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Pour lalbumine dans le choc Septique Marine ROSSI Interne DES AR Grenoble 2ème année DESC réanimation médicale 4 juin 2008 Clermont-ferrand.

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1 Pour lalbumine dans le choc Septique Marine ROSSI Interne DES AR Grenoble 2ème année DESC réanimation médicale 4 juin 2008 Clermont-ferrand

2 Introduction : Remplissage vasculaire du choc septique Choc septique: hypovol é mie relative + absolue apports d O2 aux tissus (alors que les besoins sont augment é s) Le remplissage vasculaire est l' é tape initiale primordiale et obligatoire de la prise en charge du choc septique. L'utilisation isol é e de cat é cholamines à cette phase peut avoir des effets secondaires majeurs: in é fficacit é, tachycardie, arythmie, isch é mie coronarienne et IDM Amélioration prouvée du pronostic des états septiques sévères si administration précoce et massive de solutés de remplissage

3 Remplissage vasculaire du choc septique

4 Pas de rationnel pour privilégier cristalloïdes, colloïdes naturels ou artificiels. Les principales études concluent à une équivalence defficacité. Objectif de PVC > 8mmHg. Réanimation initiale : > 1000 ml de cristalloïdes et 300 à 500 ml de colloïdes sur 30 min.

5 Remplissage vasculaire du choc septique Recommandent plutôt les cristalloïdes (coût)…

6 Rappels Cristalloïdes/Colloïdes

7 Remplissage massif aux cristalloïdes : Les oedèmes, Lacidose hyperchlorémique… Faible pouvoir dexpansion volémique, nécessité de volumes importants : oedèmes. Nacl 0,9% : Acidose hyperchlorémique et baisse du SID. Acidose métabolique a des conséquences : relation entre diminution du Ph extra cellulaire et synthèse et libération de cytokines pro inflammatoires (synthèse accrue de TNF ). Kellum Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004

8 Colloïdes de synthèse Gélatines, Dextrans et Hydroxyéthylamidons. Anomalies de lhémostase. Insuffisance rénale. Incidence plus élevée dIR et de recours à lEER chez les patients septiques ayant reçu un HEA.

9 LAlbumine Produit dérivé du sang. Pas de risque infectieux, chauffée et stérilisée par ultrafiltration. PM = Daltons. Albumine 4% hypooncotique, Albumine 5% isooncotique, Albumine 20% et 25% « hyperoncotique ». Avenir : Production dalbumine recombinante?

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11 Etude menée en Australie et Nouvelle Zélande entre novembre 2001 et juin patients de réanimation !!! Randomisés en 2 groupe pour remplissage : Nacl 0,9% et Albumine 4%. Pas de différence de mortalité. Bénéfice dans le sous groupe sepsis … Pourquoi lalbumine? SAFE 2004

12 Pourquoi lalbumine ? Crit Care Med 2004

13 Pourquoi lalbumine ? Crit Care Med 2006

14 Lalbumine prévient lhypotension induite par LPS dans un modèle expérimental chez la souris. Diminue le processus inflammatoire : - Diminue la production intramurale de NO, inhibe lup régulation de NF- -B,iNOS et peroxynitrite. Lalbumine dans le Sepsis : Un rationnel expérimental

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16 Diminution du stress oxydatif induit par le LPS quand utilisation dalbumine. Lalbumine dans le Sepsis : Un rationnel expérimental

17 Albumine et ALI

18 Lalbumine, Oui… mais à quel prix ???

19 Patients en sepsis sévère admis dans les 35 réanimations du réseau CUB-réa. Méthode DEALE de calcul de lespérance de vie … afin destimer le nombre de « vies sauvées » grâce à lalbumine. Inspiré du sous groupe des patients septiques de létude SAFE en analyse post hoc.

20 Coût moyen de la PEC dun sepsis sévère : / patient. Coût dun flacon dAlbumine 4% : 61,80. Patients plus âgés, chirurgie urgente, choc septique, score APACHE II élevé : surcoût. Place des thérapeutiques coûteuses : Xigris®, Hémofiltration haut débit, Antibiotiques … ! Adrie J Crit Care 2005 Lobstacle du coût … Mais combien coûte le Sepsis ???

21 Lalbumine a une efficacité équivalente aux cristalloïdes et aux colloïdes titrés pour des objectifs hémodynamiques équivalents. Peu deffets indésirables dans toutes les études… Etudes mettant en évidence un bénéfice sur linflammation et le stress oxydatif dans le sepsis… Pas détude randomisée en clinique dans le choc septique Seul argument du coût est il valable ??? Conclusion

22 Merci de votre attention !


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