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Traitement des infections à Pseudomonas Aeruginosa.

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1 Traitement des infections à Pseudomonas Aeruginosa

2 P. aeruginosa Caractéristiques des infections à Pyo Caractéristiques des infections à Pyo ATB probabiliste ATB probabilistecurative

3 P. aeruginosa les infections Bactérie naturellement multirésistant Bactérie naturellement multirésistant Grande capacité de mutation acquisition de résistance Grande capacité de mutation acquisition de résistance Pronostic vital en jeu Pronostic vital en jeu

4 P. aeruginosa les infections respiratoire (pneumopathie nosocomiale, mucoviscidose, sida) respiratoire (pneumopathie nosocomiale, mucoviscidose, sida) urinaire urinaire bactériémie endocardite bactériémie endocardite abdominale abdominale SNC, ORL, peau, tissus mous, ostéo-articulaire SNC, ORL, peau, tissus mous, ostéo-articulaire

5 P. aeruginosa impact clinique bactérie nosocomiale bactérie nosocomiale bactérie de la réanimation bactérie de la réanimation surmortalité surmortalité (13-40% en plus pour les PAVM)

6 P. aeruginosa facteurs de risque Sujet agé, comorbidité, neutropénie pathologie grave Sujet agé, comorbidité, neutropénie pathologie grave Hospi >7j, ATCD hospi, dispositif invasif, chirurgie Hospi >7j, ATCD hospi, dispositif invasif, chirurgie ATB antérieure ATB antérieure Transmission croisée faible Transmission croisée faible

7 P. aeruginosa Caractéristiques des infections à Pyo Caractéristiques des infections à Pyo ATB probabiliste ATB probabilistecurative

8 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Carboxy (Ticar), uréido(Pipéra) Carboxy (Ticar), uréido(Pipéra) + inhibiteur de B-lactamase (ac clav, tazobactam) + inhibiteur de B-lactamase (ac clav, tazobactam) Céphalo: ceftazidime, céfépime Céphalo: ceftazidime, céfépime Monobactam: aztréonam Monobactam: aztréonam Pénème: Imi/Mero/Doripénème Pénème: Imi/Mero/Doripénème Β-lactamines: 9 choix possibles

9 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Aminosides (tobra, amika) Aminosides (tobra, amika) Quinolone (cipro, levo) Quinolone (cipro, levo) Autres: colymicine, fosfomycine, Autres: colymicine, fosfomycine, Les plusieurs molécules

10 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Forte bactéricidie initiale pour diminuer linoculum bactérien Forte bactéricidie initiale pour diminuer linoculum bactérien ATB précoce et adaptée ATB précoce et adaptée !!Résistance!! BiATB Traitement probabiliste: 2 objectifs

11 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Prélévements bactério: Hc, ECBU, pulmonaire Prélévements bactério: Hc, ECBU, pulmonaire Mais doit prendre en considération Mais doit prendre en considération écologie du patient écologie du patient ATB préalable ATB préalable écologie du service écologie du service Traitement probabiliste Quelle biATB ?

12 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Aminoside + βlactamine +++ Aminoside + βlactamine +++ Traitement probabiliste Quelle biATB ?

13 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Aminoside + βlactamine +++ Aminoside + βlactamine +++ Quel aminoside ? Tobra > amik Tobra > amik Peu de résistants Peu de résistants Traitement probabiliste Quelle biATB ?

14 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Aminoside + βlactamine +++ Aminoside + βlactamine +++ Quel βlactamine ? Sensibilité: 40% ticar+ac clav; 50% céfépime, 50% aztréonam, 60% pipé, Sensibilité: 40% ticar+ac clav; 50% céfépime, 50% aztréonam, 60% pipé, 70% tazo = cefta = pénéme 70% tazo = cefta = pénéme Traitement probabiliste Quelle biATB ?

15 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Souche sauvage probable Souche sauvage probable - ceftazidime - pipé +/- tazobactam - imipénéme + Amino / (ciflo) Traitement probabiliste Quelle biATB ?

16 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Risque de Pénicillinase/ céphalosporinase hyperproduite Risque de Pénicillinase/ céphalosporinase hyperproduite - Pénéme + Amino / (ciflo) Traitement probabiliste Quelle biATB ?

17 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Bactéricide conc-dép Bactéricide conc-dép Forte dose pour limiter mutantR: Forte dose pour limiter mutantR: - tobra: 10 mg/kg (pic 20-30) - amik: 30mg/kg (pic 60-80) Effet post-ATB, résistance adaptative Effet post-ATB, résistance adaptative Moins de toxicité rénale/auditive Moins de toxicité rénale/auditive Dose unique et forte Dose unique et forte Comment administrer laminoside ?

18 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Bactéricide conc-dép Bactéricide conc-dép Pyo avec CMI 0,25mg/L Pyo avec CMI 0,25mg/L poso: 400mg/8h poso: 400mg/8h Risque mutant R Risque mutant R BiATB probabiliste: risque de monothérapie BiATB probabiliste: risque de monothérapie Association indispensable Association indispensable Comment administrer la ciprofloxacine ?

19 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Infec sévères (CMI élevée, inoculum fort, biofilm, IR, IH) Infec sévères (CMI élevée, inoculum fort, biofilm, IR, IH) 100% du temps où le Conc ATB circulante > la CMI 100% du temps où le Conc ATB circulante > la CMI Comment administrer la βlactamine ?

20 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Dose de charge: 2g ivl Dose de charge: 2g ivl toujours car permet un état déquilibre et saturation rapide du compartiment tissulaire ivse > iv /8h ivse > iv /8h 6g/j (ou 100mg/kg/j) > 3g/j 6g/j (ou 100mg/kg/j) > 3g/j Comment administrer la Ceftazidime ?

21 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Imipénéme: temps (conc) dép Imipénéme: temps (conc) dép - 1g/8h - 1g/8h Doripénème: 500mg(sur 4h)x3/j Doripénème: 500mg(sur 4h)x3/j Pipé-tazo: temps-dép Pipé-tazo: temps-dép - 4g/6h voire 4h Céfépime: temps (conc) dép Céfépime: temps (conc) dép - 2g/8h Comment administrer les autres βlactamines ?

22 P. aeruginosa Caractéristiques des infections à Pyo Caractéristiques des infections à Pyo ATB probabiliste ATB probabilistecurative

23 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? ATBgramme reçu à J3-5 ATBgramme reçu à J3-5 désescalade désescalade Traitement curatif

24 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? désescalade - Pyo sauvage ou perte de porine D2: pipéracilline - Souche Pénicillinase: pipé + tazo ou cefta Traitement curatif

25 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? - Souche céphalosporinase hyperporduite: imipénéme + amino/cipro - Souche multi-R: Cefta/Pénème/Cipro + amino+ fosfo/colymicine.. Traitement curatif

26 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Traitement curatif, la durée ? BiATB: BiATB: - Amino: 2 à 5j - cipro: 1 semaine ? - durée ATB PAVM: 14j (Chastre, Jama, 03) - arrêt après 90% de baisse de la PCT (Bouadama, Lancet, 09)

27 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Et la colimycine ? iv iv - 2,5-5mg/kg/j (2-3injec) pdt j - association: imipénéme, cefta, tazo - indication Pyo multi-R - évolution favorable dans 25-50%

28 P. aeruginosa Quelle antibiothérapie ? Et la colimycine ? Aérosol Aérosol - Conc pulmonaire > sérique - diminution toxicité rénale, neuro - ttt pneumopathie (case report) - colonisation bronchique (muco)

29 P. aeruginosa Conclusion Infection grave Infection grave ATB optimale: biATB initiale ATB optimale: biATB initiale Connaitre lécologie patient / service Connaitre lécologie patient / service Se donner les moyens de la désescalade politique de lATB Se donner les moyens de la désescalade politique de lATB

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