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PREVENTION DES INFECTIONS DE CATHETERS A CHAMBRE IMPLANTABLE P. LONGUET Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (Pr Vildé) Hôpital Bichat-Claude.

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1 PREVENTION DES INFECTIONS DE CATHETERS A CHAMBRE IMPLANTABLE P. LONGUET Service des Maladies Infectieuses et Tropicales (Pr Vildé) Hôpital Bichat-Claude Bernard Paris

2 CCI : cathéter standard relié à réservoir sous-cutané 2 critères dutilisation :- Durée dutilisation (> 3 mois) - Confort patientautonomie liberté physique Environ CCI posés par an CATHETERS A CHAMBRE IMPLANTABLE

3 PREVENTION DES INFECTIONS Problème difficile Utilisations « détournées » de ce dispositif Pas détude particulière relative à ce dispositif Extrapolation à partir littérature CVC +/- courte durée Distinction entre patients cancérologie vs VIH ?

4 PREVENTION ? Indication de mise en place ? Mécanismes physiopathologiques de linfection ? (Dépôt de protéines) Portes dentrée ? Cibles sur lesquelles agir ?

5 RISQUES INFECTIEUX DUN CCI Groeger et alEtude prospective non randomisée Pts donco-hématologie CVC : 2,77 pour jours cathéter CCI : 0,1 pour jours cathéter Utilisation SEQUENTIELLE +++ (Ann Intern Med 1993) INDICATIONS DE MISE EN PLACE (1) Incidence dinfection

6 Astagneau et al Pts doncologie ou infectés par le VIH Etude prospective multicentrique Comparaison incidence dinfection entre CVC et CCI Taux dinfection VIH > cancérologie (3,78 vs 0,39 pour jours cathéter) Pts VIH :infection CCI > infection CVC (36% vs 20%) INDICATIONS DE MISE EN PLACE (2) Infect Control Hosp Epidemiol 1999

7 Incidence infectionparallèlement àutilisation VIH 3,04 pour jours cathéter 20-40% dutilisation 5,07 pour jours cathéter % dutilisation cancer 0,17 pour jours cathéter 0-20% dutilisation 4,9 pour jours cathéter 60-80% dutilisation

8 Infection favorisée par nombre manipulations nombre ouvertures de lignes Restreindre pose CCI si traitement QUOTIDIEN prolongé INDICATIONS DE MISE EN PLACE (3)

9 MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (1) Dépôts protéines sur le cathéteradhérence bactéries Maki et alCVC recouverts de chlorhexidine et de sulfate dargent 5 fois moins de bactériémies avec CVC + antiseptiques Ann Intern Med 1997 Raad et al Ann Intern Med 1997 CVC recouverts de minocycline et rifampicine Bactériémies liées au CVC7/151 contrôles 0/147 CVC + AB DIFFICILEMENT REALISABLE AVEC CCI Prévention de ladhérence ? (Durée moyenne de cathétérisation = 6 jours)

10 MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (2) Caillots de fibrine dans chambreréservoir de bactéries Prévention de la formation de fibrine ? Applegren et alCVC recouverts dhéparine bactériémies et fongémies colonisation Lancet 1995

11 MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (3) Williams et al Urokinase + VLA Succès : 100% Urokinase dans prévention CCI ? Jones et al Urokinase puis AB IV par CVC Infection CVC Négativation HC 100%, rechute 3/59 Action fibrinolytique uniquement INTRALUMINALE J Pediatr Surg 1993 Br J Surg 1994

12 PORTES DENTREE (1) Contamination au moment de la pose Barrières stériles maximales par 6 le taux dinfection des CVC 2/3 groupe contrôle= infection précoce Raad et al Infect Control Hosp Epidemiol 1994

13 PORTES DENTREE (2) Contamination lors ponctions de chambre boitierface endoluminale cathéterFlore du patient 1- Mesures daseptie lors manipulations du site GESTES INVASIFS (ponction septum, réfection pansement) Lavage des mains Port masque pour malade et soignant Double antiseptie de la peau Port de gants stériles

14 2- Changement des aiguilles Rythme ?Séquentiel (cancéro) vs quotidien (VIH) Trop souvent : lésions cutanées Pas assez souvent : système fermé PORTES DENTREE (3) Contamination lors ponctions de chambre système ouvert Recommandations AP-HP cancerRetrait après : Toute perf unique Fin chimio Systématiquement 7 j si perf continue VIHRetrait après : Fermeture ligne si perf quotidienne Toutes les 72 h si perf continue

15 3- Pansements Type de pansement :semi-perméable transparent Intervalle de réfection ? Maki et al Crit Care Med 1994 au minimum 48 h entre 3 et 5 jours 7 jours si souillure ou décollement = 0 Recommandations AP-HP Onco-hémato : 7 jours Patients VIH : 3 jours PORTES DENTREE (4)

16 4- changement des tubulures Toutes les 72 heuresSAUFtransfusion sanguine solutions lipidiques Am J Infect Control 1996 Astagneau et alVIHchangement tubulures > 1/sem taux dinfection (4,6 vs 2,54 pour jours cathéter) P=0,04 PORTES DENTREE (5)

17 PORTES DENTREE (6) Recommandations AP-HP Manipulations à distance du sitecompresses stériles imbibées antiseptique Prolongateur retrait en fin de perf unique si pas de perf continue si perf continue : changement avec pansements

18 PROTOCOLES écrits et appliqués périodiquement révisés FORMATION PERSONNEL Équipes spécialisées EVALUATION DES PRATIQUES Surveillance continue des infections de CCI

19 CONCLUSIONS Pas détudes adaptées à ce dispositif Extrapolations à partir données CVC +/- courte durée Place des fibrinolytiques à déterminer 1ère prévention : BONNE INDICATION DE MISE EN PLACE


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