La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales Utiliser les fluoroquinolones à bon escient date de révision DU « Bien utiliser les antibiotiques en.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales Utiliser les fluoroquinolones à bon escient date de révision DU « Bien utiliser les antibiotiques en."— Transcription de la présentation:

1 Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales Utiliser les fluoroquinolones à bon escient date de révision DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique » CHU de Clermont-Ferrand

2 PLAN Historique Historique Mécanisme daction Mécanisme daction Les différentes FQ et principales indications Les différentes FQ et principales indications ESI ESI Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Résistances Résistances Sélection de C difficile Sélection de C difficile

3 HISTORIQUE 1962: 1 ère utilisation de lacide nalidixique = quinolone de 1ère génération (ou quinolone urinaire) 1962: 1 ère utilisation de lacide nalidixique = quinolone de 1ère génération (ou quinolone urinaire) Agent de synthèse Agent de synthèse Effet bactéricide sur la plupart des entérobactéries Effet bactéricide sur la plupart des entérobactéries Années 80: FQ Années 80: FQ Addition dune fluorine en position C6 Addition dune fluorine en position C6 Addition de piperazinyl en C7 Addition de piperazinyl en C7 Plus grandes concentrations sériques Plus grandes concentrations sériques Plus grande efficacité sur les entérobactéries Plus grande efficacité sur les entérobactéries

4 Mécanisme daction Interfèrent avec létat topologique de lADN bactérien en se fixant sur deux enzymes: Interfèrent avec létat topologique de lADN bactérien en se fixant sur deux enzymes: lADN-gyrase (=topoisomérase II) lADN-gyrase (=topoisomérase II) la topoisomérase IV la topoisomérase IV inhibition inhibition de lélongation de lADN de lélongation de lADN de la réplication de lADN bactérien. de la réplication de lADN bactérien.

5 PLAN Historique Historique Mécanisme daction Mécanisme daction Les différentes FQ et principales indications Les différentes FQ et principales indications FQ urinaires FQ urinaires FQ systémiques FQ systémiques FQ dites antipneumococciques FQ dites antipneumococciques ESI ESI Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ

6 FQ urinaires Permettent un traitement de 3j dans la cystite aiguë simple Permettent un traitement de 3j dans la cystite aiguë simple Intérêt limité par rapport à la monodose Intérêt limité par rapport à la monodose DCIspécialitéVoiePoso NorfloxacineNoroxine® Po 2x/j 800mg/j EnoxacineEnoxor® mg/j LoméfloxacineLogiflox Po 1x/j 400mg/j

7 PLAN Historique Historique Mécanisme daction Mécanisme daction Les différentes FQ et principales indications Les différentes FQ et principales indications Quinolones de 1 ère génération Quinolones de 1 ère génération FQ urinaires FQ urinaires FQ systémiques FQ systémiques Molécules Molécules Principales indications Principales indications FQ dites antipneumococciques FQ dites antipneumococciques ESI ESI Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ

8 Fluoroquinolones systémiques DCIspécialitéVoiePoso PéfloxacinePéflacine® Po, IV 2x/j 800mg/j OfloxacineOflocet® mg/j CiprofloxacineCiflox® Po 2x/j IV 2 ou 3x/j 1000 à 1500mg/j 400 à 1200 mg/j

9 Points importants - La ciprofloxacine est la plus régulièrement active sur Pseudomonas aeruginosa; cest également lantibiotique de choix pour le Charbon (en cas dattaque bactériologique) de ce fait lusage de la ciprofloxacine doit être réservé au traitement des infections à pyo de ce fait lusage de la ciprofloxacine doit être réservé au traitement des infections à pyo

10 Points importants -Les fluoroquinolones ont une excellente biodisponibilité par voie orale (ofloxacine : 90%, ciprofloxacine 70 à 80%, levofloxacine 100%) Les fluoroquinolones administrées par voie orale sont aussi efficaces que lorsquelles sont administrées par voie veineuse. Les fluoroquinolones administrées par voie orale sont aussi efficaces que lorsquelles sont administrées par voie veineuse. Avantages de la voie orale: moindre coût, plus efficace que la voie parentérale dans les infections intestinales, diminue la charge de travail de linfirmière, moins dinfection sur cathéter Avantages de la voie orale: moindre coût, plus efficace que la voie parentérale dans les infections intestinales, diminue la charge de travail de linfirmière, moins dinfection sur cathéter PRESCRIVONS LES FLUOROQUINOLONES PAR VOIE ORALE ! NUTILISONS LA VOIE VEINEUSE QUE LORSQUE TOUTE PRISE ORALE EST IMPOSSIBLE !

11 FQ orales et IV DCINomcommercialeposologie Coût oral Coût IV OfloxacineOflocet® 200mg x2/j 2,42 euros 22,24 euros CiprofloxacineCiflox® 500 à 750 mg x2/j po 200mg x2/j IV 2,96 euros 24,90 euros LevofloxacineTavanic® 500mg à 1g/j 2,42 euros 22,25 euros MoxifloxacineIzilox® 200mg x2/j 3,33 euros -

12 Fluoroquinolones systémiques Spectre Spectre Bactéries intracellulaires : chlamydiae, rickettsies, mycoplasmes, légionelles, Bactéries intracellulaires : chlamydiae, rickettsies, mycoplasmes, légionelles, Nombreux bacilles à Gram- Nombreux bacilles à Gram- Actifs sur staph méti S, méningocoque, gonocoque, corynébactéries, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacillus anthracis Actifs sur staph méti S, méningocoque, gonocoque, corynébactéries, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bacillus anthracis activité modérées sur les mycobactéries (M.Tuberculosis ou mycobactéries atypiques) activité modérées sur les mycobactéries (M.Tuberculosis ou mycobactéries atypiques)

13 Fluoroquinolones systémiques Inactives sur: Inactives sur: Strepto pneumoniae Strepto pneumoniae Staph aureus métiR Staph aureus métiR Enterococcus Enterococcus Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes Nocardia Nocardia La plupart des anaérobies La plupart des anaérobies

14 Infections urinaires et génitales ttt minute de la cystite simple Ciprofloxacine Uniflox® 500 mg Ofloxacine, Monoflocet® 400 mg Cystite compliquée: FQ pdt 5-7 jours Pyélonéphrite : ofloxacine 200 mg x2-3, [lévofloxacine, ciprofloxacine] Durée: jours, 3 semaines si compliquée

15 Infections urinaires et génitales Prostatite aiguë: Formes sévères FQ ou C3G + AG (initialement) Formes non sévères FQ = ttt de choix au moins 3 semaines Prostatite chronique FQ ou Bactrim® pdt 4 à 12 semaines

16 Infections urinaires et génitales Salpingite: TTT efficace sur C trachomatis, N gonorrhoeae, entérobactéries, anaérobies Lassociation FQ+Augmentin® nest plus recommandée (R des entérobactéries aux FQ, R des gono à lAugmentin®) C3G + Doxycycline + métronidazole, 2-3 semaines IST 10% des gono sont R aux FQ Rocéphine® IM 250 mg C trachomatis: les FQ sont une alternative aux cyclines

17 Infections digestives Fièvre typhoïde Fièvre typhoïde Ofloxacine 5 à 7 jours Ofloxacine 5 à 7 jours 1 ère ou 2 ème intention chez lenfant (ttt court) 1 ère ou 2 ème intention chez lenfant (ttt court) Risque déchec si Salmonella R acide nalidixique Risque déchec si Salmonella R acide nalidixique Diarrhée aiguë bactérienne Diarrhée aiguë bactérienne Ofloxacine 3 jours Ofloxacine 3 jours

18 Infections ORL Pas dindication Pas dindication Sauf Sauf Dans certains cas de sinusites chroniques (en association, sur documentation bactério) Dans certains cas de sinusites chroniques (en association, sur documentation bactério) Otite externe à pyo en association Otite externe à pyo en association

19 Infections respiratoires basses Pneumonies aiguës communautaires: Traitement de référence de la légionnellose (+/- en association avec la rifampicine) Infections pulmonaires à pseudomonas, en association (Ciflox®) EBC: pas dindication Pneumonie nosocomiale: en association avec béta-lactamine

20 Infections ostéo-articulaires Toujours en association Fortes posologies Pour les infections à staphylocoques sensibles, à entérobactéries. Pour le pyo, la ciprofloxacine est privilégiée.

21 Neutropénie fébrile Association Augmentin® et Ciflox® po si Association Augmentin® et Ciflox® po si Neutropénie fébrile non sévère Neutropénie fébrile non sévère À domicile À domicile

22 Infections oculaires Endophtalmies purulentes Endophtalmies purulentes Pénétration oculaire excellente Pénétration oculaire excellente

23 Autres indications Fièvre chez le neutropénique Fièvre chez le neutropénique Méningites purulentes secondaires en association Méningites purulentes secondaires en association Charbon (cipro) Charbon (cipro)

24 Fluoroquinolones dites antipneumococciques DCIspécialitéVoiePoso LévofloxacineTavanic® Po, IV 1 à 2x/j 500 à 1000 mg/j MoxifloxacineIzilox® Po 1x/j 400 mg/j

25 Points importants - Quinolones antipneumococciques : la sparfloxacine, la lévofloxacine, la moxifloxacine sont actives sur le pneumocoque y compris les souches résistantes à la péni. - La moxifloxacine a la meilleure activité sur le pneumocoque. Attention aux ESI (voir plus loin).

26 Points importants Pour les mycobactéries, la moxifloxacine a la meilleure activité > levoflo >ciproflo Pour les mycobactéries, la moxifloxacine a la meilleure activité > levoflo >ciproflo

27 Quinolones ophtalmiques DCIspécialitéVoiePoso Ofloxacine Exocine 0,3%® Collyre 2-4 gouttes x4/j NorfloxacineChibroxine®Collyre

28 Quinolones auriculaires DCIspécialitéVoiePoso OfloxacineOlfocet® Solution auriculaire 10 gouttes x2/j

29 PLAN Historique Historique Mécanisme daction Mécanisme daction Les différentes FQ et principales indications Les différentes FQ et principales indications ESI ESI Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Résistances Résistances Sélection de C difficile Sélection de C difficile

30 ESI des FQ De nb FQ ont été retirées du marché en raison de leurs ESI De nb FQ ont été retirées du marché en raison de leurs ESI Grepaflo.QT Sparflo. QT, phototox Clinaflo. Phototox., hypoG Trovaflo.Hépatotox. Tosuflo. Thrombopénie, néphrite Lomeflo. Phototox., ESI sur SNC Temaflo.SHU

31 EFFETS SECONDAIRES Tendinopathies : risque de rupture tendineuse Tendinopathies : risque de rupture tendineuse Attention si corticothérapie Attention si corticothérapie Accidents de photosensibilisation Accidents de photosensibilisation Troubles digestifs Troubles digestifs Accidents convulsifs, troubles neurosensoriels, myoclonies Accidents convulsifs, troubles neurosensoriels, myoclonies Arthralgies, myalgies Arthralgies, myalgies Cristallurie si dose élevée Cristallurie si dose élevée Cytolyse hépatique Cytolyse hépatique

32 Adaptation posologique Insuffisance hépatocellulaire: ciprofloxacine Insuffisance hépatocellulaire: ciprofloxacine Insuffisance rénale: ofloxacine, lévofloxacine (et cipro si insuffisance rénale sévère) Insuffisance rénale: ofloxacine, lévofloxacine (et cipro si insuffisance rénale sévère) Pour la personne âgée, le calcul de la clairance de la créat est indispensable (formule MDRD) Pour la personne âgée, le calcul de la clairance de la créat est indispensable (formule MDRD) Diminuer la dose de moitié si Cl <70 (si infection sévère, débuter pleine dose) Diminuer la dose de moitié si Cl <70 (si infection sévère, débuter pleine dose)

33 ESI des FQ: allongement du QT Blocage des canaux potassiques cardiaques, notamment le composant IKr (codé par le gène hERG) Blocage des canaux potassiques cardiaques, notamment le composant IKr (codé par le gène hERG) Linhibition de lIKr retarde la repolarisation cardiaque Linhibition de lIKr retarde la repolarisation cardiaque Toutes les FQ sont des antagonistes de lIKr Toutes les FQ sont des antagonistes de lIKr Le risque de torsade de pointe est faible mais potentiellement mortel Le risque de torsade de pointe est faible mais potentiellement mortel

34 Lantagonisme de lIKr est: Dose dépendant Dose dépendant o lévoflo 500mg/j: pas d du QT o lévoflo 1g/j: du QT Variable selon le type de FQ Variable selon le type de FQ o Moxiflo.>levoflo., ciproflo., oflo. par ladministration dun médicament le QT par ladministration dun médicament le QT par dautres FdR associés par dautres FdR associés

35 Principaux médicaments le QT Macrolides: erythromycine, clarithromycine Macrolides: erythromycine, clarithromycine Pentamidine, halofantrine, chloroquine Pentamidine, halofantrine, chloroquine Antiarythmiques: amiodarone, sotalol, ibutilide, procainamide, disopyramide, dofetilide, quinidine, Antiarythmiques: amiodarone, sotalol, ibutilide, procainamide, disopyramide, dofetilide, quinidine, Antidépresseurs (fréquence+++): chlorpromazine, droperidol, haloperidol, mesoridazine, pimozide, thioridazine Antidépresseurs (fréquence+++): chlorpromazine, droperidol, haloperidol, mesoridazine, pimozide, thioridazine Methadone Methadone

36 FdR associés à une augmentation du QT Sexe féminin Sexe féminin Allongement familial du QT Allongement familial du QT Cardiopathie, IC congestive, bradycardie, Cardiopathie, IC congestive, bradycardie, Troubles électrolytiques: hypoK, hypoMg, hypoCa Troubles électrolytiques: hypoK, hypoMg, hypoCa Insuffisance rénale aigue, insuffisance hépatique Insuffisance rénale aigue, insuffisance hépatique

37 En pratique Surveillance ECG si: Conditions favorisantes Conditions favorisantes Supprimer ce qui peut lêtre Supprimer ce qui peut lêtre Médicaments associés augmentant le QT Médicaments associés augmentant le QT

38 Contre-indications Femme enceinte ou allaitant Femme enceinte ou allaitant Enfant en période de croissance(- de 15 ans) Enfant en période de croissance(- de 15 ans) Hypersensibilité connue à un dérivé Hypersensibilité connue à un dérivé Déficit en G6PD Déficit en G6PD

39 PLAN Historique Historique Mécanisme daction Mécanisme daction Les différentes FQ et principales indications Les différentes FQ et principales indications ESI ESI Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Résistances Résistances Sélection de C difficile Sélection de C difficile

40 Résistance de E coli aux FQ Augmentation de la résistance aux FQ des E coli, y compris ceux de ville De bas niveau De ht niveau

41

42 Résistance au pneumocoque: définition SensibilitéCMI Sensible2 Intermédiaire4 Résistant8

43 Fréquence des résistance du pneumocoque aux FQ Monde<1% Espagne7% Hong Kong 14,3% Sri Lanka 9,5% Philippines9,1% Corée6,5% Amérique du Nord <2% Fuller JD et col. CID 2005

44 Facteurs de risque de résistance du pneumocoque aux FQ LS ou maisons de retraite LS ou maisons de retraite BPCO BPCO Infection nosocomiale Infection nosocomiale Traitement par FQ Traitement par FQ Ho PL et col. CID 2001 Vanderkooi OG et col. CID 2005

45 Mécanisme de résistance Mutations spontanées au niveau des gènes codant pour des sous-unités de Mutations spontanées au niveau des gènes codant pour des sous-unités de la topo-isomérase IV (ParC) la topo-isomérase IV (ParC) ou de lADN girase (gyrA) ou de lADN girase (gyrA) La résistance apparaît en plrs étapes La résistance apparaît en plrs étapes Bas niveau de résistance Bas niveau de résistance Haut niveau de résistance Haut niveau de résistance

46 Conséquence de la résistance par mutation spontanée Nexiste pratiquement pas pour macrolides et béta- lactamines (acquisition dun ADN extérieur codant pour la résistance) Nexiste pratiquement pas pour macrolides et béta- lactamines (acquisition dun ADN extérieur codant pour la résistance) Acquisition de bas niveau de R à bas bruit (ttt par ofloxacine, ciprofoxacine, levofloxacine) Acquisition de bas niveau de R à bas bruit (ttt par ofloxacine, ciprofoxacine, levofloxacine) Possibilité dacquisition de résistance en cours de traitement Possibilité dacquisition de résistance en cours de traitement Risque élevé pour les FQ ayant un ratio AUC/CMI<40: cipro, levoflo Risque élevé pour les FQ ayant un ratio AUC/CMI<40: cipro, levoflo Risque faible pour les FQ ayant un ratio AUC/CMI>80: moxiflo, gatiflo, gemiflo Risque faible pour les FQ ayant un ratio AUC/CMI>80: moxiflo, gatiflo, gemiflo

47 Efflux Augmentation des CMI moins importantes que pour les mutations Augmentation des CMI moins importantes que pour les mutations P. aeruginosa+++ P. aeruginosa+++

48 Résistance plasmidique Décrite récemment pour les entérobactéries Décrite récemment pour les entérobactéries Transmission horizontale Transmission horizontale des CMI, du risque de résistance en présence de FQ des CMI, du risque de résistance en présence de FQ Fréquence de lassociation avec les autres mécanisme de résistance Fréquence de lassociation avec les autres mécanisme de résistance Protéines Qnr, Protéines Qnr, capables de protéger lADN gyrase des FQ capables de protéger lADN gyrase des FQ AAC(6)-Ib-cr, AAC(6)-Ib-cr, variant des AG acétyltransférase, variant des AG acétyltransférase, capable de modifier la cipro et de son activité capable de modifier la cipro et de son activité Emergence plus récente que Qnr, plus grande fréquence Emergence plus récente que Qnr, plus grande fréquence

49 PLAN Historique Historique Mécanisme daction Mécanisme daction Les différentes FQ et principales indications Les différentes FQ et principales indications ESI ESI Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Conséquences de la « sur-utilisation » actuelle des FQ Résistances Résistances Sélection de C difficile Sélection de C difficile

50 C difficile Toxines A et B Toxines A et B Souches épidémiques résistantes à certains antibiotiques (ce qui leur confère un avantage sur les souches non épidémiques) Souches épidémiques résistantes à certains antibiotiques (ce qui leur confère un avantage sur les souches non épidémiques) Actuellement: augmentation des cas et de la gravité des colites à C. difficile (USA, Canada) émergence dune nouvelle souche Actuellement: augmentation des cas et de la gravité des colites à C. difficile (USA, Canada) émergence dune nouvelle souche

51

52 Régulateur toxines A et B

53 Résultats 187 souches isolées de 8 centres ayant connus des épidémies depuis souches isolées de 8 centres ayant connus des épidémies depuis 2001 Comparaison à 6000 souches collectés de 1984 à 1990 Comparaison à 6000 souches collectés de 1984 à 1990 Une souche épidémique (REA: groupe BI; PFGE: NAP1) Une souche épidémique (REA: groupe BI; PFGE: NAP1) Toxine binaire CDT type III Toxine binaire CDT type III Délétion 18-bp dans le tcdC Délétion 18-bp dans le tcdC Résistance aux FQ (moxifloxacine et stt gatifloxacine+++ avec une plus grande action anti- anaérobie) Résistance aux FQ (moxifloxacine et stt gatifloxacine+++ avec une plus grande action anti- anaérobie) CMI plus élevée pour lévofloxacine CMI plus élevée pour lévofloxacine

54 Résistance aux quinolones qui pourraient lui conférer un avantage sur les autres souches

55

56

57 Conclusion Emergence des résistances pour le pneumocoque et les BGN Emergence des résistances pour le pneumocoque et les BGN Favorisent lémergence de C difficile dont le pronostic est redoutable Favorisent lémergence de C difficile dont le pronostic est redoutable Limiter au maximum leur prescription Limiter au maximum leur prescription Utiliser les formes orales (à distance des anti- secréteurs gastriques) Utiliser les formes orales (à distance des anti- secréteurs gastriques)


Télécharger ppt "Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales Utiliser les fluoroquinolones à bon escient date de révision DU « Bien utiliser les antibiotiques en."

Présentations similaires


Annonces Google