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Infections sur cathéters vasculaires S. Alfandari DESC MIT 21 janvier 2010.

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1 Infections sur cathéters vasculaires S. Alfandari DESC MIT 21 janvier 2010

2 Plan Généralités Diagnostic Méthodes Epidémiologie Facteurs de risque Conséquences Prévention Mesures dhygiène Verrous KT imprégnés Traitement Verrou Antibiothérapie systémique Arbre décisionnel

3 Sources des recommandations Prévention USA: SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008 HICPAC – MMWR 2002 France: SRLF – Réanimation 2002 SRLF/SFAR prev IN Réa recommandations HCSP 2010 (en cours de révision, version non définitive) SFHH (CCI) 2010, en cours décriture Prise en charge IDSA 2009

4 Pathogenèse de linfection de KT Infection extraluminale Mécanisme dominant la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) Contamination endoluminale Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse Manipulations septiques (injections, déconnexion...) Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat

5 Biofilm Apparition dès 24h Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

6 Plusieurs situations pratiques Cathétérisme de courte durée Réanimation Médecine Cathétérisme de longue durée Unités de nutrition parentérale, Dialyse CCI Cathétérisme de laplasique Pas de blancs Pas de plaquettes

7 Diagnostic Méthodes

8 Maki, NEJM, 1977 Culture semi-quantitative Ablation aseptique du KT Seuil: > 15 UFC nexplore que la portion extra luminale de cathéters incomplètement validée sur les KTV en réanimation. Se:60-100% -Sp:20-50%

9 Brun-Buisson, AIM, 1987 Culture quantitative Ablation aseptique du KT Section de lextrémité distale (5-6 cm) Ajout d1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml Se:88%, Sp:97%

10 Culture KT+ corrélé à bactériémies Revue 29 études de 1990 à 2002 Culture quantitative ou semiquantitative & bactériémies Correlation: R²= 0.48, p< BSI= (CTC) Rijnders, CID, 2002

11 Diagnostic KT en place Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon Examen direct VPN = %. Utile en cas de suspicion dinfection mais pas en dépistage Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique Non rentable en systématique. Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998

12 Hémocultures quantitatives 2 HC simultanés KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph 5 Evoque infection Sur KT tunnelisé 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997 Capdevilla, EJCMID, 1992

13 Hémocultures différentielles Temps comparé de positivation des HC Automates dhémocultures notent lheure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Blot, Lancet 1999

14 Raad, AIM, 2004 HC différentielles Type de KT & ATB préalable

15 Diagnostic Définitions & critères

16 Définition dune infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique: Culture CVC 10 3 ufc/ml ET Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite Infection non liée au CVC : CVC stérile ou <103 Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures ET Culture site dinsertion + au même germe ou Culture CVC 10 3 ufc/ml – même germe ou Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse 2 h

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18 Epidémiologie

19 Expression des résultats Taux dincidence: x % nombre de nouveau cas dinfection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC Densité dincidence: x Jours KT nombre de nouveau cas dinfection sur CVC / nombre de jours de cathétérisme

20 Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies Revue 200 études prospectives: /1000 J KT KT periph0.5 KT arteriels1.7 PICC2.1 KT central courte durée1.2 à 4.8 KT lmanchon/tunnel1.6 Hémodialyse courte durée4.8 Hémodialyse manchon/tunnel1.6 Chambres implantables0.1 Maki Mayo Clin Proc, 2006

21 KT courte durée Maki Mayo Clin Proc, 2006

22 KT longue durée Maki Mayo Clin Proc, 2006

23 France, Réanimations Données REA-RAISIN 2008

24 France, Réanimations Données REA-RAISIN 2007

25 DI des colonisations de CVC 47 services CCPN 2007 Eff 47 Moy P méd.11.5 P Eff 47 Moy P méd.11.5 P nb de services colonisations CVC / j de cathétérisme

26 DI des bactériémies 48 services CCPN 2007 Eff 48 Moy. 4.5 P méd.3.8 P Eff 48 Moy. 4.5 P méd.3.8 P nb de services bactériémies / j de séjour

27 Microbiologie

28 Facteurs de risques Liés aux patients : sexe masculin Immunodépression Neutropénie petit poids de naissance grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose Liés à la pose : matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC. site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous- clavière jugulaire interne vs fémorale ??? Condition dasepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose Liés à lutilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse Durée du cathétérisme Risque instantané non constant AB pendant la durée dinsertion protecteurs.

29 Fdr: durée de maintien Données REACAT / / Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT jrs8-10 jrs11-30 jrs>30 jrs Durée de maintien du KT Tx Incidence ILC N=6414 Diapo: CCLIN Paris Nord

30 Fdr: éléments en multivarié Données REACAT / / Variables Modèle final ORIC95% P Durée de maintien1,04[1,0-1,1] <10 -4 Site Jugulaire ou Fémoral 1,59[1,2-2,1] 0,001 Ordre du CVC1,67[1,2-2,2] 0,0005 Infection à un autre site à lablation1,89[1,4-2,6] <10 -4 Perfusion dATB0,51[0,3-0,7] 0,0002 Au moins une défaillance à lablation2,23[1,5-3,2] <10 -4 Nombre de cathéters 4774 Nombre dinfections 222 Diapo: CCLIN Paris Nord

31 Astagneau ICHE 1999 Frequence de manipulation Suivi prospectif 10 mois (1995) 12 hopitaux, Paris, KT Hickman et CCI Cancer (n=255) 0.17/1000 JKT 0-20% de J dutilisation 4.9 /1000 JKT 60-80% de J dutilisation VIH (n=201) 3.04/1000 JKT 20-40% de J dutilisation 5.07/1000 JKT % de J dutilisation 3.78 vs 0,39 /1000 JKT, p<0.001

32 Conséquences infections de CVC 35% des bactériémies nosocomiales Durée de séjour Prolongation de la durée de séjour de 5 à 20 jours Coût Bactériémies: $3,700 à $29,000 par episode

33 Surmortalité des BLC Facteurs confondants: gravité et évolution des patients depuis ladmission, adéquation de lantibiothérapie Méta analyse récente OR mortalité = 1.81, (IC95% 1.44–2.28) Si ajusté pour sévérité initiale: OR = 1.65, (IC95% 1.28–2.13). Siempos, CCM 2009

34 Prévention des infections de CVC Sources des recommandations USA: SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008 HICPAC – MMWR 2002 UK: NICE- JHI 2003 France: SRLF – CC Réanimation 2002 SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP 2010 (en cours de révision, version non définitive) SFHH (CCI) 2010, en cours décriture

35 Règles de « bon sens » Limiter les indications Enlever CVC devenus inutiles Former les personnels pose/manipulation de CVC Suivre les taux dinfection Bactériémies/ 1000 JKT Evaluer periodiquement Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations

36 Lors de la pose Check liste et observateur USA08 Habillage chirurgical et champ opératoire large HCSP Raad ICHE 94, Mermel AJM 91 BO si CCI Opérateur entrainé Détersion par savon antiseptique. Puis badigeon antiseptique Laisser sécher Kit de pose avec matériel complet USA08 Pansement stérile transparent semi perméable HCSP

37 Quel antiseptique ? Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée Humar CID 00 Chlorhexidine 2% > povydone iodée ou alcool Maki Lancet 91, Mimoz CCM 96 Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% Parienti CCM 04 Recommandations Chlorexidine à 2% (USA, non dispo en F) Antiseptique alcoolique REA08/HCSP

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39 Eponges à la chlorexhidine Pas en systématique dans recommandations (1ers essais contradictoires) Cité en cas déchec des autres mesures dans une unité à taux elevés de bactériémies IC:baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT Bactériémies/KT:baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT Timsit Jama 2009

40 Site de pose Site dinsertion Balance entre risque Infectieux et mécanique Différences de taux d'infection selon le site Sous clav: 3-15% Jugulaire: 12-28% Fémoral: 14-34% ICM 1995; CCM 2000; NEJM 99; ICHE 99 Recos HCSP/SRLF: S/clav (si > 5-7j) Eviter insertion sur zone infectée Si curage/Rx Si fistule A/V

41 Dispositif KT tunnellisé Effet sur le risque infectieux variable Pas d'effet en sous clavier: Andrivet CID 94; Randolph CCM 98 Effet en Jug: Timsit JAMA 96 et fémoral Timsit AIM 99 Recos SRLF 02 : pas en sous clav KT centraux insérés par voie périphérique Pas de bénéfice USA08 Matériau Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP Configuration Minimiser raccords/voies daccès HCSP Héparinisation et/ou KT imprégnés dhéparine Relation thrombose-adhérence microbienne-infection Pas de démonstration de l'utilité sauf chez lenfant SRLF02

42 Nombre de lumières du KT Multilumière: Patients plus graves Plus de manipulations Pas plus dinfection proportionellement aux manipulations Choix libre SRLF02 Si multilumiere et TPN Toujours utiliser le même canal pour TPN

43 Entretien et manipulations Limitation manipulations et ouvertures de la ligne veineuse Surveillance Contrôle visuel ou palpation Changement du pansement Min /72h SRLF02 5-7/j ou si souillé: USA08 Si décollé ou souillé HCSP10 Changement des tubulures / 72h (max 96h USA) Si sang ou lipides / 24 h (/12h sang UK)

44 Changement de KT Changement sur guide Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale Pas en cas d'infection (indication "mécanique") Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour Changement systématique Timsit. ICHE 2001 Pas daugmentation du risque dinfection avec le temps Le risque dinfection est plus bas avec le 1er KT Le changement de KT est dangereux

45 Organisation USA Ratio de 1 IDE/2 patients avec CVC Limiter les personnels « flottants» Personnel spécialisé pose/manip KT Choix et préparation des liquides perfusés Sous hotte à flux laminaire USA02/HCSP Situations particulières (USA08) Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de bactériémies en Réa Toilette à la chlorexidine 1/j Stone et al. CID 2008

46 Antibiotiques et prévention des IC Antibioprophylaxie Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci Recommandée par personne (A1) en préventif USA08/REA08/HCSP10/SFHH10 Verrou préventif Administration dun ATB à forte concentration, en petite quantité (2- 3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en labsence dutilisation du KT Parfois confondu avec un « flush »: rincage ATB Cathéters imprégnés Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT

47 Verrous ATB préventifs Onco-pédiatrie Henrickson JCO 2000 (vanco 25µg/ml H) n=1260,7 vs 1,7 Schwartz JCO 1990 (vanco 25µg/ml H) n=450,6 vs 1,3 Hémodialyse Zhang Blood purif 2009 (genta 4mg/ml H) n=1400,06 vs 0,7 Kim Kidney Int 06 (cefazoline 10mg/ml genta H 5mg/ml) n=1200,44 vs 3,12 Bleyer ICHE 2005 (mynocycline 3mg/ml EDTA) n=600/30 vs 1/30 McIntyre Kidney Int (genta 5mg/ml H) n=500,3 vs 2,4 Dogra JASNephrol (genta 40 mg/ml C) n=790 vs 2,6 Néonat Filippi Pediatr Crit Care Med 2007 (fucidine 4mg/ml H) n=1036,6 vs 24,9 Garland Pediatrics 2005 (vanco 25µg/ml H) n=858 vs 21 Onco-hémato Carratala AAC 1999 (vanco 25µg/ml H) n= vs 27 Bactériémies/1000JKT

48 Safdar CID 06 Carratala AAC 99 – 117 onco-hémato Garland Pediatrics 05 – 85 NN Schwartz JCO 90 – 45 onco-ped Henrickson JCO 00 – 126 onco-ped Verrous ATB préventifs

49 Taurolidine Betjes Nephrol Dial Transplant patients/ 76 KT randomisés Taurolock: T 1,35%+citrate 4% 1 essai en cours en France (PHRC national) Bisseling Clin Nut patients: taurolidine vs héparine Prévention de récidive (60% conservés) Taurocept: T 2%

50 Verrou préventif Non recommandé en routine HCSP10 Uniquement si USA08 (+SFHH10?) Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition Patient ayant du matériel étranger intravasculaire

51 Cathéters imprégnés Méta-analyses multiples ( ) 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés) 50% ne détaillent pas la méthodologie 2/3 des études financées par industriels 27 donnent des taux de bactériémies 1 chlorure de benzalconium 9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne 6 argent 1 miconazole/rifampicine 5 minocycline/rifampicine Hockenhull CCM 09

52 Chlorhexidine/sulfadiazine ag surface externe surface externe et interne Hockenhull CCM 09

53 Argent Hockenhull CCM 09

54 Méta-analyses KT rifampicine & BLC Falagas JAC 2007 Hockenhull CCM 09 Hockenhull HTA 08 0,23 [0,14 – 0,40] 0,26 [0,15 – 0,46] 0,26 [0,15 – 0,47]

55 Cathéters imprégnés 18 études avec taux sur 1000 JKT Résultats superposables: réduction de 60% 20 études sur KT < 12j Pas extrapolable à durées > 12j Hétérogénéité des taux observés dinfection 0,4% à 16% (médiane 5%) Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie 13 à 655 Pas de données sur autres mesures de prévention Leffet persiste il si mesures appliquées ? Risque de sélection de résistances Rappel: France 2008: 2,2% !

56 Cathéters imprégnés Non recommandés HCSP Uniquement si USA08 Taux bactériémies élevé malgré toutes autres mesures ET Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition ET Patient ayant du matériel étranger intravasculaire

57 Quels objectifs chiffrés ? Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations Hygiène des mains Chlorhexidine mise en place chirurgicale priorité sous clav ablation si inutile Diminution bactériémies sur KT 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7) 2,3 (mediane 0) entre M0-M3 1,4 (médiane 0) à M18 Pronovost NEJM 2006 Rappel: France 2008: 0,9 !

58 Quels objectifs chiffrés ? Politique déducation sur hygiène des mains et prévention des IC Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001). Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02). Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65% Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) Zingg, CCM 2009

59 Traitement des infections de CVC

60 Conduite à tenir en cas de suspicion dinfection sur KT Attitude diagnostique et thérapeutique: confrontation de 3 éléments Signes locaux Manifestations cliniques générales Résultats des prélèvements microbiologiques (locaux et hémocultures).

61 Choix complexes Ablation Immediate, differée Verrou Antibiothérapie probabiliste Eléments modifiant la décision Microbiologie Présentation clinique Malade stable Cathétérisme de longue durée (à vie !) Unités de nutrition parentérale Aplasique Pas de blancs Pas de plaquettes

62 Rijnders JAC 2005 Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure Peut on conserver un KT avec BLC ? Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite, KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint): Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39%

63 Un exemple récent PAC à Bruxelles (Erasme) 92 bactériémies 32 ablations immédiates 60 maintien 56% succès (dont 66% de SCN) 44% échec Prédicteurs déchec (multivariée) sepsis (OR 9.42, 95% CI , p ) Signes dinfection locale (OR 9.61, 95% CI , p ) Cherifi CMI 2007

64 Ablation immédiate dun CVC présumé infecté si : Signes locaux francs (cellulite, tunnelite, collection purulente) (1- b) Infection « compliquée » demblée : thrombophlébite, endocardite (1-b) Germes « à haut risque » avec bactériémie à Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (1-b) Signes de gravité (choc septique) sans autre cause apparente ;(1-b) Bactériémie chez un malade porteur de prothèse endo- vasculaire, valvulaire (1-c) ou immunodéprimé (point non résolu). SRLF 2002

65 Recos IDSA 09 Traitement probabiliste dune IC Vancomycine si fréquence élevée SARM Pas de linézolide Couverture BGN selon écologie locale Couverture levures si FDR Assez maximalistes sur couverture initiale Mermel CID 2009

66 Traitement documenté dune IC Désescalade Tenter sauvetage par verrou + ATB systémiques Passer les ATB par le KT colonisé Ablation CVC si BGN, S. aureus, enterocoque, fungi, mycobactérie Ablation KTLD si: Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite S. aureus, Pyo, fungi, McB 4-6 sem de TT si HC+ persistantes après ablation KT Ablation si HC+ à 72 de TT « efficace » Mermel CID 2009

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69 Conclusion Prévention Les mesures marchent Objectif: < 1 bactériémies/1000 JKT Traitement Beaucoup de questions Réponses différentes Patients KT


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