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VOIES VEINEUSES EN REANIMATION Dr Gilles BLASCO Département dAnesthésie Réanimation CHU BESANCON.

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1 VOIES VEINEUSES EN REANIMATION Dr Gilles BLASCO Département dAnesthésie Réanimation CHU BESANCON

2 INTRODUCTION Lutilisation généralisée de la voie veineuse est à lorigine dune diversification et dune sophistication importante des matériels qui permettent sa mise en œuvre. Deux grands groupes - Abord veineux superficiels ou la veine ponctionnée est vue et palpée. - Abord veineux profond (central) concernant des veines de gros calibre sous aponévrotique, invisibles mais dont les rapports, les dimensions et la situation sont à peu prés constants dun individu à lautre. En réanimation, labord veineux central est privilégié du fait de la complexité et des multiples thérapeutiques médicamenteuses utilisées.

3 MATERIEL De nombreuses substances plastiques ont été successivement utilisées au fur et à mesure de leur découverte, le but étant une meilleure tolérance. Les substances utilisées sont le téflon, le silicone et plus récemment le polyuréthane. Le polyéthylène et le chlorure de polyvinyle sont moins bien tolérés et abandonnés. Présentés sous forme stériles comprenant leur système dintroduction, les cathéters sont radio opaques. Les longueurs vont de 15 à 50 cm et les diamètres de 1,5 à 5mm. Leur embout proximal est normalisé (LUER-LOCK). Lintroduction est faites par voie percutanée selon la technique de SELDINGER. Plusieurs types de cathéters sont disponibles.

4 TECHNIQUE DE SELDINGER

5 CATHETER VEINEUX CENTRAL

6 CHAMBRE IMPLANTABLE

7 INTRODUCTEUR

8 CATHETER DE DIALYSE

9 TECHNIQUE : VOIES DABORD VOIE FEMORALE Abord facile Voie de lurgence Risque infectieux Risque thrombotique Durée dutilisation limitée

10 TECHNIQUE : VOIES DABORD VOIE JUGULAIRE Nombreuses techniques dabord décrites Risque infectieux (difficulté du pansement) Risque de complications mécaniques faibles Utilisation courante en réanimation

11 TECHNIQUE : VOIES DABORD VOIE AXILLAIRE Utilisée par quelques équipes Complications comparables a la voie sous claviére.

12 TECHNIQUE : VOIES DABORD VOIE SOUS CLAVIERE Voie dabord favorite des réanimateurs, pansement facile et confort du patient Complications infectieuses et thrombotiques les plus faibles. Complication mécanique les plus fréquentes (pneumothorax)

13 TECHNIQUE: POSE DU CATHETER Un seul dogme: asepsie chirurgicale Préparation de la peau en 5 temps Anesthésie locale à la demande Utilisation dun antiseptique: chlorexidine alcoolique> polyvidone iodée Lavage des mains de lopérateur avec un soluté hydro alcoolique (recommandation 2003). Opérateur: masque, calot, gants stériles, blouses stériles Fixation du cathéter soigneuse à la peau. Protection par un pansement occlusif (compresses tissées ou pansement transparent).

14 SURVEILLANCE: protocole Changement du pansement toutes les 48 H ou plus. Changement des tubulures de perfusion chaque jour (si sang ou nutrition parentérale). Changement des raccords « hub »: 1à 2 fois par semaine. Retrait du cathéter lorsquil nest plus utile.

15 CATHETER

16 COMPLICATIONS MECANIQUES Echec de ponction: 5 % sous clavier, 10% en jugulaire. Blessures veineuses, artérielles, nerveuses ou lymphatiques Fausses routes: 1à 20 % Perforations cardiaques: exceptionnelles Embolie du cathéter: rare depuis Seldinger Embolie gazeuse: rare (0,1 %) mais redoutable Pneumothorax: complications rares(< 5%) pour les seniors Plus fréquente chez les juniors. La voie sous claviére a le plus haut risque.

17 COMPLICATIONS THROMBOTIQUES Cest une complication fréquente si on la recherche de façon systématique (42 %) plus rare si lon ne tient compte que des manifestations cliniques. Il sagit le plus souvent de thrombophlébite septique. Le site fémoral est le plus à risque (nécessité dune durée courte de cathétérisme). Le traitement repose sur le retrait du cathéter et une héparinothérapie

18 COMPLICATIONS INFECTIEUSES Les infections représentent la troisième cause dinfection nosocomiale en réanimation derrière les pneumopathies et les infections urinaires. Schématiquement, on distingue: - les infections locales: pu à lorifice dentrée du cathéter. - la colonisation du cathéter: a lablation du cathéter, la culture bactériologique est positive mais avec un seuil < 10 3 / ml - linfection générale: manifestations cliniques + Hémoculture(s) + culture positive au même germe avec un seuil > 10 3 / ml

19 COMPLICATIONS INFECTIEUSES Lincidence des colonisations est de 13 à 15%. Lincidence des bactériémies liées aux cathéters centraux est de lordre de 5 % (1,9% pour les cathéters périphériques).Celle ci est étroitement corrélée à la durée du cathétérisme. La densité dincidence est de 0,5 /1000 jours de cathétérisme. Le surcoût estimé est de à 20000$ par épisode avec en moyenne 8 a 10 jours dhospitalisation supplémentaires. Les bactéries en cause sont: CCLIN Sud Est: ) staphylocoque (épidermidis et aureus): 50% 2) entérobactéries : 24% 3) pseudomonas aeruginosa: 13 % 4) enterocoque : 3% 5) candida: 3% 6) autres: 7%

20 COMPLICATIONS INFECTIEUSES Sur le plan physiopathologique, 4 mécanismes sont possibles: 1) Contamination de la surface externe du cathéter par des germes de la peau. Mécanisme le plus fréquent en réanimation. 2) Colonisation de la surface interne du cathéter par des manipulations des raccords. 3) Contamination par des produits injectés ou perfusés 4) Contamination par voie hématogéne à partir dun autre foyer.

21 COMPLICATIONS INFECTIEUSES Le diagnostic clinique est posé dans plusieurs circonstances: - Ecoulement purulent au point dinsertion = retrait - Tableau de choc septique avec CVC en place = retrait - Présence dune fièvre isolée (plus fréquent) La confirmation est obtenue par: -lablation du cathéter avec une culture > 10 3 /ml -KT en place par une culture du point dinsertion positive avec des hémocultures périphériques et centrales positives (délai de positivité > 2h)

22 INFECTION LOCALE

23 COMPLICATIONS INFECTIEUSES La prévention passe par le respect des protocoles de pose et dentretien du cathéter. Lutilisation de dispositif spécifique de protection (protection des raccords, utilisation de cathéters imprégnés dantiseptiques ou dantibiotiques) nest pas actuellement recommandée ( conférence de consensus 2002). Le traitement curatif passe le plus souvent par le retrait du cathéter (mais pas toujours) et une antibiothérapie (plus ou moins longue).


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