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Gestion du bilan hydrique au cours du SDRA DESC réanimation médical, Fevrier 2008 Borsali Ansil.

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1 Gestion du bilan hydrique au cours du SDRA DESC réanimation médical, Fevrier 2008 Borsali Ansil

2 Introduction - Stratégie poumon sec ou humide dans le SDRA ? - Quel soluté de remplissage pour atteindre lobjectif ? - Le monitorage de la stratégie de remplissage ?

3 Effets de loedeme pulmonaire - SDRA lésion de la barriere alv-cap œdème pulmonaire avec pour conséquences: Diminution de la compliance pulmonaire Augmentation du travail respiratoire Hypoxémie par shunt Altération du surfactant Majoration des lésions de la barriere alv-cap HTAP par hypoxémie et compréssion vasculaire

4 Objectif de PEC du SDRA - Réduction de lœdème pulmonaire: Limiter la filtration liquidienne à travers la paroi alv-cap des patients souffrant de SDRA. Baisse de la pressions intra capillaire hydrostatique et augmentation de la pression oncotique ( loi de Starling )

5 Sepsis et SDRA - Sepsis hypovolémie remplissage vasculaire augmentation de la survie ( Rivers, NEJM 2001) - Phase précoce du SDRA augmentation perméabilité capillaire majoration de lœdème si remplissage intravasculaire important Surmortalité dans le SDRA si balance hydrique positive ( Simmons, Am Rev Res 1987 ) - Agir à la phase secondaire après stabilisation du sepsis avec pour objectif un bilan hydrique nul ou négatif ( détection de la phase secondaire ? )

6 Les solutions ? - Stratégie de remplissage restrictive visant à limiter lélévation des pressions hydrostatiques ( bilan hydrique nul ou négatif ) - Utilisation dun soluté de remplissage à fort pouvoir oncotique

7 Stratégie de poumon sec et SDRA ( Vincent JL, Sepsis in European ICU, CCM 34, 2006 ) - Etude de cohorte SOAP retrouve que le bilan liquidien des 72 premières heures de réanimation est un facteur indépendamment associé à une surmortalité

8 Stratégie de poumon sec et SDRA Mitchell, Am Rev Resp Dis Etude prospective randomisée, 101 patients - Patients de réanimation avec insuffisance respiratoire aigue détiologies diverses - Une stratégie de remplissage restrictive / stratégie libérale basée sur la mesure de leau pulmonaire extra-vasculaire -Les patients chez qui le remplissage était limité recevaient un traitement diurétique dès lobtention dune stabilité HD Diminution de la durée de VM et de séjour en réanimation dans le groupe remplissage restrictive. Mais augmentation de la créatininémie

9 Stratégie de poumon sec et SDRA Simmons, Am Rev Resp Dis Etude observationnelle patients - Perte de poids et bilan hydrique bas sont associés à une réduction de la mortalité, dans le SDRA

10 Comparaison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury, ARDS Network Wiedemann NEJM patients inclus = 1000 SDRA / ALI - Réanimation agressive avant inclusion ( bilan hydrique positif + 2 litres ) - Remplissage avec stratégie libérale ou restrictive ( PVC < 4, PAPO < 8 mmHg ) à une phase tardive ( 41 heures en moyenne )

11 /- 519 ml5287 +/- 576 mlPatients sans choc / ml /- 922 mlPatients en choc /- 491 ml6992 +/- 502 mltous Groupe restrictifGroupe libéralBilan E/S cumulé à J7

12 - Critères dinclusion: atteinte pulmonaire bilatérale et nécessité dune intubation et VM avec une PEEP et PaO2 / FIO2 < 300 mmHg - Critère de jugement principal : mortalité à J60 - Critères de jugement secondaires : Calcul du nombre dejours sans VM, sans dysfonction dorgane et surveillance des paramètres pulmonaires

13 Population FACTT

14 Résultat FACTT

15 Limites FACTT - Population étudiée plutôt jeune avec peu de comorbidité ( bonne tolérance de linsuffisance rénale fonctionnelle induite par la restriction hydrique donc à faible risque de développer une nécrose tubulaire et dentrainer une EER ) - Procédure de létude compliquée, difficile à observe dans la pratique quotidienne ( 18 protocoles )

16 Conclusion FACTT - Utilisation dune stratégie de remplissage restrictive ( PVC et PAPO basses ) permet : Une diminution de la durée de VM et de séjour en réanimation sans majoration des défaillances extra pulmonaires Aucun bénéfice sur la survie à J60 - Pas dinfluence du type de cathéter utilisé ( PVC = PAPO ) pour la surveillance hémodynamique ou sur la mortalité à J60

17 Quel soluté de remplissage pour poumon sec - Hypoprotidémie ( hémodilution et hypercatabolisme des patients de réanimation) facilite lœdème pulmonaire - La lésion de la barrière alv-cap limite lintérêt dun remplissage avec lalbumine dans le SDRA, pour corriger lhypoprotidémie car fuite dalbumine

18 Albumine et SDRA - Martin, CCM 2000, 455 patients septiques: Hypoprotidémie prédicteur indépendant de survenue de SDRA - Martin, 2002 CCM: 37 patients SDRA, protidémie < 50 g / L G1: perfusion albumine ( 75 g / j + furosémide pour perte de poids de 1Kg / j ) / G2 placebo Aucun bénéfice sur le rapport PaO 2 /FiO 2

19 PVC / PAPO - PVC: précharge VD - PAPO: Débit cardiaque et précharge VG - PAPO > PVC ……mais complications plus fréquentes avec cathéter de SWAN-GANZ - Conclusion FACTT: Pas dinfluence du type de catheter utilisé ( PVC = PAPO ) pour la surveillance hémodynamique sur la mortalité à J60

20 Plus de complications avec la SWAN-GANZ

21 Conclusion - Prise en charge optimale du SDRA: Réduction du volume courant et des pressions plateaux Thérapeutiques non ventilatoires: - DV, NO, corticoïdes …. - Modulation de létat dhydratation dans le SDRA ( stratégie poumon sec dès que possible, aucun intérêt de lalbumine, PVC et PAPO équivalent pour le monitorage du remplissage)


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