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Fréquence et étiologies des épisodes fébriles au cours de la neutropénie induite par le conditionnement de lallogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

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1 Fréquence et étiologies des épisodes fébriles au cours de la neutropénie induite par le conditionnement de lallogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) Torjemane L. et al. Les 10èmes Journées Nationales dHématologie 20/11/2009

2 Introduction La fièvre durant la période daplasie induite par le conditionnement à lallogreffe de CSH, est une complication: La fièvre durant la période daplasie induite par le conditionnement à lallogreffe de CSH, est une complication: - très fréquente (70%), répétée - très fréquente (70%), répétée - et rarement documentée. - et rarement documentée. Nous proposons dévaluer: Nous proposons dévaluer: - la fréquence, les étiologies de cette complication - la fréquence, les étiologies de cette complication - et la réponse à lantibiothérapie, en particulier de 2 ème ligne comportant glycopeptide ou antifungique - et la réponse à lantibiothérapie, en particulier de 2 ème ligne comportant glycopeptide ou antifungique

3 Patients et méthodes (1) Patients et méthodes (1) 91 Allogreffes de CSH entre 01/ 2007 et 07/ Allogreffes de CSH entre 01/ 2007 et 07/2009 Lâge moyen est de 24 ans (extrêmes : ans) Lâge moyen est de 24 ans (extrêmes : ans) Les indications de la greffe : Les indications de la greffe : - Hémopathies malignes (n=65), - Hémopathies malignes (n=65), - laplasie médullaire (n=25) et la ß thalassémie majeure (n=1). - laplasie médullaire (n=25) et la ß thalassémie majeure (n=1). Greffon: Moelle (n=69) ; CSP (n=22, 24%) Greffon: Moelle (n=69) ; CSP (n=22, 24%) Cathéter veineux central ou chambre implantable. Cathéter veineux central ou chambre implantable.

4 Patients et méthodes (2) Patients et méthodes (2) Méthodes de préventions des infections: Méthodes de préventions des infections: - Hospitalisation dans des chambres à flux laminaire - Hospitalisation dans des chambres à flux laminaire - Hygiène du personnel soignant et du malade - Hygiène du personnel soignant et du malade - Décontamination digestive et nourriture stérile - Décontamination digestive et nourriture stérile - Prophylaxie par Fluconazole et Acyclovir - Prophylaxie par Fluconazole et Acyclovir Évaluation du risque et recherche dun foyer: Évaluation du risque et recherche dun foyer: - Examen clinique biquotidien - Examen clinique biquotidien - Coproculture, ECBU, prélèvement de gorge, site du KT (1x/semaine) - Coproculture, ECBU, prélèvement de gorge, site du KT (1x/semaine) - Radiographie du thorax (1 à 2x/semaine) TDM - Radiographie du thorax (1 à 2x/semaine) TDM - Antigénémie aspergillaire (1x/semaine) - Antigénémie aspergillaire (1x/semaine) - Hémocultures (KT et périphériques) - Hémocultures (KT et périphériques)

5 Patients et méthodes (3) Patients et méthodes (3) Lépisode de neutropénie fébrile (ENF) est défini par: Lépisode de neutropénie fébrile (ENF) est défini par: - PNN<500 - PNN<500 - Température >38,5° ou >38° à 2 reprises ( à 1 H dintervalle) - Température >38,5° ou >38° à 2 reprises ( à 1 H dintervalle) Antibiothérapie empirique de 1 ère ligne : Tazocilline et Amiklin et en labsence de: Antibiothérapie empirique de 1 ère ligne : Tazocilline et Amiklin et en labsence de: - colonisation par un BGN sécréteur dune béta-lactamase (BLSE), - colonisation par un BGN sécréteur dune béta-lactamase (BLSE), - ou une infection antérieure par BGN, BLSE - ou une infection antérieure par BGN, BLSE Antibiothérapie de 2 ème ligne (persistance de la fièvre (>48- 72H) et en labsence de documentation bactériologique): Antibiothérapie de 2 ème ligne (persistance de la fièvre (>48- 72H) et en labsence de documentation bactériologique): - soit lamphotericine B, - soit lamphotericine B, - soit un glycopeptide en cas de mucite sévère. - soit un glycopeptide en cas de mucite sévère.

6 Résultats (1) 136 épisodes fébriles chez 87 patients, soit une fréquence de 95% 136 épisodes fébriles chez 87 patients, soit une fréquence de 95% Une moyenne de 1,56 épisodes par patient. Une moyenne de 1,56 épisodes par patient. La durée moyenne de neutropénie: La durée moyenne de neutropénie: - 19 jours (extrêmes : 4-39 jours) jours (extrêmes : 4-39 jours). - Greffe de CSP: 12jours (extrêmes : 4-26jours). - Greffe de CSP: 12jours (extrêmes : 4-26jours). Mucite sévère de grade 3-4: 25% des patients. Mucite sévère de grade 3-4: 25% des patients.

7 Étiologies de la fièvre (n=136) Cliniquement documentée (n=19; 15%) Microbiologi- quement Documentée (n=42, 30%) Fièvre dorigine Indéterminée (n=75, 55%)

8 Résultats (2) Documentations cliniques (15%) Documentations microbiologiques (30%) Pleuro pneumopathie (7%) Aspergillose pulmonaire probable (2%) Douleurs abdominales et diarrhée (3 %) Cellulite (2%) Génito-urinaire (1%) Bactériémies (19%) Infections liée au cathéter (ILC) (6%) Infections urinaires (5%).

9 Germes isolés BactériémiesILC I. urinaires BGN (37%) Sténotrophomonas malt. (n=3) Sténotrophomonas malt. (n=3) Pseudomonas Tazo Sensible (n=2) Pseudomonas Tazo Sensible (n=2) Acinetobacter baumanii (n=1) Acinetobacter baumanii (n=1) Entérobactéries (n=4) Entérobactéries (n=4)Acinétobacter baumani (1%) baumani (1%) BGN (3%) Gram positifs (56%) Gram positifs (56%) Staphylocoques (n=8), Staphylocoques (n=8), Streptocoque (n=2), Streptocoque (n=2), Gemella morbillorum (n=1) Gemella morbillorum (n=1) BGP/corynebacterium (n=4) BGP/corynebacterium (n=4)Staphylocoque Epidermidis (2%) Epidermidis (2%) Levures (7 %) - Candida parapsilosis (n=1) - Candida parapsilosis (n=1) - Trichosporon (n=1) - Trichosporon (n=1) Levures (3%) Candida parapsilosis Rhodothorula (n=1) Candida (n=2) Candida glabrata (2%)

10 Lantibiothérapie de 1 ère ligne Tazocilline +Amiklin: Tazocilline +Amiklin: - une apyrexie chez 50/79 patients (63%). - une apyrexie chez 50/79 patients (63%). - La durée moyenne de traitement par tazocilline est de 14 jours (extrêmes : 2-34 jours). - La durée moyenne de traitement par tazocilline est de 14 jours (extrêmes : 2-34 jours). Imipénème en 1 ère ligne: une apyrexie a été obtenue chez 5/8 patients Imipénème en 1 ère ligne: une apyrexie a été obtenue chez 5/8 patients

11 Lantibiothérapie de 2 ème (n=57 soit 66%) et 3 ème ligne ( n=33, soit 37%) Glycopeptide Amphotéricine B 2 ème ligne (nombre et % de réponse) 12 /27 (44%)19/30 (63%) (63%) 3 ème ligne (nombre et % de réponse) 7/13 7/13 (53%) (53%)13/20(65%)

12 Évolution et complications FOI et échec de 3 lignes dATB (n=13) : FOI et échec de 3 lignes dATB (n=13) : - Apyrexie sous Imipénème (n=2) - Apyrexie avec sortie daplasie (n=6) - Fièvre associée à un SAM et/ou GVHa (n=4) - Fièvre liée aux antibiotiques (n=1) APP: évolution favorable sous voriconazole APP: évolution favorable sous voriconazole ILC à levures: évolution favorable après ablation du KT+ antifungique ILC à levures: évolution favorable après ablation du KT+ antifungique 3 cas de sepsis sévères contrôlés par Imipénème 3 cas de sepsis sévères contrôlés par Imipénème Aucun cas de décès liée à une infection Aucun cas de décès liée à une infection

13 Conclusion La fièvre après allogreffe de CSH est très fréquente (95%), répétée (66%) et relativement peu documentée (45%) La fièvre après allogreffe de CSH est très fréquente (95%), répétée (66%) et relativement peu documentée (45%) Les bactériémies à germes gram+ restent les plus fréquentes Les bactériémies à germes gram+ restent les plus fréquentes Les pleuro pneumopathies sont difficiles à documenter Les pleuro pneumopathies sont difficiles à documenter Relative fréquence des ILC à levures Relative fréquence des ILC à levures Lefficacité dun traitement antifungique empirique en 2 ème ligne. Lefficacité dun traitement antifungique empirique en 2 ème ligne. Autres étiologies sont possibles: syndrome dactivation macrophagique, GVHa, syndrome de prise de greffe, cause médicamenteuse.. Autres étiologies sont possibles: syndrome dactivation macrophagique, GVHa, syndrome de prise de greffe, cause médicamenteuse..


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