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Infections liées aux cathéters (ILC) Natacha Mrozek CCA réanimation médicale Février 2012.

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1 Infections liées aux cathéters (ILC) Natacha Mrozek CCA réanimation médicale Février 2012

2 Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du C.V.C responsable d'une infection locale et/ou générale Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du C.V.C responsable d'une infection locale et/ou générale Définitions Infection liée aux cathéters

3 Selon la technique de culture -technique semiquantitative du «roll plate », Maki (recommandations IDSA) : 15 CFU -technique quantitative de sonication, Brun Buisson : 1000 CFU/ml Culture systématique du cathéter non recommandée Maki, N Engl J Med, 1977 Brun Buisson, Arch Med Int, 1987 Mermel, Clin Infect Dis, 2009 Définitions Culture de cathéter positive Colonisation exoluminale Colonisation endoluminale

4 Bactériémie/fongémie liée aux cathéters veineux centraux (CVC) lassociation dune bactériémie/fongémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du CVC ou la suspicion diagnostique dinfection de cathéter si celui-ci nest pas retiré demblée lassociation dune bactériémie/fongémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du CVC ou la suspicion diagnostique dinfection de cathéter si celui-ci nest pas retiré demblée SOIT une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants : culture du site dinsertion ou culture du CVC > 10^3 UFC/ml SOIT des hémocultures périphérique et centrale positives au même micro-organisme avec un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale. SOIT une culture positive avec le même micro-organisme sur l'un des prélèvements suivants : culture du site dinsertion ou culture du CVC > 10^3 UFC/ml SOIT des hémocultures périphérique et centrale positives au même micro-organisme avec un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des hémocultures centrale/périphérique > 2 h, avec une positivité plus rapide pour l'hémoculture centrale. ET Définitions CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

5 Définitions ILC locale : - culture de CVC 10^3 UFC/ml et -purulence de lorifice dentrée du cathéter ou tunnelite ILC locale : - culture de CVC 10^3 UFC/ml et -purulence de lorifice dentrée du cathéter ou tunnelite ILCVC non bactériémique ILC générale : - culture de CVC 10^3 UFC/ml et -régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant lablation du cathéter. ILC générale : - culture de CVC 10^3 UFC/ml et -régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant lablation du cathéter. CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

6 Définitions lassociation dune bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVP et lun des éléments suivants : - culture du CVP 10^3 UFC/ml avec le même micro-organisme, - ou la présence de pus au site dinsertion du CVP, en labsence dune autre porte dentrée identifiée lassociation dune bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVP et lun des éléments suivants : - culture du CVP 10^3 UFC/ml avec le même micro-organisme, - ou la présence de pus au site dinsertion du CVP, en labsence dune autre porte dentrée identifiée Bactériémie/fongémie liée aux CVP CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

7 ILC locale : - culture de CVP 10^3 UFC/ml, si le CVP est adressé en culture pour suspicion dinfection - ou la présence de pus au site dinsertion du cathéter avec culture positive du site dinsertion ou absence de culture du site dinsertion (une culture négative, en labsence de traitement antibiotique, exclut le cas). ILC locale : - culture de CVP 10^3 UFC/ml, si le CVP est adressé en culture pour suspicion dinfection - ou la présence de pus au site dinsertion du cathéter avec culture positive du site dinsertion ou absence de culture du site dinsertion (une culture négative, en labsence de traitement antibiotique, exclut le cas). ILCVP non bactériémique Définitions ILC générale : - culture de CVP 10^3 UFC/ml - et une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant lablation du cathéter. ILC générale : - culture de CVP 10^3 UFC/ml - et une régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant lablation du cathéter. CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

8 Définitions Infections liées aux cathéters artériels Infections liées aux cathéters de dialyse Infections liées aux cathéters pulmonaires Infections liées aux cathéters de longue durée Définitions identiques que pour les CVC CTINILS – Définition des infections associées aux soins 2007

9 Mermel, Clin Infect Dis, 2009 Définitions Bactériémie/fongémie liée aux cathéters veineux centraux (CVC) Bactériémie ou fongémie Patient porteur dun cathéter intravasculaire Signes cliniques dinfection Pas de cause apparente en dehors du cathéter ET un des éléments suivants doit être présent : Culture de cathéter positive au même microorganisme que lhémoculture périphérique rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>3 délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures

10 Définitions Bactériémie/fongémie liée aux cathéters veineux centraux (CVC) Mermel, Clin Infect Dis, 2009

11 Relation culture de cathéter positive et infection liée au cathéter Rjinders, Clin Infect Dis, 2002 Définitions

12 Contamination extraluminale – Mécanisme dominant la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose – Contamination secondaire plus rare (pansement) – La plus fréquente Contamination endoluminale – Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse Manipulations septiques (injections, déconnexion...) – Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) – secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat Importance du biofilm Physiopathologie

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14 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8% Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 % Augmentation de la durée de séjour en réanimation (5à10j) Principaux microorganismes impliqués : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., entérobactéries ILC plus graves avec S. aureus, Candida sp., P. aeruginosa. Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010 Mermel, Clin Infect Dis, 2004 Timsit, JAMA, 2009 Epidémiologie Généralités

15 Densité dincidence pour la colonisation et pour les infections similaires pour les cathéters artériels et veineux centraux Augmentation du risque avec le temps pour les cathéters artériels contrairement aux cathéters veineux centraux microorganismes en cause similaires Epidémiologie Lucet, Crit Care Med, 2010 Généralités

16 Epidémiologie Facteurs de risque liés aux patients Mal évalués dans la littérature. Sexe masculin? Immunodépression ? Grande densité des soins +++ Facteurs de risque liés aux patients Mal évalués dans la littérature. Sexe masculin? Immunodépression ? Grande densité des soins +++ Facteurs de risque liés à la pose Matériaux :moins dILC avec les polyuréthanes et les élastomères de silicones que les PVC. Site dinsertion : discuté… risque dinfection possiblement supérieur avec les voies fémorales et jugulaires internes. Technique de pose : Risque dinfection augmenté en labsence de condition dasepsie chirurgicale Facteurs de risque liés à la pose Matériaux :moins dILC avec les polyuréthanes et les élastomères de silicones que les PVC. Site dinsertion : discuté… risque dinfection possiblement supérieur avec les voies fémorales et jugulaires internes. Technique de pose : Risque dinfection augmenté en labsence de condition dasepsie chirurgicale Facteurs de risques dILC

17 Facteurs de risque liés à lutilisation Fréquence des manipulations de la ligne veineuse Produits perfusés par la voie veineuse Pas de réduction du risque dILC avec prophylaxie par un antibiotique (Mais utilisation dantibiotiques intraveineux pendant la durée dinsertion du cathéter associée à un risque moindre dinfection) Durée du cathétérisme: Augmentation du risque cumulé dinfections liées aux cathéters avec la durée de cathétérisation (CA>CVC, cathéters artériels pulmonaires, augmentation du risque au-delà du quatrième jour de cathétérisation) Facteurs de risque liés à lutilisation Fréquence des manipulations de la ligne veineuse Produits perfusés par la voie veineuse Pas de réduction du risque dILC avec prophylaxie par un antibiotique (Mais utilisation dantibiotiques intraveineux pendant la durée dinsertion du cathéter associée à un risque moindre dinfection) Durée du cathétérisme: Augmentation du risque cumulé dinfections liées aux cathéters avec la durée de cathétérisation (CA>CVC, cathéters artériels pulmonaires, augmentation du risque au-delà du quatrième jour de cathétérisation) Epidémiologie Facteurs de risques dILC

18 Signes locaux – Erythème – Douleur – Œdème – Ecoulement purulent +++ Signes généraux – Fièvre – Dégradation hémodynamique (marbrures, choc) Diagnostic Clinique Safdar, Crit Care Med, 2002

19 Syndrome inflammatoire (Hyperleucoctose, CRP, PCT) Diagnostic microbiologique – Culture de cathéter – Hémocultures standards et différentielles voire quantitatives – Eliminer un autre foyer infectieux Diagnostic Biologique/microbiologique Hémocultures différentielles : Temps comparé de positivation des HC Automates dhémocultures notent lheure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Hémocultures différentielles : Temps comparé de positivation des HC Automates dhémocultures notent lheure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Blot, Lancet, 1999 Hémocultures quantitatives : 2 HC simultanées KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph 5 Evoque infection Hémocultures quantitatives : 2 HC simultanées KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph 5 Evoque infection

20 Prise en charge Suspicion infection liée au cathéter choc tunnelite endocardite thrombophlébite Ablation du cathéter NB…3/4 des cathéters sont enlevés à tort Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit Recommandations IDSA, Mermel, CID 2009 Antibiothérapie probabiliste

21 Autres infections? Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit Choc ou sepsis sévère ou pus (tunnelite) Ablation du cathéter Antibiothérapie probabiliste (CGP+++) Culture de cathéter -+ Culture de cathéter -+ Autres infections ? Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture -+ Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture -+ Amélioration après ablation du KT NonOui Amélioration après ablation du KT NonOui Probable colonisation Probable ILC ILC certaine Pas de signes de gravité Echange sur guide Culture du point de ponction +- Surveillance Autre infection? Hc périph et centrale : Ratio quantitatif >5 DDP>2h OuiNon Autres infections? ou Prise en charge

22 Amélioration après ablation du KT NonOui Amélioration après ablation du KT NonOui Culture de cathéter positive Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture -+ Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture -+ Probable ILCProbable colonisation -S.aureus, Pseudomonas : AB 7jours -SCN, BGN, Candida sp. : Pas dAB sauf ID° ou maladie valvulaire Alternative : Pas dAB et surveillance rapprochée et HC répétées Persistance du sepsis>3j HC + >3j OuiNon Persistance du sepsis>3j HC + >3j OuiNon ETO + doppler obligatoire Endocardite AB 4-6sem. Infection profonde? TDM Thrombophlébite AB 4-6sem. Osteomyelite AB 6-8sem. ETO + doppler obligatoire Endocardite AB 4-6sem. Infection profonde? TDM Thrombophlébite AB 4-6sem. Osteomyelite AB 6-8sem. ATB 10-14j ILC certaine S. aureus (ETO+++) Pseudomonas A.Baumannii Champignons Ablation KT AB 14-21j SCN Autre BGN Ablation KT+AB 7j Ou maintien KT + AB 14-21j Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit Prise en charge

23 Mermel, Clin Infect Dis, 2009 ILC certaine Prise en charge

24 Mermel, Clin Infect Dis, 2009 Prise en charge ILC probable

25 6 études publiées limitées à 1 microorganisme – Ruhe, Clin microbiol Infect,2006, S.aureus – Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008, S.aureus – Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009, Candida sp. – Zafar, J Hosp Infect, 2009, S.aureus – Apisarnthanarak, Clin Infect Dis, 2011, A. Baumanii – Apisarnthanarak, Clin Infect Dis, 2012, P. aeruginosa A partir des cultures de cathéters du laboratoire dun hôpital Exclusion des patients avec hémocultures positives au moment du retrait Surveillance des complications culture de cathéter positive isolée Prise en charge ns Avantage à traiter

26 1 métanalyse avec les études concernant S. aureus en faveur du traitement Hetem, Medicine, 2011

27 Amélioration après ablation du KT NonOui Amélioration après ablation du KT NonOui Culture de cathéter positive Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture -+ Si échange sur guide : ablation du cathéter Hémoculture -+ Probable ILCProbable colonisation -S.aureus, Pseudomonas : AB 7jours -SCN, BGN, Candida sp. : Pas dAB sauf ID° ou maladie valvulaire Alternative : Pas dAB et surveillance rapprochée et HC répétées Persistance du sepsis>3j HC + >3j OuiNon Persistance du sepsis>3j HC + >3j OuiNon ETO + doppler obligatoire Endocardite AB 4-6sem. Infection profonde? TDM Thrombophlébite AB 4-6sem. Osteomyelite AB 6-8sem. ETO + doppler obligatoire Endocardite AB 4-6sem. Infection profonde? TDM Thrombophlébite AB 4-6sem. Osteomyelite AB 6-8sem. ATB 10-14j ILC certaine S. aureus (ETO+++) Pseudomonas A.Baumannii Champignons Ablation KT AB 14-21j SCN Autre BGN Ablation KT+AB 7j Ou maintien KT + AB 14-21j Actualisation 2002 de la 12 e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994), Timsit Prise en charge A. Baumani

28 Prise en charge 4 groupes de microorganismes impliqués -Staphylococcus coagulase négative +++ -Staphylococcus aureus -Entérobactéries -Candida 4 groupes de microorganismes impliqués -Staphylococcus coagulase négative +++ -Staphylococcus aureus -Entérobactéries -Candida Antibiothérapie probabiliste active sur les CGP vancomycine Antibiothérapie active sur les BGN selon la flore du patient et la sévérité de son état Antibiothérapie active sur Pseudomonas aeruginosa si patient neutropénique, choc/sepsis sévère, ou colonisé à pseudomonas. +/-betalactamine +aminoside Discuter antifongiques selon le terrain azolés/candines/ampho B Antibiothérapie probabiliste ?

29 Infections liées aux cathéters 5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008 Prévention Concernant les cathéters Limiter les indications…réévaluation fréquente de leur maintien.. Pas dutilisation systématique des cathéters veineux centraux (CVC) imprégnés dantiseptiques ou dantibiotiques. Indication dans les unités où incidence des ILC élevée malgré la mise en place des autres mesures préventives. Pas de CVC monolumière dans le seul but de diminuer la survenue dILC. Privilégier linsertion des cathéters centraux en territoire cave supérieur. Privilégier la voie artérielle radiale. Pas dantibioprophylaxie à linsertion Pas de changement systématique du cathéter à intervalle régulier (KTA???) Concernant les cathéters Limiter les indications…réévaluation fréquente de leur maintien.. Pas dutilisation systématique des cathéters veineux centraux (CVC) imprégnés dantiseptiques ou dantibiotiques. Indication dans les unités où incidence des ILC élevée malgré la mise en place des autres mesures préventives. Pas de CVC monolumière dans le seul but de diminuer la survenue dILC. Privilégier linsertion des cathéters centraux en territoire cave supérieur. Privilégier la voie artérielle radiale. Pas dantibioprophylaxie à linsertion Pas de changement systématique du cathéter à intervalle régulier (KTA???)

30 Prévention Concernant lasepsie locale et le pansement Mesures dhygiène standard Utilisation des solutions antiseptiques alcooliques pour lasepsie de type chirurgical. Chez lenfant de moins de 30 mois, chlorhexidine alcoolique Ne pas refaire le pansement plus dune fois toutes les 72 heures sauf en cas de souillure ou de perte détanchéité Pas de pommade antibiotique au point dinsertion Utilité des pansements à la chlorhexidine et HP en cours dévaluation Eponges imprégnées de chlorhexidine au point dinsertion Concernant lasepsie locale et le pansement Mesures dhygiène standard Utilisation des solutions antiseptiques alcooliques pour lasepsie de type chirurgical. Chez lenfant de moins de 30 mois, chlorhexidine alcoolique Ne pas refaire le pansement plus dune fois toutes les 72 heures sauf en cas de souillure ou de perte détanchéité Pas de pommade antibiotique au point dinsertion Utilité des pansements à la chlorhexidine et HP en cours dévaluation Eponges imprégnées de chlorhexidine au point dinsertion 5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008

31 Concernant le matériel associé aux cathéter Ne pas changer les lignes de perfusion à intervalle de moins de 3 ou 4 jours Changement des tubulures après chaque transfusion sanguine ou tous les jours après perfusion démulsion lipidique (!propofol!) Pas de filtres antibactériens Pas de boîtiers protecteurs Concernant le matériel associé aux cathéter Ne pas changer les lignes de perfusion à intervalle de moins de 3 ou 4 jours Changement des tubulures après chaque transfusion sanguine ou tous les jours après perfusion démulsion lipidique (!propofol!) Pas de filtres antibactériens Pas de boîtiers protecteurs Prévention 5e Conférence de Consensus Prévention des Infections Nosocomiales en Réanimation Srlf 2008

32 Prévention VVP, HAS, 2007

33 Prévention VVP, HAS, 2007

34 ILC= 3 ème cause infection nosocomiale en réanimation Diagnostic difficile Ablation du cathéter à discuter selon la clinique Bilan dextension Antibiothérapie active sur les CGP Importance des moyens de prévention … asepsie chirurgicale+++ Conclusion

35 Merci de votre attention


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