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Outil de formation en antibiothérapie Tous droits réservés Copyright 2008-2010 Jean-Daniel KAISER Quitter.

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1 Outil de formation en antibiothérapie Tous droits réservés Copyright Jean-Daniel KAISER Quitter

2 Objectifs du diaporama outil Mise à disposition dun outil informations validationCHU de Nancy – proposant un ensemble dinformations nécessaires à la validation des ordonnances dantibiotiques au CHU de Nancy formation en antibiothérapie de linterne – destiné à la formation en antibiothérapie de linterne en poste à la validation des ordonnances

3 Comment utiliser le diaporama ? Retour au début du diaporama Dernière diapositive affichée Diapositive précédente Diapositive suivante Vers le menu

4 ANTIBIOTIQUES DUSAGE FREQUENT ANTIBIOTIQUES DUSAGE FREQUENT ANTIBIOTIQUES DUSAGE FREQUENT ANTIBIOTIQUES DUSAGE FREQUENT PATHOLOGIES / BACTERIES PATHOLOGIES / BACTERIES PATHOLOGIES / BACTERIES PATHOLOGIES / BACTERIES BOITE A OUTILS BOITE A OUTILS BOITE A OUTILS BOITE A OUTILS LES BONNES QUESTIONS LES BONNES QUESTIONS LES BONNES QUESTIONS LES BONNES QUESTIONS VALIDATION DE LORDONNANCE VALIDATION DE LORDONNANCE VALIDATION DE LORDONNANCE VALIDATION DE LORDONNANCE ABREVIATIONS ANTIBIOTIQUES DUSAGE RARE ANTIBIOTIQUES DUSAGE RARE ANTIBIOTIQUES DUSAGE RARE ANTIBIOTIQUES DUSAGE RARE EVALUATION DES CONNAISSANCES EVALUATION DES CONNAISSANCES EVALUATION DES CONNAISSANCES EVALUATION DES CONNAISSANCES

5 Antibiotiques dusage courant β-lactamines Fluoroquinolones Aminosides Macrolides et apparentés (M.L.S.K.) Glycopeptides Tétracyclines Vers le menu

6 β-lactamines Pénicillines Pénèmes Monobactame Céphalosporines Vers le menu

7 Pénicillines Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Informations complémentaires Vers le menu

8 Présentation des molécules Pénicilline G – Forme IV : 1 à 50 MUI/jour Pénicilline V – Forme orale : 2 à 4 MUI/jour Pénicilline A = Amoxicilline +/- ac. clav. – Forme orale : 1 à 6 g/jour – Forme IV : 3 à 12 g/jour Pénicilline M = Oxacilline, Cloxacilline – Forme orale : 25 à 50 mg/kg/jour – Forme IV : 50 à 100 mg/kg/jour Carboxypénicilline = Ticarcilline +/- ac. clav. – Forme IV : 12 à 15 g/jour Uréidopénicilline = Pipéracilline +/- tazobactam – Forme IV : 12 à 16 g/jour Pénicillines PENICILLINE G® ORACILLINE® CLAMOXYL® AUGMENTIN® CLAMOXYL® AUGMENTIN® BRISTOPEN® ORBENINE® BRISTOPEN® ORBENINE® TICARPEN® CLAVENTIN® TICARPEN® CLAVENTIN® PIPERILLINE® TAZOCILLINE® PIPERILLINE® TAZOCILLINE®

9 Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP bactéricides Antibiotiques bactéricides temps-dépendants Antibiotiques temps-dépendants Pénicillines

10 Pharmacocinétique Les concentrations sériques sont peu différentes des concentrations tissulaires lœil, le SNC, la prostate Diffusent mal dans lœil, le SNC, la prostate rénale ou biliaire Lexcrétion est rénale ou biliaire selon les molécules répétées Demi-vie courte administrations répétées Voies dadministration – IV, IM, PO Pénicillines

11 Spectre utile Spectre étroit – Pénicilline G et V streptocoques Résistance aux pénicillinases staphylococciques staphylocoques méti-S – Méthicilline, Oxacilline, Cloxacilline streptocoques, staphylocoques méti-S Spectre moyen pneumocoques – Amoxicilline streptocoques, entérocoques, pneumocoques, BGN sensibles (E. coli, Salmonelles…) Spectre large β-lactamases – Co-amoxiclav idem amox. + germes sécréteurs de β-lactamases (H. influenzae…) Spectre étendu germes nosocomiaux – Ticarcilline +/- clavulanate, Pipéracilline +/- tazobactam germes nosocomiaux multirésistants (P. aeruginosa…) Pénicillines

12 Mécanismes de résistance Inactivation Inactivation de lantibiotique par une β-lactamase cible Altération de la cible de lantibiotique (PLP) perméabilité Diminution de la perméabilité de la bactérie à lantibiotique Pénicillines

13 Informations complémentaires Remarquablement non toxiques Problème : « allergies » – 5-10% selon les patients ; beaucoup moins en fait – Risque croisé entre les différentes pénicillines Adaptation à la fonction rénale (fortes doses) Eradication de la flore saprophyte (Proteus, Pseudomonas…) Pénicilline A potentialise leffet des AVK Pénicillines

14 Céphalosporines Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

15 Présentation des molécules Céphalosporines de 1 ère génération – Forme orale : 1 à 3 g/jour – Forme IV : 1 à 6 g/jour Céphalosporines de 2 ème génération – Forme orale : 500 mg à 1 g/jour – Forme IV : 1,5 à 6 g/jour Céphalosporines de 3 ème génération – Forme orale : 200 à 400 mg/jour – Forme IV : 1 à 24 g/jour Céphalosporines de 4 ème génération – Forme IV : 2 à 6 g/jour Céphalo ORACEFAL® CEFAZOLINE®... ZINNAT® MEFOXIN® … OROKEN® CLAFORAN® … OROKEN® CLAFORAN® … AXEPIM® CEFROM®

16 Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP bactéricides Antibiotiques bactéricides temps-dépendants Antibiotiques temps-dépendants Céphalo

17 Pharmacocinétique Bonne diffusion sauf œil, LCR (sauf C 3 G) répétées Demi-vie courte administrations répétées (sauf ceftriaxone : 1 fois/jour) Elimination par voie rénale essentiellement, par métabolisation hépatique parfois Voies dadministration IVIV, IM, PO Stables en milieu acide mais sont pour la plupart mal résorbées dans le tube digestif Céphalo

18 Spectre utile Céphalo Céphalosporines de 1 ère génération – Anti-staphylococciques – Streptocoque, pneumocoque Céphalosporines de 2 ème génération – Antibioprophylaxie – Action :améliorée sur entérobactéries diminuée sur staphylocoques Céphalosporines de 3 ème génération – Action plus spécifique sur les bacilles gram négatif P. aeruginosa : ceftazidime+++ Céphalosporines de 4 ème génération – Spectre le plus large des céphalosporines – Excellente activité sur les bacilles gram négatif – Bonne action sur les cocci gram positif Résistance constante vis-à-vis des entérocoques et de Listeria monocytogenes

19 Mécanismes de résistance perméabilité Baisse de la perméabilité de la membrane – Modification des porines : Pseudomonas, Serratia céphalosporinases Sécrétion de céphalosporinases – Chromosomiques inductibles : Enterobacter, Serratia – Chromosomiques constitutives : Pseudomonas – Plasmidiques transférables : Entérobactéries BLSE PLP Modification des PLP – Faible affinité pour les PLP2 = SAMR naturelle Résistance naturelle : Enterococcus, Listeria Céphalo

20 Indications habituelles 1 ère génération cefazoline, cefalotine – Antibioprohylaxie essentiellement 2 ème génération cefamandole, cefuroxime – Sphère ORL essentiellement – Antibioprophylaxie 3 ème génération – Infections communautaires : ceftriaxone, cefotaxime – Infections nosocomiales : ceftazidime 4 ème génération cefepime, cefpirome – Infections nosocomiales à germes multirésistants Céphalo

21 Informations complémentaires Réaction allergique (cutanée surtout) croisée dans 5 à 10% des cas Pas dutilisation en cas dantécédent de réaction anaphylactique Impact écologique négatif Impact écologique négatif – Pression de sélection – Émergence BMR, SAMR, Entérocoque Céphalo

22 Pénèmes Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

23 Présentation des molécules Ertapénème – Forme IV : 1 g/jour Imipénème/cilastatine – Forme IV et IM : 1 à 4 g/jour Méropénème – Forme IV : 1 à 3 g/jour Pénèmes INVANZ® TIENAM® MERONEM®

24 Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP Imipénème/Cilastatine Particularité Imipénème/Cilastatine – Association à la cilastatine qui inhibe la déhydropeptidase, enzyme responsable de la dégradation de limipénème Pénèmes

25 Pharmacocinétique moyenne Diffusion tissulaire moyenne Faible demi-vie Faible demi-vie plusieurs administrations /jour rénale Elimination par voie rénale Voies dadministration – IV – IV, IM – Détruits en milieu acide voie parentérale Ertapénème Particularité Ertapénème – Demi-vie plus longue 1 administration /jour Pénèmes

26 Spectre utile Imipénème/Cilastatine Spectre le plus large Imipénème/Cilastatine Action sur gram+, gram-, anaérobies Résistance : – SAMR germes intracellulaires – E. faecium BGN producteurs de carbapénémases – S. maltophilia Ertapénème Particularités Ertapénème – Le plus actif sur les entérobactéries – Pas actif sur P. aeruginosa et Acinetobacter – Le moins actif sur gram+ Pénèmes

27 Mécanismes de résistance Stabilité Stabilité importante vis-à-vis des β-lactamases plasmidiques et chromosomiques (y compris BLSE) Efflux actif Efflux actif : P. aeruginosa Imperméabilité Imperméabilité : P. aeruginosa, Enterobacter Carbapénémases Carbapénémases : P. aeruginosa, Acinetobacter, Serratia… PLP Modifications PLP : P. aeruginosa, très rare Pénèmes

28 Indications habituelles nosocomiales Infections nosocomiales sévères – Pneumopathies – Infections intra-abdominales – Syndrome septique – Infections de la peau et tissus mous – Infections urinaires et gynécologiques Neutropénie fébrile Mucoviscidose Pas indiqués dans les méningites Pénèmes

29 Informations complémentaires Imipénème/Cilastatine Imipénème/Cilastatine – Attention à la dose de cilastatine – Risque de convulsions au-delà de 4 grammes/jour Pénèmes

30 Monobactame Présentation de la molécule Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

31 Présentation de la molécule Monobac Aztreonam – Forme IV : 1 à 8 g/jour – Forme IM : 1 g par injection AZACTAM®

32 Pharmacodynamie Monobac Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP bactéricide Antibiotique bactéricide temps-dépendant Antibiotique temps-dépendant

33 Pharmacocinétique sauf LCR et sécrétions bronchiques Diffusion dans tous les territoires sauf LCR et sécrétions bronchiques courte Demi-vie courte (environ 2h) administrations répétées rénale Elimination par voie rénale Voies dadministration : – Non résorbé par voie orale voie IV ou IM Monobac

34 Spectre utile bacilles gram négatif Uniquement actif sur les bacilles gram négatif y compris P. aeruginosa Résistance : germes gram positif – Tous les germes gram positif anaérobies – Les germes anaérobies intracellulaires – Les germes intracellulaires Monobac

35 Mécanismes de résistance Monobac β-lactamase Inactivation de lantibiotique par une β-lactamase Altération Altération de la cible de lantibiotique (PLP) perméabilité Diminution de la perméabilité de la bactérie à lantibiotique

36 Indications habituelles germes gram négatif patients allergiques Alternative de choix pour le traitement des infections graves à germes gram négatif en particulier chez les patients allergiques aux β- lactamines prudence Utiliser avec prudence en raison du risque dallergies croisées Monobac

37 Informations complémentaires Adaptation posologique en cas dinsuffisance rénale Monobac

38 Fluoroquinolones Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

39 Présentation des molécules Fluoroquinolone « urinaire » Norfloxacine – Forme PO : 800 mg/jour Fluoroquinolones systémiques – Sans activité anti-pyocyanique Ofloxacine – Forme IV et PO : 400 à 600 mg/jour – Avec activité anti-pyocyanique Ciprofloxacine – Forme IV : 400 à 1200 mg/jour – Forme PO : 500 à 1500 mg/jour – Avec activité anti-pneumococcique Lévofloxacine – Forme IV et PO : 500 à 1000 mg/jour Moxifloxacine – Forme PO : 400 mg/jour FQ NOROXINE® OFLOCET® CIFLOX® TAVANIC® IZILOX®

40 Pharmacodynamie Inhibition des topoisomérases : – Par formation dun complexe tertiaire Fluoroquinolone-ADN-Toposisomérase Qui stabilise la liaison ADN-Topoisomérase dose dépendants Antibiotiques dose dépendants (+/- temps dépendants) Bactéricidie Bactéricidie rapide Effet post antibiotique marqué FQ

41 Pharmacocinétique Excellente diffusion tissulaire Excellente diffusion tissulaire 100% Biodisponibilité per os proche de 100% Demi-vie délimination variable : 4-12h Elimination urinaire ou biliaire ( péfloxacine) Adaptation de posologie Adaptation de posologie en cas dinsuffisance hépatique ou rénale PO Voies dadministration : IV et PO FQ

42 Spectre utile gram négatif Bacilles gram négatif : E. coli, Klebsiella, … Cocci gram positif : SAMS intracellulaires Germes intracellulaires : Legionella, … Particularités P. aeruginosa – Ciprofloxacine : P. aeruginosa Pneumocoque – Moxifloxacine / Lévofloxacine : Pneumocoque Résistance – SAMR, germes anaérobies, … FQ

43 Mécanismes de résistance Diminution de la perméabilité (porines) Augmentation de lefflux Mutation de lADN gyrase FQ

44 Indications habituelles Infections urinaires – Cystites, pyélonéphrites, prostatites Infections osseuses – Excellente diffusion, voie orale Diarrhées bactériennes – Salmonellose, shigellose Infections des voies respiratoires Bactériémies / Endocardites FQ

45 Informations complémentaires Arthropathies / Tendinopathies / Myalgies Phototoxicité Atteintes hépatiques Allongement de lespace QT (moxifloxacine) Effets neurologiques (surtout personnes agées) Potentialisation de leffet des AVK Interaction avec sels de fer et topiques gastro-intestinaux (respecter un temps de 2h entre les prises) FQ

46 Aminosides Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

47 Présentation des molécules Aminosides orientés gram- – Amikacine Forme IV et IM : 15 mg/kg/jour – Tobramycine Forme IV et IM: 3 mg/kg/jour Aminosides orientés gram+ – Gentamicine Forme IV et IM : 3 mg/kg/jour – Netilmicine Forme IV et IM : 4 à 6 mg/kg/jour Aminosides AMIKLIN® NEBCINE® GENTALLINE® NETROMICINE®

48 Pharmacodynamie ribosome Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes au niveau du ribosome bactérien Bactéricidie Bactéricidie rapide et importante Activité indépendante de linoculum dose-dépendants Antibiotiques dose-dépendants marqué Effet post-antibiotique marqué Aminosides

49 Pharmacocinétique rapideimportante Diffusion rapide et importante dans les liquides biologiques et la plupart des tissus (sauf méninges) rénale Elimination rénale quasi exclusive Voies dadministration : IV, IM – Résorption complète et rapide par voie IM – Absorption digestive nulle – Absorption digestive nulle (utilisation en décontamination digestive) Aminosides

50 Spectre utile Espèces sensibles – Cocci gram positif : Staphylococcus – Cocci gram négatif : Neisseria – Bacilles gram positif : Listeria, Corynebacterium – Bacilles gram négatif : E. coli, H. influenzae, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus… – Autres : M. tuberculosis et avium, protozoaires Espèces inconstamment sensibles – P. aeruginosa, Acinetobacter Espèces résistantes – Streptocoques, pneumocoques, entérocoques mais synergie avec β lactamines – Anaérobies, leptospires, intracellulaires Aminosides

51 Mécanismes de résistance Altération de la cible ribosomale – Baisse de laffinité Défaut de perméabilité cellulaire – Croisée avec tous les aminosides Inactivation enzymatique Résistance naturelle par absence de pénétration des streptocoques – De bas niveau = synergie avec pénicillines Aminosides

52 Indications habituelles Infections sévères à germes sensibles Neutropénie fébrile Endocardites Décontamination digestive (per os) Toujours en association (synergie avec les β-lactamines) Aminosides

53 Informations complémentaires Toxicité rénale et auditive Durée de traitement limitée Monitoring des posologies – Dosage sérique au pic et en vallée Dose unique journalière – Plus active et moins toxique Aminosides

54 Tétracyclines Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

55 Présentation des molécules TC Doxycycline – Forme orale : 100 à 200 mg/jour Mynocycline – Forme orale : 100 à 200 mg/jour VIBRAMYCINE® MYNOCINE®

56 Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse protéique bactérienne ribosome – Fixation sur la sous-unité 30S du ribosome bactériostatiques Antibiotiques bactériostatiques TC

57 Pharmacocinétique Très bonne diffusion tissulaire et intracellulaire sauf SNC Demi-vie = 20h 1 prise par jour Elimination essentiellement extra-rénale Voie dadministration : PO – Très bonne biodisponibilité TC

58 Spectre utile Intracellulaires Intracellulaires Cocci gram+ – SAMS, pneumocoque péniS, streptocoque Bacille gram+ – Bacillus anthracis, Eresypelothrix rusopathiae Bacille gram- – Haemophilus influenzae, Campylobacter, Brucella, Pasteurella Anaérobies – Fusobacterium, Peptostreptococcus TC

59 Mécanismes de résistance acquises Résistances acquises (plasmide ou transposon) – Efflux actif – Protection protéique du ribosome – Inactivation enzymatique (rare) TC

60 Indications habituelles Infections sexuellement transmissibles Infections sexuellement transmissibles à Chlamydia et Mycoplasma germesintracellulaires Infections à germes intracellulaires – Brucellose, Borréliose, Coxelliose, Rickettsiose alternative Infections respiratoires basses (en alternative) Morsures, griffures paludisme Prophylaxie du paludisme (DOXYPALU®) Acné et rosacée (action anti-inflammatoire ?) TC

61 Informations complémentaires Bonne tolérance générale Troubles gastro-intestinaux Atteintes des dents et des os Hypersensibilité Photosensibilisation Atteintes cutanées (Lyell / Stevens-Johnson) TC

62 Macrolides et apparentés M.L.S.K. Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

63 Présentation des molécules Macrolides – À 14 carbones Érythromycine, roxithromycine, clarithromycine – À 15 carbones Azithromycine – À 16 carbones Spiramycine, josamycine Kétolides Télithromycine Lincosanides Lincomycine, clindamycine Synergistines Pristinamycine, quinupristine / dalfopristine MLSK ERYTHROCINE® RULID® ZECLAR® ZITHROMAX® ROVAMYCINE® JOSACINE® KETEK® LINCOCINE® DALACINE® PYOSTACINE® SYNERCID®

64 Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse protéique ribosome – Fixation à la sous-unité 50S du ribosome Bactériostatique Bactériostatique ou faiblement bactéricide selon la molécule et lespèce bactérienne considérées MLSK

65 Pharmacocinétique Bonne diffusion Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire sauf LCR et urines variable Demi-vie très variable hépatique Métabolisme essentiellement hépatique Elimination biliaire et fécale Voies dadministration PO – IV, PO – Bonne biodisponibilité per os MLSK

66 Spectre utile Espèces sensibles – Streptocoque, mycoplasme, chlamydiae – Legionella Espèces modérément sensibles – Haemophilus influenzae Espèces inconstamment sensibles – Pneumocoque, entérocoque, staphylocoque Espèces résistantes – Enterobacter, P. aeruginosa, Acinetobacter, SAMR MLSK

67 Mécanismes de résistance Résistance enzymatique – Baisse daffinité par méthylation du ribosome – Inductive ou constitutive – Portée par des plasmides ou transposons Pneumocoque, staphylocoque Résistance non enzymatique – Efflux actif – Portée par des transposons Streptocoque, staphylocoque MLSK

68 Indications habituelles Macrolides – Angines – Sinusites – Pneumopathies (échec β lactamine à 48h) – Infections génitales – Prophylaxie et traitement M. avium chez VIH – Toxoplasmose chez la femme enceinte Synergistines – Infections à staphylocoque ou entérocoque multirésistant Lincosamides – En association dans les infections osseuses et tissus mous (abcès) MLSK

69 Informations complémentaires Tolérance généralement bonne – Troubles digestifs – Réactions allergiques et cutanées – Troubles hépatiques (posologie élevée) Inhibiteurs enzymatiques – Interactions médicamenteuses nombreuses Télithromycine – Insuffisance hépatique aigue, hépatite fulminante – Exacerbation de myasthénie grave – Troubles visuels (prise au coucher) MLSK

70 Glycopeptides Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu

71 Présentation des molécules Vancomycine – Forme IV : Discontinu : 30 mg/kg/j en deux fois Continu : dose de charge 15 mg/kg puis 30 mg/kg/j – Forme orale : 500 mg x4/jour Teicoplanine – Forme IV et SC : 6 à 12 mg/kg 2x/j pendant 5 injections puis 6 à 12 mg/kg/j GP VANCOCIN® TARGOCID®

72 Pharmacodynamie Inhibition de la synthèse du peptidoglycane – Par fixation sur le précurseur du peptidoglycane Uniquement actif sur germes gram+ – Natteingnent pas le peptidoglycane des gram- Bactéricidie lente Bactéricidie lente (max à 24-48h) temps-dépendants Antibiotiques temps-dépendants Effet post-antibiotique GP

73 Pharmacocinétique Bonne diffusion Bonne diffusion sauf LCR variable Demi-vie variable dun individu à lautre – 6h pour la vancomycine 70 à 100h pour la teicoplanine Aucune biotransformation rénale Elimination principalement rénale IV Voies dadministration : IV – Non résorbés par voie orale décontamination digestive, colite pseudo-membraneuse (vancomycine) biodisponibilité IM de 94% – Particularité teicoplanine : biodisponibilité IM de 94% GP

74 Spectre utile Staphylocoque aureus méti-R Staphylocoque coagulase négative méti-R – Vancomycine >> Teicoplanine Entérocoque – Teicoplanine > Vancomycine Pneumocoque résistant à la pénicilline Clostridium difficile per os – Vancomycine per os GP

75 Mécanismes de résistance Résistance enzymatique van – Médiée par le gène van porté par un plasmide – Modification enzymatique du site de fixation du glycopeptide – Libération de dipeptides circulants qui piègent les molécules antibiotiques Résistance non enzymatique – Naturellegermes à gram négatif – Naturelle pour les germes à gram négatif – Porines imperméables aux glycopeptides GP

76 Indications habituelles Infections à staphylocoques méti-R Infections à pneumocoques péni-R Infections vraies à entérocoques ampi-R Infections à cocci gram+ chez les patients allergiques aux bétalactamines Traitement de 2 ème ligne des colites pseudo-membraneuses Antibioprophylaxie des patients allergiques aux bétalactamines GP

77 Informations complémentaires Vancomycine – En continu sur VVC ; en discontinu sur VVP – Toxicité rénale et auditive – Allergie (Red Man syndrome) – Dosage Discontinu : Pic 40 à 50 mg/L ; Vallée 20 à 30 mg/L Continu 25 à 35 mg/L GP

78 Informations complémentaires Teicoplanine – Injectable en IV, IM, SC – Toxicité rénale – Allergie, éosinophilie – Dosage Pic 40 à 50 mg/L voire plus Vallée 20 à 30 mg/L (HPLC) ; 30 à 40 mg/L (FPIA) GP

79 Antibiotiques dusage rare Clindamycine DALACINE Acide fusidique FUCIDINE Quinupristine + Dalfopristine SYNERCID Fosfomycine FOSFOCINE Tigécycline TYGACIL Colistine COLIMYCINE Daptomycine CUBICIN Linezolide ZYVOXID Vers le menu

80 Clindamycine DALACINE Antibiotique de la famille des lincosanides Spectre utile : – Germes anaérobies – Germes aérobies cocci gram + Intérêt : – Excellente diffusion tissulaire y compris le tissu osseux – Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais per os précoce Utilisation : – Le plus souvent, infections ostéo-articulaires sur antibiogramme en association Antibiotique de la famille des lincosanides Spectre utile : – Germes anaérobies – Germes aérobies cocci gram + Intérêt : – Excellente diffusion tissulaire y compris le tissu osseux – Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais per os précoce Utilisation : – Le plus souvent, infections ostéo-articulaires sur antibiogramme en association Posologie habituelle IV ou PO 600 mg x 3 à 4 / j Streptococcus SAMS

81 Acide fusidique FUCIDINE Antibiotique de la famille des fusidanines Spectre utile : – Germes aérobies cocci gram + Intérêt : – Très bonne diffusion au niveau de tous les tissus – Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais per os précoce Utilisation : en association – Limitée aux infections staphylococciques notamment cutanées et ostéoarticulaires, en association, et sur antibiogramme Antibiotique de la famille des fusidanines Spectre utile : – Germes aérobies cocci gram + Intérêt : – Très bonne diffusion au niveau de tous les tissus – Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais per os précoce Utilisation : en association – Limitée aux infections staphylococciques notamment cutanées et ostéoarticulaires, en association, et sur antibiogramme Posologie habituelle IV ou PO 500 mg x 2 à 3 / j Staphylocoques métiS Staphylocoques métiR

82 Quinupristine + Dalfopristine SYNERCID Antibiotique de la famille des streptogramines Spectre utile : – Germes aérobies cocci gram+ Utilisation : – Uniquement dans les cas documentés où aucun autre antibiotique nest actif – Pneumonies nosocomiales, infections de la peau et des tissus mous, infections cliniquement significatives à ERV Doit être administré par un catéther veineux central (mauvaise tolérance locale) Antibiotique de la famille des streptogramines Spectre utile : – Germes aérobies cocci gram+ Utilisation : – Uniquement dans les cas documentés où aucun autre antibiotique nest actif – Pneumonies nosocomiales, infections de la peau et des tissus mous, infections cliniquement significatives à ERV Doit être administré par un catéther veineux central (mauvaise tolérance locale) Posologie habituelle 7.5 mg/kg x 3 / j Staphylocoques multiR Entérocoques

83 Fosfomycine FOSFOCINE Antibiotique divers Spectre utile : – Staphylocoque métiR, P. aeruginosa Intérêt : – Très bonne diffusion osseuse et méningée – Restaure lactivité du céfotaxime sur le staph (si fosfoS) Utilisation : – Sur antibiogramme – Abcès cérébraux, infections osseuses Antibiotique divers Spectre utile : – Staphylocoque métiR, P. aeruginosa Intérêt : – Très bonne diffusion osseuse et méningée – Restaure lactivité du céfotaxime sur le staph (si fosfoS) Utilisation : – Sur antibiogramme – Abcès cérébraux, infections osseuses Posologie habituelle 4 g x 3 à 4 / j

84 Tigécycline TYGACIL Antibiotique de la famille des tétracyclines Spectre utile : – Germes aérobies cocci gram+ (y compris SAMR) – BGN « communautaires » Intérêt : – Bonne diffusion tissulaire – 2 injections par jour Utilisation : – Infections compliquées de la peau et des tissus mous en alternative Antibiotique de la famille des tétracyclines Spectre utile : – Germes aérobies cocci gram+ (y compris SAMR) – BGN « communautaires » Intérêt : – Bonne diffusion tissulaire – 2 injections par jour Utilisation : – Infections compliquées de la peau et des tissus mous en alternative Posologie habituelle 100 mg à J1 puis 50 mg x 2 /j

85 Antibiotique de la famille des lipopeptides Spectre utile : P. aeruginosa Intérêt : – Reste actif sur les pyocyaniques résistant à tous les autres antibiotiques Utilisation : – Mucoviscidose en IV ou inhalation (forme spécifique) Divers : néphrotoxique +++ Antibiotique de la famille des lipopeptides Spectre utile : P. aeruginosa Intérêt : – Reste actif sur les pyocyaniques résistant à tous les autres antibiotiques Utilisation : – Mucoviscidose en IV ou inhalation (forme spécifique) Divers : néphrotoxique +++ Colistine COLIMYCINE Posologie habituelle à UI/kg/j en 2 à 3 fois

86 Daptomycine CUBICIN Antibiotiques de la famille des lipopeptides Spectre utile : – Uniquement cocci gram+ Utilisation : – Infections compliquées de la peau et des tissus mous documentées à SAMR (IcPTM) – Endocardites documentées à SAMR (EI) Divers – Posologies différentes fonction de lindication Antibiotiques de la famille des lipopeptides Spectre utile : – Uniquement cocci gram+ Utilisation : – Infections compliquées de la peau et des tissus mous documentées à SAMR (IcPTM) – Endocardites documentées à SAMR (EI) Divers – Posologies différentes fonction de lindication Posologie habituelle 4 mg/kg/j (IcPTM) 6 mg/kg/j (EI)

87 Linézolide ZYVOXID Antibiotique de la famille des oxazolidinones Spectre utile : – Uniquement cocci gram+ multirésistants Intérêt : – Biodisponibilité de 100% = relais per os précoce – Alternative aux GP – Infections vraies à ERG Divers : – Bactériostatique – Myélotoxique si traitement > 14 à 28 jours Posologie habituelle IV ou PO 600 mg x 2 / j

88 Pathologies / Bactéries Vers le menu

89 Infections urinaires Principaux germes cibles : – Escherichia coli – Proteus – Staphylocoque – Autres entérobactéries Antibiotiques : – Fluoroquinolones – Cephalosporines – Cotrimoxazole

90 Infections respiratoires Antibiotiques – PAC Amoxicilline – Pneumopathies nosocomiales β-lactamines à spectre étendu en association (aminosides…) Principaux germes cibles – PAC Pneumocoque – Pneumopathies nosocomiales Entérobactéries Cocci gram+ BMR (Pyocyanique…)

91 Endocardites infectieuses Principaux germes cibles – Streptocoques – Staphylocoques – Entérocoques Antibiotiques – Pénicillines – Glycopeptides Traitement long à administrer par voie intraveineuse (pas de relais per os habituellement)

92 Infections neuro-méningées Principaux germes cibles – Méningite de lenfant Listeria Streptocoque B Entérobactéries Staphylocoque Haemophilus Méningocoque Pneumocoque – Méningite de ladulte Méningocoque Pneumocoque Listeria Antibiotiques – Amoxicilline – C 3 G – Glycopeptides – Cotrimoxazole – Aciclovir si HSV Traitement nécessitant de fortes posologies par voie veineuse

93 Infections ostéo-articulaires Principaux germes cibles – Staphylocoques – Streptocoques Antibiotiques – β lactamines – Fluoroquinolones – Rifampicine – Clindamycine – Glycopeptides Traitement long intérêt des antibiotiques permettant un relais per os

94 Infections abdominales Principaux germes cibles – Polymicrobien – Anaérobies – Entérocoque – Staphylocoque – Streptocoque – Pyocyanique – Levures Antibiotiques – β lactamines + inhibiteurs des β lactamases – C 3 G – Imidazolés – Aminosides – Fluoroquinolones Classiquement : C 3 G + imidazolé β lactamine (+ inhibiteur) + aminoside ou fluoroquinolones Classiquement : C 3 G + imidazolé β lactamine (+ inhibiteur) + aminoside ou fluoroquinolones

95 Infections peau et tissus mous Principaux germes cibles – Streptocoque – Staphylocoque – Si nécrosant Anaérobies Entérobactéries Antibiotiques – Amoxicilline +/- ac. clav. – Pénicilline G – Pyostacine

96 Validation de lordonnance Présentation de lordonnance Comment valider lordonnance Vers le menu

97 Lordonnance spécifique ANTIBIOTIQUES Identité Patient Identification du service Antibioprophylaxie Prescription probabiliste Prescription documentée Identification du prescripteur Référence AntibioGuide Justifications particulières Durée de traitement limitée

98 Comment valider lordonnance patient Sintéresser au patient – Age, Poids, État physiopathologique – Historique médicamenteux – Données biologiques et bactériologiques antibiotiques Sintéresser aux antibiotiques prescrits – Valider les posologies – Identifier une synergie, un antagonisme, une indifférence – Senquérir de ladéquation entre les antibiotiques prescrits et le site infectieux (et/ou la pathologie et/ou les germes isolés) renseigné par rapport au référentiel régional AntibioGuide renseignements complémentaires Demande de renseignements complémentaires en cas de besoin

99 Avant dappeler… « Décortiquer » la logique de lantibiothérapie mise en œuvre Se « préparer » aux différentes éventualités Faire des suppositions en fonction de létat physiopathologique du patient, des pathologies du service… Poser les bonnes questions à linterlocuteur

100 Les bonnes questions… remplissage Pour compléter le remplissage de lordonnance – Site infectieux – Germe éventuel et son antibiogramme… létat physiopathologique Pour connaitre létat physiopathologique du patient : – Fièvre, leucocytes, état général, état local – Présence de matériel invasif – Insuffisance rénale, hépatique – Comorbidités, allergies Précautions particulières : – Voies – Voies dadministration … Vers le menu

101 Les cas présentés ci-après sont issus de situations rencontrées lors du travail de linterne au poste des antibiotiques A chaque fois, veuillez : – Expliquer votre raisonnement pour juger de la pertinence de la prescription, – Présenter les éventuelles questions que vous poseriez au médecin ainsi que les propositions que vous pourriez lui faire. Evaluation des connaissances

102 Infection documentée – Ceftriaxone IV 1g/jour – Site infectieux : urinaire Germe – Entérocoque – Profil de résistance non renseigné Cas n°1

103 Infection probabiliste – Amox. / Ac. Clav. IV 1g x 3/jour – Métronidazole IV 500mg x 3/jour Site infectieux – Pulmonaire Cas n°2

104 Infection documentée – Vancomycine IV 2g/jour – Linézolide IV 600mg x 2/jour Autres renseignements – Bactériémie à SAMR – Vancocinémie : 15 mg/L Cas n°3

105 Infection documentée – Vancomycine per os 2g/jour Autres renseignements – Bactériémie à SAMR – Vancocinémie : 25 mg/L – Historique : vancomycine IV 2g/jour Cas n°4

106 Infection documentée chez un homme – Céfixime cp : 200mg – 0 – 100mg – Ofloxacine cp : 200mg – 0 – 200mg Autres renseignements – Infection urinaire à E. coli amox. S, ceftriaxone S – Historique : ceftriaxone IV + ofloxacine IV – Patient apyrétique depuis 48h Cas n°5

107 Infection probabiliste – Ceftazidime SC 6g /jour – Ofloxacine cp 200mg x 2/jour Autres renseignements – Pneumopathie nosocomiale tardive Cas n°6

108 Infection documentée – Rifampicine IV 600mg x 2/jour Autres renseignements – Bactériémie à SAMR Cas n°7

109 Infection probabiliste – Amox. / Ac. Clav. cp 1g x 3/jour Autres renseignements – Infection urinaire – Patient porteur dune sonde urinaire – Patient apyrétique Cas n°8

110 Infection documentée, ordonnance du 15/01/08 – Vancomycine IV 2,5g/jour Autres renseignements – Bactériémie à SEMR – Vancocinémie (15/01/08) : 25 mg/L – Biologie/bactériologie (12/01/08) 1 hémoculture positive CRP = 20mg/L Leucocytes = 9000 G/L Polynucléaires neutrophiles = 6500 G/L Cas n°9

111 Infection documentée – Amox. / Ac. Clav. per os 1g x 3/jour Autres renseignements – Leucocyturie = 10 5 /mL – Bactériurie = 10 4 UFC/mL – Culture : + de 3 espèces bactériennes Cas n°10

112 Infection documentée – Cubicin 500mg /jour Autres renseignements – Bactériémie à SAMR – Sur lordonnance, le prescripteur précise : « Vu avec le service de Maladies Infectieuses et Tropicales » Cas n°11

113

114 Antibioguide situations cliniques choix locaux Ensemble de situations cliniques avec pour chacune delles une antibiothérapie issue de conférences de consensus, selon des choix locaux Informations sur les posologies de ladulte, de lenfant, et du patient insuffisant rénal

115 Abréviations ampi-R : Résistant à lampicilline BGN : Bacille Gram Négatif BLSE : Béta Lactamase à Spectre Etendu BMR : Bactérie MultiRésistante CMI : Concentration Minimale Inhibitrice EI : Endocardite Infectieuse ERG : Entérocoque Résistant aux Glycopeptides fosfo-S : Sensible à la fosfomycine FPIA : Fluorescence Polarization ImmunoAssay GP : GlycoPeptide HPLC : High Performance Liquid Chromatography IcPTM : Infection compliquée de la Peau et des Tissus Mous LCR : Liquide Céphalo-Rachidien méti-R : Résistant à la méticilline péni-R : Résistant à la pénicilline PAC : Pneumopathie Aigue Communautaire PLP : Protéine Liant les Pénicillines SAMR : Staphylocoque Aureus Méticilline Résistant SAMS : Staphylocoque Aureus Méticilline Sensible SNC : Système Nerveux Central VVC : Voie Veineuse Centrale VVP : Voie Veineuse Périphérique

116 Sources AntibioGuide 2008 Antibioguarde 2006 Cours Infectiologie UE Internat Cours D.U. Antiobiothérapie 2006/07 Conférences de consensus SPILF Vers le menu


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