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DIAGNOSTIC et PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX AM Rogues Service dHygiène Hospitalière CHU de Bordeaux.

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1 DIAGNOSTIC et PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX AM Rogues Service dHygiène Hospitalière CHU de Bordeaux

2 Infections liées au cathéters centraux Procédure invasive fréquente CCLIN SO 2002 : 34 réanimations patients inclus Cath central veineux : 53.3% des patients médiane 7 j taux dIncidence : 5.8/1000 jours cathéter Cath central artériel : 32.4% des patients médiane 4 j taux dIncidence : 5.6/1000 jours cathéter Gravité des infections. 3° cause dIN en réanimation Surmortalité Attribuable RR Globale 2.06 Ajustée sur facteurs pronostiques à ladmission 2.01 Ajustée sur facteurs pronostiques < J Ajustée sur facteurs pronostiques à J3 1.3 Soufir L., Infect Control Hosp Epidemiol 1999;

3 Infections liées aux cathéters centraux Définition Bactériémie liée au cathéter Bactériémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du cathéter Hémoculture(s) positive(s) au même micro-organisme et culture positive du site dinsertion au même germe ou culture du cathéter > 1000 ufc/ml au même germe ou rapport concentration en microorganismes (ufc/ml) hémoculture quantitative central/périphérique>5 ou délai différentiel de positivité des hémocultures >2h 12° conférence de consensus en réanimation et médecine durgence Actualisation 2002

4 Infections liées aux cathéters centraux Définition En labsence dhémoculture positive au même micro-organisme Culture du cathéter >1000ufc/ml et Purulence de lorifice dentrée du cathéter ou un tunnelite infection locale ou Régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant lablation infection générale 12° conférence de consensus en réanimation et médecine durgence Actualisation 2002

5 Infections liées aux cathéters centraux Définition Problèmes de cette définition diagnostique bactériémie à SCN en labsence de critère microbiologique incertitude de la définition dinfection locale ou générale Définitions épidémiologiques pour la surveillance Définitions dans un but de recherche

6 Infections liées aux cathéters centraux Prévention 100 Recommandations – CTIN, 1999 Réanis – 2° édition, 1999 Le cathétérisme veineux, Guide de bonnes pratiques – CCLIN Paris-Nord 2° édition Octobre 2001 Guidelines for preventing infections asociated with the insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection 2001, 47: S47-S67. Guidelines for the prevention of intravascular catheter- related infections – HICPAC/CDC August 2002 Actualisation 2002 de la 12° conférence de Consensus en réanimation et Médecine durgences : Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (1994)

7 Infections liées aux cathéters Mécanisme Voie ExtraluminaleVoie Endoluminale Voie Hématogène

8 Infections liées aux cathéters centraux Facteurs de risque Risque infectieux Flore cutanée Etat du patient age,gravité foyer infectieux,brûlure Cathéter durée, type, site anatomique, biomatériaux,conditions de pose Utilisation Nombre de manipulations Type de solutés

9 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés au site daccès vasculaire Choix de la voie dabord Territoire cave supérieur Sous-Clavière préférée à jugulaire interne Fémorale réservée à lurgence Intérêt de la tunnelisation

10 La tunnélisation ? Timsit JF Ann intern Med 1999;130: KT fémoraux > 48h, patients de réanimation Pour 100 jrs-cathéters §: p=0.18 Timsit JF JAMA 1996;276: KT jugulaires : 231 KT (114 non tunnelisés vs 117 tunnelisés) Tunnelisation = diminution - des infections liées au KT OR = 0.33 ( ) - des bactériémies liées au KT OR = 0.23 ( ) - des cultures significatives du KT (10 3 ufc/ml) OR = 0.62 ( )

11 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés au site daccès vasculaire Choix de la voie dabord Sous-clavière préférée Sinon jugulaire interne tunnelisée Dernier lieu : Fémorale réservée à lurgence et impossibilité autre voie, tunnelisation++ 12° conférence de consensus en réanimation et médecine durgence Actualisation 2002

12 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés au type de cathéter et au matériau Mono ou multilumière Polyuréthane ou élastomère de silicone Cathéters imprégnés dantibiotique ou antiseptique ?

13 Les cathéters imprégnés ? Raad I Ann Intern Med 1997;127: cathéters triples lumières minocycline + rifampicine 266 cathéters : standard vs imprégné Maki DG Ann Intern Med 1997;27: cathéters triples lumières chlorhexidine + sulfadiazine dargent 403 cathéters : standard vs imprégné Marin G Crit Care Med 2000;28: Méta analyse (11 études)

14 Les cathéters imprégnés ? Darouiche RO NEJM 1999;340:1-8 cathéters triples lumières minocycline + rifampicine vs chlorhexidine + Ag

15 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés au matériau Cathéters imprégnés de chlorhexidine/sulfadiazine argent Non recommandés en première intention mais indication chez adulte si cathétérisme prévu >5 jours et si Persistance dun taux élevé dinfection malgré le respect des règles de prévention Patient à haut risque dinfection (alimentation parentérale, neutropénie..) Emergence de résistance

16 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à la pose Désinfection chirurgicale des mains Masque,coiffe Gants et blouse stériles Large champ stérile Raad, Infect Control Hosp Epidemiol 1994 n=167n=

17 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à la pose Désinfection cutanée Respecter les différents temps de lantisepsie Proscrire rasage et dégraissage (acétone ou éther) Choix de lantiseptique (ATS majeur) (Maki 1991 : chlorhex2%, Mimoz 1996: chlorhex- Benzalkonium/PVPI) PVPI alcoolique/Chlorhex alcoolique?

18 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Pansement du site dinsertion Stérile hermétiquement fixé et occlusif Incluant le point de ponction cutanée jusquau premier raccord Type gaze stérile ou transparent semi- perméable ? Préférer gaze si hémodialyse saignement suintement transpiration

19 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Pansement du site dinsertion Rythme optimal de réfection Gaze : au moins de 72 h Transparent : 5 à 7 j dès saignement, souillure ou décollement Pas de reco pour pansement ats Ne pas utiliser de pommade ats ou atb Pour la douche : protéger le cathéter avec un pansement imperméable

20 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à lutilisation de la ligne veineuse Limiter la manipulation des connexions Manipulations aseptiques des connexions désinfecter le site dinjection avant utilisation hygiène des mains compresses imprégnées dantiseptique Maintenir les connexions et rampes à distance de toute source de contamination : intérêt des protections? Maintenir le système clos : intérêt des dispositifs? Intérêt de lhéparinisation versus rinçage régulier au sérum physiologique??

21 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à lutilisation de la ligne veineuse Rythme de changement Sans toucher au premier prolongateur Ligne veineuse : 2 à 3 jours (CDC 96h) Tubulure dans les 24 h après perfusion dun produit sanguin ou dune émulsion lipidique Efficacité des filtres antimicrobiens non démontrée

22 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à la perfusion Règles dasepsie pour pose et préparation Préparation des solutions parentérales sous flux laminaire Terminer la perfusion dans les 24 h pour une émulsion lipidique dans les 4 h pour un produit sanguin dans les 6 à 12h pour le propofol

23 Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Changement du cathéter Pas de changement systématique des cathéters centraux Enlever tout cathéter inutile et si pus au point dinsertion Si changement sur guide respecter les mêmes mesures quà la pose Cook D Crit Care Med 1997;25: : Méta analyse

24 Rôle protecteur des antibiothérapies intraveineuses Antibioprophylaxie à la pose par glycopeptides inutile Mermel Ann Intern Med 2000;132: Verrou antibiotique préventif Carratala J AAC 1999;43: Neutropénique avec cathéter non tunnelisé, multilumière Héparine (10U/ml) vs Héparine (10U/ml) + vancomycine 25 µg/ml Instillation de 2.5 ml, 1 h /2j Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Intérêt des antibiotiques ?

25 Infections liées aux cathéters centraux Politique générale de prévention Intérêt des programmes déducation Eggiman P Lancet 2000; 355: patients exposés à un cathéter central en moyenne 7j Réduction significative de 6.6 à 2.3 infections documentées/1000 jours cathéter de 9.2 à 3.3 infections du site/1000 jours cathéter Impact maintenu à 30 mois Sherertz R Ann interm Med 2000;132:641-8 Formation jeunes séniors : pose avec large champ stérile Utilisation Champ stérile : de 44 à 65% Diminution des infections : de 4.52 à 2.92/1000 jours cathéter en 18 mois

26 Infections liées aux cathéters centraux Conclusions Vers une définition consensuelle Prévention efficace Ce qui est toujours vrai : règles simples Limiter les indications et la durée de cathétérisme,Choix de la voie dabord,Asepsie « chirurgicale » à la pose,Pansement stérile protégeant le site dinsertion, Limiter les manipulations de la ligne,Intérêt du personnel formé Ce qui est nouveau Indications précises de la tunnelisation et des cathéters imprégnés dantiseptique

27 Infections liées aux cathéters centraux Conclusions Ce qui est en cours dévaluation Choix du meilleur antiseptique et du meilleur pansement Rythme optimal de changement de la ligne et du pansement Nouveaux dispositifs manchon sous-cutané en dacron/polyester/collagène imprégné, pansement imprégné, protecteur de rampe, « système clos », « hub »contenant un antiseptique… efficacité à démontrer


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