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DIU Néphrologie pédiatrique Le 13 avril 2010 Physiopathologie de linsuffisance rénale aiguë

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Présentation au sujet: "DIU Néphrologie pédiatrique Le 13 avril 2010 Physiopathologie de linsuffisance rénale aiguë"— Transcription de la présentation:

1 DIU Néphrologie pédiatrique Le 13 avril 2010 Physiopathologie de linsuffisance rénale aiguë

2 Introduction Situation fréquente –Mortalité toujours élevée Diminution brutale de la FG –Impossibilité épuration déchets azotés –Impossibilité maintien homéostasie Association multi viscérale fréquente Définition… –>200µmol/l chez ladulte –X2 par rapport à létat antérieur –Mesure de clairance Physiopathologie de lIRA 2/24

3 Inflammatoire Hémodynamique Immunitaire Toxique … Défense Réparation Aggravation État antérieur ? Cicatrices ? Généralités Physiopathologie de lIRA 3/24

4 Créatinine µmol/l DFG 100% 50% 10% Début de la néphropathie Néphrons encore fonctionnels IRC dialyse Généralités Physiopathologie de lIRA CompensationNormal 4/24 Liceberg

5 Pré rénale Lameire N. Lancet 2005;365: Post rénale VasculaireGlomérulaire Interstitielle NTA (*) Rénale (*) Nécrose tubulaire aigüe Les insuffisances rénales Physiopathologie de lIRA 5/24 Les étiologies

6 Équilibre du DSR et du DFG/PAM Diminution absolue du VSC –Hémorragie –Déshydratation Diminution relative chronique du VSC –Insuffisance cardiaque –Cirrhose Sténose ou occlusion artérielle AINS ACE ARAII dans certaines conditions Physiopathologie de lIRA 6/24 IRA pré rénale Bases physiologiques

7 Cortex Médullaire Macula densa PO 2 20 mmHg Bases physiologiques Physiopathologie de lIRA 7/24 Organisation néphronique

8 PHG Réponse à une hypoperfusion rénale Équilibre vasoconstriction / vasodilatation Dépend de létat basal Art pré Glom. Art post Glom. Prostaglandine PHG pression hydrostatique intracapillaire glomérulaire Glomérule adrénergique 50 mm Hg PAM (*) (*) Bernsten critical care in nephrology 1998;167: RCT NO endothélium Myocytes Adénosine Endothéline 1 [NaCl] Action médullaire Autorégulation(*) AT1 NO RαRα Bradykinine ET-AET-B Après vasoconstriction [NO] Angiotensine II Bases physiologiques Physiopathologie de lIRA 8/24 Régulation fines

9 Variables en fonction de létat antérieur –AINS et rein sain RAS –AINS et déshydratation DSR –Idem anti COX 1 & 2* Attention –Association –Règles de prescription –Surveillance en cas de modification clinique En pathologie Physiopathologie de lIRA 9/24 Reins et médicaments

10 Modèles dIRA –Ischémie reperfusion –Septique Lhypoperfusion ne suffit pas… IRA ischémique entraine une DFG –Mais pourquoi persiste? –Facteurs pour NTA (1 ère cause IRA) ? IRA septique idem (TNF, IL1) DFG… –Redistribution vasculaire au profit médullaire –Altération cellulaire –Déséquilibre de production des vasomédiateurs Hémodynamique Malgré Reperfusion Entretien troubles En pathologie Physiopathologie de lIRA 10/24 Nécrose tubulaire aiguë

11 Composante vasculaire –Vasoconstriction intra rénale – pression de filtration glomérulaire –Congestion dans la médullaire externe –Activation du feed-back tubulo-glomérulaire Composante tubulaire –Obstruction –Retro diffusion trans-tubulaire –Inflammation interstitielle En pathologie Physiopathologie de lIRA 11/24 Nécrose tubulaire aiguë

12 Losser MR J Ann F AR 2005;24:140-7 Cadhérine Lésions cellulaires Physiopathologie de lIRA 12/24 Ischémie reperfusion

13 Modification structurelle Actine/Cofiline –Polarisation cellulaire –Endocytose Déphosphorylation –Dès M25 de IRA Microvillosités –Destruction –Perte de jonctions serrées –Perméabilité cellulaire altérée Schrier J Clin Invest 2004;114:5-14 S3 et Médullaire ext Lésions cellulaires Physiopathologie de lIRA 13/24

14 Losser MR J Ann F AR 2005;24:140-7 Molécules à domaine de mort intra cellulaire Inhibiteur de mort cellulaire Lésions cellulaires Physiopathologie de lIRA 14/24 Lapoptose

15 [Ca] intra cytosolique –Destruction du cytosquelette –Altération mitochondriale Radicaux libres oxygénés –Peroxydation des membranes –OH Attraction des PNNs –Activation du complément –Libération de radicaux libres –Enzymes (protéase, élastase,…) –+PAF, + leucotriène=perméabilité vasculaire Inhibiteur Calcique? SOD, Fer,… Inhibiteurs de ICAM-1 Lésions cellulaires Physiopathologie de lIRA 15/24 La reperfusion

16 Seul modèle dIRA prévisible Action possible en conditionnement –Série dischémie reperfusion répétée Anti apoptose Anti inflammatoire Diminue la libération de médiateurs –Adénosine Prévention de lIRA sur produit contraste –N Acétylcystéine Applications Physiopathologie de lIRA 16/24 La transplantation & …

17 Les Cellules souches repeuplent le rein –Marginal? –Lesquelles? –Cellules adjacentes=réparation+++ –Réactivation de gène embryonnaire ( Pax-2…) –Complexicité… Fangming lin Pediatric research 2006;59:74R-78R XX XYXY FISH Y Marqueur tubulaire a TCP b AQP3 Recherche Physiopathologie de lIRA 17/24 Réparation?

18 Pré requis Bloqueur des MR –Augmentent survie des IC et IRC –Diminuent fibrose et inflammation –Diminue vasoconstriction CsA Aldostérone –Vasoconstricteur dose dépendante –Réversible à la Spironolactone

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22 Traitement préventif Spironolactone –Diminue lIRA –Diminue les lésions histologiques –Prévient les lésions de revascularisations

23 SHU –D+ –D- PTT Dautres modèle dIRA Physiopathologie de lIRA 23/24

24 Équilibre instable –Vasoconstriction/vasodilatation Voies thérapeutiques nombreuses en théorie –Intrication importante Ischémie reperfusion –Implications multiples Apoptose, inflammation, prolifération –Mieux la comprendre –Pré conditionnement Régénération épithéliale –Architecture, fonction, interaction… Conclusion Physiopathologie de lIRA 24/24

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