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Risque rénal périopératoire Séminaire DES Anesthésie-Réanimation 6 Septembre 2005 A. Pianezza.

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1 Risque rénal périopératoire Séminaire DES Anesthésie-Réanimation 6 Septembre 2005 A. Pianezza

2 Pourquoi ? Nombreux mécanismes susceptibles dimpliquer une IR dans la période périopératoire: - variations volémiques et HD - effets de la ventilation mécanique - ischémie rénale entraînée par certaines chirurgies - effets iatrogènes morbidité et mortalité (10 50%)

3 Définition IRA péri-opératoire: brutale FG ( 25% chez sujet sain et 50% chez IRC) Survenue post-op précoce Persistance anomalies bio 48h créatininémie = peu sensible Clairance créatinine +++ Cockrofft IRA fonctionnelle/organique

4 Physiologie Association de plusieurs facteurs potentialisant une hypoperfusion rénale Lésions dischémie-reperfusion Lésions dischémie-reperfusion Facteurs Prérénaux perfusion rénale inadéquate Rénaux Atteinte parenchyme Postrénaux UroP obstructive NTA

5 Physiologie 2 mécanismes de régulation du FSR A utorégulation rénale: maintien DSR constant pour PAM variant entre 80 et 170 mm Hg Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire NaCl intratubulaire médiateurs VC/VD régulation FSR

6 Physiologie Equilibre Forces VC/VD

7 Physiologie PG Activation SRAA, ADH VC RENALE Oligurie Autres facteurs Mécanismes compensateurs Anesthésie IRA VD, Hypovolémie, Pression+ stress chirurgical

8 FDR IRA périopératoire Terrain: - âge 75 ans - IR préopératoire - Insuf hépa/cardiaque - Diabète/HTA - Déplétion sodée Type de chirurgie: - Aorte sus/sous rénale (clampage) - Chirurgie valvulaire, CEC 3h - Pression intra abdominale - Chirurgie hépatobilaire

9 FDR IRA périopératoire Facteurs intercurrents: - HypoTA - Sepsis AINS Médicaments: AINS +++ IEC et ARA2 Aminosides +++ PDC PDC HEA= NON - Sévo = NON

10 Exemple Patient âgé avec HTA Traitement: IEC/diurétiques régime sans sel Déshydratation préopératoire majorée par le jeûne et les diurétiques Intervention longue avec HypoTA peropératoire Analgésie post-op par AINS IRA postopératoire

11 Prévention = Moyens simples Correction hypovolémie relative/efficace Monitorage +++ GanT.J et al. Anesthesiology 2002;97:820-6 Hydratation peropératoire adaptée selon terrain et type de chirurgie Utilisation raisonnée produits néphrotoxiques Vérification de labsence dobstacle +++

12 Prévention/traitement Hyperhydratation - Bénéfice pour certains auteurs (transplantation) - Aucun rôle protecteur pour d autres voire délétère pour certains Cheisson G, AFAR 2005;

13 Prévention/traitement Catécholamines NAD PA et RV rénales (animal) amélioration fonction rénale chez patients en choc septique Martin C. Crit Care Med 2000;28: Dopamine bénéfice théorique à faible débit Méta analyse: pas deffets bénéfiques incidence NéphroP aux PDC chez diabétiques Bellomo R. Lancet 2000;356: Dopexamine pas de bénéfice comparé au remplissage Renton M.C. BJA 2005;94(4): Vasopressine = préliminaire bénéfice sur fonction rénale ds sepsis comme NAD

14 Prévention/traitement Diurétiques : avantages: débit urinaire besoins E Mannitol : diurèse mais pas de incidence IRA Kellum JA. Kidney Int Suppl 1998;66:67-70 Furo : diurèse mais pas de mortalité pas de durée IRA Shilliday IR. Nephrol Dial Transplant 1997;12: Bénéfice ? Pronostic meilleur patients à diurèse conservée Anderson RJ. N Engl J Med 1977;296: Risques: déplétion volémique retard de recours à la dialyse

15 Prévention/traitement FAN: - effets néfastes sur HD - pas deffets bénéfiques dans les études Smits P. Transpl Int 1989;2:73-7 Ca 2+ inhibiteurs: - incidence IRA chez transplanté rénal - Sinon bénéfice pour de fortes concentrations au prix dune forte hypoTA Lumlertgul D. Drugs 1991;42:44-50 non recommandés

16 Prévention/traitement N-acétylcystéine - bénéfice pour la prévention de la néphroP aux PDC chez patients avec IRC prééexistante Nepel. N Engl J Med2000;343: autres études nécessaires Pistes: à évaluer chez lhomme - Facteurs de croissance (IGF1) - Anticorps anti ICAM1 - Polypeptides (arg-gly-asp)

17 Conclusion Complication rare mais grave Pas de traitement réellement efficace Oublier la Dopa et les Diurétiques! Prévention ++ Dépistage préopératoire patients à risque Traitement hypovolémie Utilisation réfléchie des produits néphrotoxiques La protection rénale périopératoire. Conférence de consensus SFAR 2004


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