mais risque cétose plus rapide ( +++ délétère fœtus : acidocétose 50% MFIU)Mais risque cétose plus rapide ( +++ délétère fœtus : acidocétose 50% MFIU)

15 EDUCATION +++ Injections : adaptation dose (protocole selon dextro départ ou darrivée)Injections : adaptation dose (protocole selon dextro départ ou darrivée) Pompe (prestataire + hospitalisation ): changement KT, remplissage réservoir, manipulation pompes ( DB/Bolus)Pompe (prestataire + hospitalisation ): changement KT, remplissage réservoir, manipulation pompes ( DB/Bolus) Auto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base de travailAuto-surveillance (6 à 8/j) ++++ Base de travail Diabète type 2 : difficulté éducation ++++

16 Protocole bolus

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19 Autosurveillance Quantité sang : 0,3 -1 µl Temps: 5 secondes Mémoire: 300 Logiciel: rendu +++ et coût Facilité, douleur

20 Recherche cétonémie Hospitalisation

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23 Surveillance urinaire Recherche cétonurieRecherche cétonurie –En cas dhyperglycémie (>2,5g/l) pour dépister début de cétose et faire supplément dinsuline ( en général 2U/+) –Recherche cétose jeune fréquente pendant grossesse –La cétose pourrait être délétère pour foetus

24 Surveillance urinaire Recherche glucosurieRecherche glucosurie Recherche nitrates ou leucocytesRecherche nitrates ou leucocytes Recherche protéinurieRecherche protéinurie

25 Suivi Pondéral Prise poids : moyenne 16kg+/- 3Prise poids : moyenne 16kg+/- 3 Importance suivi diététique ( ++ Diabète type 2)Importance suivi diététique ( ++ Diabète type 2) Effets délétères obésité sur la grossesse, enfant et accouchementEffets délétères obésité sur la grossesse, enfant et accouchement

26 IMC maternel et HTA gravidique Préeclampsie (OR)

27 IMC maternel et mortalité périnatale IMC maternel < > 30 MFIU ( ) 1.7 ( ) 2.7 ( ) Mortalité néonatale ( ) 1.1 ( ) 1.2 ( ) Cnattingius et al, 1998

28 Risque relatif de malformations cardiaques D'après Cedegren et al, Obes res 2003 Malformations cardiaques Malformations cardiaques sévères Obésité IMC > 29 OR : 1,18 (95%CI: 1,09 – 1,27) OR : 1,23 (95%CI: 1,05 – 1,44) Obésité sévère IMC > 35 OR : 1,40 (95%CI: 1,22 – 1,64) OR : 1,69 (95%CI: 1,27 – 2,26)

29 Obésité maternelle et malformations du système nerveux central Anderson JL, Epidemiology 2005, 16, 87 ANOMALIES Tube neural Anencéphalie Spina bifida Hydrocéphalie N OR ajusté % IC IMC 30 kg/m² versus 18.5 – 24.9 kg/m²

30 En pratique Hopital jour mensuel Examen clinique:Examen clinique: –Poids-TA- signes infectieux, OMI-thyroide Analyse Auto surveillance : glycémie moyenne, % hyperglycémie et % hypoglycémiesAnalyse Auto surveillance : glycémie moyenne, % hyperglycémie et % hypoglycémies FO (Mensuel ou trimestriel)FO (Mensuel ou trimestriel)

31 En pratique Hopital jour mensuel HbA1c capillaire et veineuseHbA1c capillaire et veineuse FructosamineFructosamine 2 glycémies capillaires contrôlées avec lecteur service et glycémies veineuse (évite dérives)2 glycémies capillaires contrôlées avec lecteur service et glycémies veineuse (évite dérives) NF, fer sérique, ac uriqueNF, fer sérique, ac urique Serologies toxoSerologies toxo ECBU, Multistix, MicroalbuminurieECBU, Multistix, Microalbuminurie Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)Bilan thyroïdien ++ (TSH <2,5 mUI/l)

32 En pratique Hopital jour mensuel Réévaluation TRT insulinique ++ (auto surveillance = base de travail)Réévaluation TRT insulinique ++ (auto surveillance = base de travail) Echographies obstétricales ( référent +++), biométrie, LA: SAEchographies obstétricales ( référent +++), biométrie, LA: SA Cs Gynécologue ou Sage femmeCs Gynécologue ou Sage femme À partir 32 SA : monitoring, Cs° bimensuelleÀ partir 32 SA : monitoring, Cs° bimensuelle

33 Staff multidisciplinaire MensuelMensuel Diabétologue-gynécoloqgue- sage femmeDiabétologue-gynécoloqgue- sage femme Vidéo transmission ( CH Ales- Bagnol/ceze - Arles)Vidéo transmission ( CH Ales- Bagnol/ceze - Arles) Décision : date, lieu et modalités accouchementDécision : date, lieu et modalités accouchement Management patientes en difficulté (barrière linguistique-milieu défavorisé)Management patientes en difficulté (barrière linguistique-milieu défavorisé)

34 Cs pré accouchement (37 SA) Explication de la motivation du déclenchement à 38 SAExplication de la motivation du déclenchement à 38 SA ModalitésModalités Protocole Pompe insuline IV si césarienne, sinon si voie basse pompe S/C possible ( mais monitoring mari !!!), surveillance horaire glycémie par anesthésistesProtocole Pompe insuline IV si césarienne, sinon si voie basse pompe S/C possible ( mais monitoring mari !!!), surveillance horaire glycémie par anesthésistes Protocole Post partum ++++Protocole Post partum ++++

35 Post partum Diviser doses par 2 ( pompes et injections) ; Cs diabéto 24 à 48hDiviser doses par 2 ( pompes et injections) ; Cs diabéto 24 à 48h Pour les diabétique type 2 : reprise ADO si pas dallaitementPour les diabétique type 2 : reprise ADO si pas dallaitement Allaitement possible et conseillé (hypoglycémies )Allaitement possible et conseillé (hypoglycémies ) 4 glycémies capillaires/jour4 glycémies capillaires/jour Contraception (micro ou macroprogestatif ) Contraception (micro ou macroprogestatif )

36 Bébé Risque diabète ……….Risque diabète ………. –Type 1 : 2 % –Type 2: risque ultérieur age adulte Ictère, détresse respiratoire, hypoglycémie, hypocalcémie (maternité niveau III : service néonatalogie)Ictère, détresse respiratoire, hypoglycémie, hypocalcémie (maternité niveau III : service néonatalogie) Obésité ++Obésité ++

37 Retour maison……… Gérer bébé………………Gérer bébé……………… Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5- 10%)Gérer asthénie ……(hypothyroïdie 5- 10%) Gérer diabète : déséquilibre fréquent et « relachement »Gérer diabète : déséquilibre fréquent et « relachement » Cs diabétologue à un moisCs diabétologue à un mois

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39 Remerciements Association des mamans diabétiques (Frédérique Charmillot)Association des mamans diabétiques (Frédérique Charmillot) Dr Agenor, Dr Rousseau, K Boissier PeltierDr Agenor, Dr Rousseau, K Boissier Peltier Industrie pharmaceutique:Industrie pharmaceutique: –Animas –Apard –Lifescan –Lilly –Medtronic –Nestlé –Novonordisk –Roche –Splenda Tous les participants de la journéeTous les participants de la journée


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