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Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection Jean-François TIMSIT Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat- Claude Bernard.

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1 Infections liées aux cathéters: Relation Thrombose et infection Jean-François TIMSIT Réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat- Claude Bernard Paris

2 Physiopathologie n 2 types de thrombus –Fibrin sleeve –Thrombus mural: Lésions et réparations endothéliales

3 Rôle du caillot de fibrine dans la physiopathologie de linfection –Caillots de thrombine autour du CVC riches en fibrine et fibronectine : Adhésion –Favorise ladhérence des Staphylococcus et Candida spp Coagulase/ S. aureus, C alb.

4 Rôle du sepsis dans la survenue de la thrombose Fibrine Thrombine Plaquettes Xa tPA APC Endothélium TM PN P-s Elastase Cytokines PGI 2 TF ATIII TFPI Cytokines C5a LPS TF M XII *** Fibrinolyse Anticoagulation Antifibrinolyse Coagulation TF PAI-1 Thrombi TF

5 Thrombophlébites Andes – Am J Med 1998; 105:446 Examen direct ponction veine axillaire thrombosée

6 Septic thrombus (torulopsis glabrata) Gressianu et al – ICM 2002; 28:379 CVCVegetationRA VCS

7 Thrombophlébites périphériques Tagalakis Am J Med 2002; 113: 146 Facteurs de risque: Liés au patients capital veineux Site de pose Sexe Maladies sous jacente Maladie thrombogène Autres Expérience opérateur Insertion aux urgences Changement pansement/24h Colonisation 6 fois plus fréquente en cas de thrombophlébite (Maki) 50 % des septicémies sur KT périphériques sont associés à une thrombophlébite Septicémies + dans 3,7% des cas si phlébites vs 0.2% sinon Colonisation du KT Liés au KT: Durée Type de KT Diamètre Solution perfusée

8 Thrombose sur CVC et facteur V Lieden Fijnheer et al – Br J hematol 2002; 118: 267 n 277 allogreffes/ CVC sous clavier Thrombose clinique avec confirmation echo OR: 7.7 ( )

9 PICCs: thromboses Allen AW et al JVIR 2000; 11:1309 Thromboses post-PICCS (céphalique, basilique) Thrombose à J1

10 Harker CP et al - RSNA 1998 Emplacement du cathéter et thromboses

11 Kearns PJ et al - JPEN 1996 PICCs et midline: Emplacement du cathéter et thromboses Extremité periphérique vs extrémité centrale PHASE I: Observationnelle (72 Pts) Thrombose: 61% vs 16% p<0.05 PHASE II: Randomisée (n=39) Trombose (axillo-innominée): 60% Thombose (VCS): 21% KT thrombosés + souvent infectés: r=0.48, p<0.02 P<0.05

12 Relation Thrombose-infection de KT n Etude post-Mortem: KT de longue durée (moy 64 j, Med 19 j, cancer) n Amas de fibrine sur tous les CVC. –10 CVC (µe-) 10 cocci adhérents aux filaments de fibrines n Relation thrombus mural - infection –Thrombus mural dans 38% des veines cathétérisées (vs 1,4% veines controlatérales) –7/31 patients avec thrombus ont présenté une septicémie sur KT –0/41 patients avec une veine cathétérisée normale ont présenté une septicémie sur KT Raad - JAMA 1994; 271:1014

13 Thrombose sur cathéter 265 patients/ 208 doppler cave sup. Age 64 ± 15 ans IGS 12 ± 5, OSF 1 ± 1 Durée de cathétérisation 9 ± 5 jours Thrombose: 33 %. Limitée:8%, >4mm 22%, Occlusive 3%. Facteurs de risque: KT jugulaires: 42 vs 10%(RR: 4.13, 95%CI: ) Anticoagulation curative:(RR: 0.47, 95%CI: ) Age > 64 ans:(RR: 2.44, 95 %CI: ) Timsit et al Chest 1998; 114: 207

14 Relationship between thrombosis and infection Thrombosis (n=69) 22 (32) 13 (19) 8 (11.6) No thrombosis (n=139) 27 (19.4) 10 (7) 5 (3.6) Event (n(%)) SCC (n/%) CRS (n/%) Bacteremic CRS (n/%) Likelihood ratio* (p value) 1.64 (0.046) 2.62 (0.011) 3.22 (0.025) (*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed. Timsit et al Chest 1998; 114: 207

15 Fémorale ou sous clavière? n Randomisée, 8 centres n Patients ventilés avec une peep élevé et/ou des troubles de l hémostase étaient exclus n 293 Patients randomisés, 270 KT cultivés, 223 doppler n IGS II: , Age , 77% VM n Evènements majeurs: thrombose complète, sepsis clinique, mécanique avec transfusion chir ou drainage n Durée de KT –SC: vs F: , p=0.01 Merrer et al, JAMA 2001; 286: 700

16 Fémorale vs Sous -clavière: Résultats Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) Site F (145) SC (144) F (136) SC (134) F (116) SC (107) Évènements 25(17,3%) 27 (18.8%) 27 (19.8%)** 6 (4.5%) 25 (21.5%)** 2 (1.9%) Evènements graves 2 (1.4%) (p=0.45) 4 (2.8%) 6 (4.4%) (p=0.07) 2 (1.5%) 7 (6%) 0 **<10 -4 Merrer et al, JAMA 2001; 286: 700

17 Fémorale vs Sous -clavière: Résultats (analyse multivariée) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) (**): <10 -4 Temps de pose(mn): OR: 1.05 ( ), p<0.001 Effet centre: OR 4.52 ( ), p= Pose de garde: OR 2.06 ( ), p=0.03 Femoral: HR 4.83 ( ), p= AB par le cathéter: HR 0.41 ( ), p=0.03 Fémoral OR: ( , p= Merrer et al, JAMA 2001; 286: 700

18 Thrombose et infection (voie fémorale) Ghez et al – ICM 2000; 26: S248 n 249 KT fémoraux 130 doppler (109 pts) n Thrombose = 33 (26%) –Occlusif 18 P=0.56 CVC col CVC neg Thrombose 3 30 Pas de Thrombose 8 89

19 Thrombose et infection (voie fémorale) Joynt et al – Chest 2000; 117: 178 n 128 KT fémoraux, 99 imprégnés héparine n Thrombose ilio-fémorale= 12 (9.3%) –Pas de différence » en fn imprégnation P=0.62 (col) CVC col/ ILC CVC neg Thrombose 1/1 11 Pas de Thrombose 8/2 104

20 Thrombose sur KT n Perspective: –Relation thrombose infection –Diminution du nombre de KT enlevés à tort –Cathéter imprégnés héparine et antiseptiques ?

21 Thrombophlébites périphériques: héparine Randolph AG et al – BMJ 1998; 975

22 Meta-analyse: 13 études randomisées (KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1) RR Héparine et thrombus du KT: 0.66 [ ] Héparine et thrombose veineuse: 0.43 [ ] Héparine et colonisation de KT: 0.18 [ ] Héparine et bactériémies: 0.26 [ ] Héparine et Thrombose: CVC Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

23 Héparine et KT veineux centraux Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

24 Antimicrobial activity of heparin bonded catheters Mermel LA et a JID 1993; 167: 920 Bonded to the catheter surface with benzalkonium chloride (cationic surfactant) Activity against micro-organisms correlated to their in vitro susceptibility to benzalkonium chloride (r=0.94) Lost of > 50% antimicrobial activity within 24 hours May account for the decrease in Swan Ganz CRB (1.0% vs 2.8%)

25 Héparine et adhésion bactérienne Appelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 n Introduction de radicaux hydrophiles (SO3H, OH, CO CC) et adsorbtion dun amine polymérique puis attachement de lhéparine (Stabilité 4 Mois) n S. aureus (n=6), S. epidermidis (n=11) marquées n Incubation CVC/ plasma+bactéries, 120 mn n Rincage / caméra à scintillation n Diminution de ladhérence dans le sérum salé, adhérence idem dans le plasma

26 Héparine et adhésion bactérienne Appelgreen et al – CCM 1996; 24: Cpm n Différence dadhérence plus importante pour S. epi que pour S. aureus

27 Héparine et adhésion bactérienne Appelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 Héparine N=13 3/10 8 (4-20) CVC inclus (23 exclus) Contrôle N=19 11/8 12 (4-51) (3 Candida) 5 (4 jugulaires) 3 Groupes Jug/SC Durée Med (min-max) Inflammation Infection locale Culture + (total) >15 cfu/ml CNS S. Aureus Autres HC+ HC et S. clinique P 0.05*

28 Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967 Heparin Non Heparin HR= 0.11, P<10 -4 Double-blind randomized study Heparin bonded 3/97 1/97 0/97 Non Heparin bonded 15/103* 10/103* 8/103* BC + CVCs BC+ Thrombosis Fem: 170 Neck: 30

29 Cathéters imprégnés et thromboses Harter et al – Cancer 2002; 94: 245 n Randomisée: KT imprégnés dAg vs contrôle/ KT jugulaires Groupe Durée (m,SD) Sexe (%M/%F) CR infection (%) CR septicemie (%) Thrombose n(%) Contrôle N= , 9 43/ (2.5) Ag N= , / (1) P

30 Thrombose et infection THROMBOSE - multifactorielle Trauma Terrain Cathéter Infection? activité pro-coagulante rôle de la colonisation INFECTION

31 Héparine / Anti-infectieux Héparine diminue thrombose Héparine diminue infection Diminution infection Diminution thrombose Niveau de preuve


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