La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Recommandations sur la prise en charge des cancers colorectaux des personnes âgées Dr Duc Sophie 28/06/2013.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Recommandations sur la prise en charge des cancers colorectaux des personnes âgées Dr Duc Sophie 28/06/2013."— Transcription de la présentation:

1 Recommandations sur la prise en charge des cancers colorectaux des personnes âgées Dr Duc Sophie 28/06/2013

2 Incidence CCR en France : 3 ème rang (données INVS) 75 % entre 65 et 85 ans

3 Seconde cause de mortalité par cancer en 2011 (InVs)

4 Caractéristiques des CCR chez le sujet âgé Cancers du colon droit plus fréquents après 65 ans, (hémorragiques +++) Diagnostic à un stade plus avancé Chirurgies en urgence et palliatives plus fréquentes Pronostic moins bon que les patients jeunes (Kemppainen Gerontologist 1993)

5 Les questions ? Le patient va-t-il mourir de son cancer ou dune autre cause? Va-t-il souffrir de son cancer? Peut-il tolérer un traitement? Quels sont les résultats des traitements anti cancéreux chez le sujet âgé?

6 En théorie, la prise en charge des sujets âgés est identique à celle des sujets jeunes Adaptation individuelle en fonction du terrain En pratique – Moins de dépistage – Moins dinvestigations diagnostiques – Moins de prise en charge en milieu spécialisé – Traitements souvent non adaptés

7 Une prise en charge non optimale ans75-84 ans85 ans Chirurgie curative75%73%67% Absence de chirurgie6%11%21% Chirurgie en urgence15%18%29% Stade IV21%22%25% Données agrégées de 28 études de population. Faivre j et al.Eur j cancer 2009

8 Chirurgie Seul traitement curatif Doit toujours être proposée Est utile à chaque fois quelle est faisable Les sujets âgés sont ceux dont la mortalité opératoire a le plus diminué au cours des 20 dernières années (Mitry BRJSurg 2002)

9 Facteurs prédictifs de mortalité opératoire 2533 patients 80 ans opérés (GB-Irlande) : Facteurs prédictifs de mortalité post opératoire à 1 mois État général des patients – Après 70 ans, 55% des décès post opératoires: Complications cardio-pulmonaires VariablesRCp Âge [80-85[ [85-90[ [90-95[ ,07 1,79 2,89 Ns <0,05 Chirurgie en urgence1,94<0,05 Stade IV1,89<0,05 Ø résection tumorale1,15<0,05 Heriot et al. Dis Colon Rectum 2006 Fielding Lancet 1989

10 Type de chirurgie ColonTransverse Médian Colectomie Subtotale ou segmentaire C.Côlon descendant: Hémicolectomie G C.Sigmoïde:Sigmoïdectomie C.Côlon Dt: Hémicolectomiedroite Curage ganglionnaire +++ > 12 ganglions

11 Quelle technique ? Pas dargument pour modifier la technique opératoire habituelle Laparoscopie Bénéfices – Morbidité post opératoire (Tuech SurgEndosc 2000) – Durée dhospitalisation – Autonomie (Stocchi, Dis Colon Rectum 2000) Rétablissement de continuité – Taux de fistule naugmente pas avec lâge – Surmorbidité liée aux complications médicales et non pas chirurgicales (Barrier AmJSurg 2003, Vironen Dis Colon Rectum 2004) Rectum : Résultats fonctionnels après rétablissement de la continuité jugés bons par 85% des patients (Phillips Dis Colon Rectum 2004) Déterminant du pronostic des patients âgés : caractère complet et curatif de la chirurgie

12 Formes compliquées, occlusives Prothèse Colique endoscopique ou radiologiqueAvantages: - Colostomie -morbidité -Chirg. S daire, après bilan extension extension Ttt Chirurgical 2 temps (Hartmann) - Colostomie G - Résect° tumorale - Suture moignon rectal -Rétablissement à 8sem. pour 50-60% pts!!

13 Chirurgie hépatique MH synchrones 10 à 25%, métachrones 20% dans les 3 ans Chirurgie survie à 5 ans > 30% (Minagawa AnnSurg 2000) N=178, âge médian 74 ans (DeLiguori Crit Rev Oncol Hematol 2008) SG à 3 ans 43%, 5 ans 31% Complications 38%, Mortalité postopératoire 4,9% Comparables aux données chez le sujet jeune. Pas de données au-delà de 80 ans. Recommandations dexperts de la SIOG (Papamichael Ann Oncol 2009) Patients en bon état général ne doivent pas être exclus. Jamais en urgence bilan dextension complet Alternative malades à risque: radiofréquence percutanée, résultats comparables à la chirurgie (Elias BrJSurg 2002)

14 Chimiothérapie Controversée après 75 ans Bénéfice potentiel / risque de toxicité ? Comment sélectionner les malades ? Difficultés liées aux faibles effectifs de patients dans les essais cliniques Ne pas sous traiter alors que les malades âgés en ont majoritairement la volonté (Extermann JCO 2003), même sils acceptent moins bien les effets secondaires (Yellen JNatlCancerInst 1994) pour un même gain de survie Ne pas sur-traiter et induire des toxicités Objectif : préserver une bonne qualité de vie

15 Chimiothérapie adjuvante Stades III FOLFOX 6 mois Options LV5FU2 IV 5FU Oral Stades II à haut risque Pas de consensus LV5FU2 IV 5FU oral FOLFOX PRUDENCE André NEJM 2004 Recommandations chez le sujet jeune Chez le sujet âgé sous traitement +++ < 75 ans: 92% ans: 46% ans: 16% JM Phelip 2010

16 Pourquoi une chimiothérapie adjuvante ? Risque de rechute local faible, risque de rechute à distance +++ Taux de survie à 5 ans Espérance de vie augmente

17 Pourquoi une chimiothérapie adjuvante ? Analyses sur données individuelles de 7 essais randomisés CHIRURGIE vs CHIRURGIE + 5FU N= 3351 (15% > 70 ans) Pas de différence defficacité en fonction de l'âge Bénéfice pour la survie globale à 5 ans, 71% vs 64% Bénéfice pour la survie sans récidive à 5 ans, 69% vs 58% Toxicité identique, plus de leucopénies sévères (8% vs 4%, p=0.05) Sargent, NEJM 2001

18 Pour qui ? Stades III Stades II: pas de bénéfice au 5FU après 70 ans Espérance de vie supposée supérieure à lespérance de vie en cas de rechute (étude QUASAR Lancet 2007)

19 Quelle chimiothérapie adjuvante ? LV5FU2 Équivalence du 5-FU oral Toxicités digestives et hématologiques moins fréquentes Plus de syndromes mains pieds +++ Nécessité dévaluer les fonctions cognitives Ajout de lOxaliplatine ? PRUDENCE, au cas par cas entre 70 et 75 ans Données contradictoires Efficacité potentielle Toxicité certaine Initiation dans les 8 semaines après la chirurgie Sargent 2001, Neugut 2006, Zuckermann 2009 Twelves NEJM 2005 Goldberg JCO 2006, André MOSAIC JCO 2009, Mc Clearly ACCENT 2009

20 CCR métastatique Médiane survie globale Soins de confort : 5 mois 5FU – acide folique : 12 mois Folfiri : 16 mois Folfox / xelox : 17 mois Folfiri + avastin : 21 mois

21 Progrès dans le traitement des CCRM Survie en mois BSC LV5FU2 5FU-CDDP FUFOL FOLFOX LV5FU2 FOLFIRI IFL IFL + bevacizumab FOLFOXIRI FOLFIRI FOLFIRI + cetuximab

22 Évolution des toxicités % de neutropénie grade 3-4 LV5FU2 FOLFIRI FOLFOX LV5FU2 FUFOL

23 Formes métastatiques opérables Chirurgie hépatique + chimiothérapie périopératoire par FOLFOX Survie après résection des métastases hépatiques : 25 à 40% à 5 ans Chimiothérapie pré-opératoire - Diminution de la taille des métastases - Evalue la chimiosensibilité des tumeurs Chimiothérapie post-opératoire Traitement des micrométastases hépatiques ou extra-hépatiques

24 Métastases extra-hépatiques résécables Recommandation thésaurus 2009 – Pas de recommandation pour les métastases pulmonaires (radiofréquence, chirurgie) – Carcinose péritonéale : chimiothérapie intrapéritonéale +/- hyperthermie chez des patients sélectionnés (pas après 70 ans, morbidité importante)

25 Formes métastatiques non opérables Traitement – Sans attendre les symptômes; OMS 0, 1, 2 – Preuve anatomo-pathologique dadénocarcinome – Patient informé des bénéfices/risques – Adaptation du protocole au patient Chimiothérapies – 5 Fluorouracile, Irinotecan, Oxaliplatine, Capécitabine Thérapies ciblées – Bevacizumab : Ac monoclonal anti-VEGF – Cetuximab : Ac monoclonal anti-EGFR – Panitumumab : Ac monoclonal anti-EGFR totalement humanisé

26 Toxicités propres de chaque produit de chimiothérapie 5-FU cardiaques Oxaliplatine Neurologiques Irinotecan Diarrhée Capécitabine Syndrome mains/pieds Bevacizumab HTA-protéinurie-MTE (artérielles+++) Cétuximab Cutanée (éruption acnéiforme)

27

28 Recommandations thésaurus 2009 Référence – Monochimiothérapie par 5FU +/- bevacizumab – En cas de progression ajout de loxaliplatine ou de lirinotécan +/- Ac anti-EGFR Alternative – Bi-chimiothérapie +/- bevacizumab – FOLFIRI + cetuximab (si KRAS non muté)

29 5FU chez le sujet âgé Faisable et utile chez des patients sélectionnés Etudes rétrospectives ou de phase II : tolérance et efficacité du 5-FU chez des sujets de plus de 70 ans en bon état général comparables à celles de sujets plus jeunes Analyse combinée de 22 essais de phase II et III n=3825 dont 629 > 70 ans, 5FU, CCRM Amélioration de la SG chez des sujets âgés identique à celle des sujets jeunes (10,8 mois vs 11,3 mois p=0,31) (Aparicio Gastroenterol Clin Biol 2005) (Folprecht AnnOncol 2004)

30 CAPECITABINE Précaution +++ Risque daugmentation de toxicité +++ en rapport avec une altération de la fonction rénale

31 Oxaliplatine - Irinotecan Étude rétrospective n=66, ans (médiane 78) Oxaliplatine ou Irinotecan possible chez les malades en bon état général sans sur-toxicité sévère efficacité similaire Mais sélection +++ : 60% sans comorbidités sévères Analyse 4 essais prospectifs / 5FU vs 5FU-irinotecan n= ans Bénéfice en taux de réponse, SG et SSP, maintenu après 70 ans Toxicités sévères non augmentées Sauf neutropénies (33 vs 40%) et stomatites (5 vs 10%) (p<0,05) (Aparicio BrJCancer 2003) (FolprechtJCO 2008)

32 Thérapies ciblées Aucune étude prospective sur des effectifs importants Etude observationnelle Bévacizumab – N= 2953 patients dont 363 > 75 ans – Seule la fréquence des accidents thromboemboliques est plus élevée (4 vs 1,5%) Cetuximab 27 patients > 70 ans – efficacité et tolérance comparables aux sujets plus jeunes Pas détude sur limpact des biothérapies sur la qualité de vie et le maintien de lautonomie (Kozloff 2008 ASCO). (Bouchahda Crit Rev Oncolo Hematol 2008)

33 Études en gériatrie Facteurs prédictifs de la faisabilité dune CT n= 123, âge médian 80 ans, CCRM, 5FU/5FU+Irinotecan – Toxicités grade 3-4 : Irinotecan, MMSE <27, IADL – Hospitalisation : MMSE, GDS Facteurs prédictifs de mortalité précoce n=364, 1 ère ligne de CT Stade avancé, MNA, TUG Dénutrition : Facteur indépendant de décès précoce et de toxicité des chimiothérapies Aparicio JCO 2013 Soubeyran JCO 2012

34 La radiothérapie dans le cancer du rectum Cancers du bas et moyen rectum T3, T4 et/ou N1-N2 Diminue les récidives locales 2 Schémas – Court : 5x5gray en une semaine (augmentation des effets secondaires tardifs) – Long : 2 gray par semaine pendant 5 semaines Aucune étude prospective établissant son bénéfice chez le sujet âgé, mais plusieurs études ont établi sa faisabilité Pas de données démontrant le bénéfice dune radiochimiothérapie par rapport à la radiothérapie seule RT: Utilisation peu fréquente chez les sujets âgés

35 Radiothérapie pelvienne (RT) Étude Francaise, n=95 (âge médian 74 ans), RT préop (+ chimio dans 20%): SG à 3 ans = 65%, Pas deffet de lâge sur la survie Taux de récidive locale 16% Mais patients sélectionnées : 70% 1 comorbidité Étude de phase 3 Néerlandaise 230 patients >75 ans / 1126 patients <75 ans > 75 ans, meilleure SSR 81 vs 66% p=0,03 Survie sans métastase après RT préop 81 % vs 69% chirurgie seule (p=0,04). SG à 5 ans non modifiée après RT préop (Lorchel Gastroenterol Clin Biol 2009) (Kapiteijn NEJM 2001)

36 Conclusion (1) Recommandations actuelles cancer du colon Opérable : chirurgie Non opérable : – chimiothérapie la moins toxique en 1 ère ligne : 5FU – puis bithérapie (oxaliplatine / irinotecan) ou tri-thérapie (thérapie ciblée) – Si occlusion : prothèse colique

37 Conclusion (2) Cancer du rectum Opérable – Radio ou radiochimiothérapie préopératoire, puis chirurgie – Évaluation multidisciplinaire Non opérable : tout se discute: radiothérapie, chimiothérapie, abstention

38 Conclusion (3) Tolérance et efficacité de la chimiothérapie chez des patients sélectionnés Privilégier la qualité de vie Essayer daméliorer la survie Sans être toxique Amélioration de la prise en charge implique linclusion des sujets âgés dans les essais cliniques


Télécharger ppt "Recommandations sur la prise en charge des cancers colorectaux des personnes âgées Dr Duc Sophie 28/06/2013."

Présentations similaires


Annonces Google