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Sur quels éléments essentiels se baser pour régler le ventilateur au cours du SDRA THOMAS Sébastien (Grenoble) Interne anesthésie réanimation Pôle Anesthésie.

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1 Sur quels éléments essentiels se baser pour régler le ventilateur au cours du SDRA THOMAS Sébastien (Grenoble) Interne anesthésie réanimation Pôle Anesthésie Réanimation CHU Grenoble

2 Introduction I Paramètres à régler ? –Mode de ventilation ? –Quels volumes, quelles pressions ? –Quelle f ? –Quelle FiO2 ? –Quel niveau de PEP ? –Quelles hypoxie et hypercapnie « autorisées » ?

3 Introduction II Sur quels éléments se baser ? –Échanges gazeux : SpO2 PetCO2 GDS –Paramètres classiques de mécanique respiratoire : P crête Pplat Pression docclusion télé-expiratoire –Courbe pression-volume –Imagerie thoracique : RP, TDM, EPP, ETT, ETO

4 Introduction III Historiquement –Objectif : essai de normalisation GDS –Ventilation à VM élevée et à grand VT : 10 à 15 mL/kg ! –PEP réglée pour PaO2 et FiO2 acceptables… –PaO2 > 60 mmHg –FiO2 < 60% Depuis quelques années PEC modifiée car : –Atteinte alvéolaire hétérogène –Ventilation mécanique lésions iatrogènes = VILI –Calcul du poids théorique du patient Wheeler-Lancet-2007

5 Échanges gazeux SpO2 transcutanée surveillance SaO2 –Objectif : 88% < SaO2 < 96% –FiO2 la + basse possible : atélectasies de dénitrogénation pour FiO2 élevées La mesure de la PetCO2 Informations utiles Difficiles à interpréter Utilisation systématique non proposée GDS : mesure au moins 15 min après les modifications de réglage du respirateur –Objectif : pH > 7,20 Hypercapnie « permissive »… Recommandations dExperts de la SRLF

6 Paramètres classiques de mécanique respiratoire Pression de crête reflète les variations de –Résistances + compliance + auto-PEP –Alarme sensible mais peu utile Recommandations dExperts de la SRLF

7 Paramètres classiques de mécanique respiratoire Pplat –Reflet de la pression alvéolaire télé-inspiratoire –Dépend de lélastance du système respiratoire pour Un VT Et une PEP totale donnés –Paramètre essentiel à surveiller –Mesure régulière et répétée nécessaire –En VC ou VAC : juge du risque de sur-distension Recommandations dExperts de la SRLF

8 Quels volumes, quelles pressions? Pas de différences entre les modes V et P contrôlés –Morbidité / Pronostic –Mode V recommandé surveillance Pplat Volumes : –2 études positive : ARDSnet et Amato et al. Diminution de la mortalité à J28 si VT = 6mL/kg Calcul du Poids théorique : étude ARDSnet –Homme : P = ,91 (taille en cm - 152,4) –Femme : P = 45,5 + 0,91 (taille en cm - 152,4) Recommandations dExperts de la SRLF ARDSNetwork-NEJM-2000 Amato et al.-Am J Respir Crit Care Med-2002 Diacon et al ICM 2006

9 Quels volumes, quelles pressions? Volumes : –Entre 6 et 12 mL/kg ? Doù adaptation selon Atteinte pulmonaire Pplat –Mais réduction du VT hypercapnie… Réglage optimale de la f : attention auto-PEP Réduction de lespace mort instrumental Surveillance des pressions des VA –Pplat = Palv = pause en fin dinspiration –Pplat < 30 cm dH2O recommandée Recommandations dExperts de la SRLF

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11 Paramètres classiques de mécanique respiratoire P docclusion télé-expiratoire mesure de la PEP totale = PEP externe + auto-PEP

12 Paramètres classiques de mécanique respiratoire Auto-PEP détectée sur lécran du ventilateur : –Présence sur la courbe débit-temps dun débit expiratoire persistant au moment de la phase initiale de linspiration suivante –L'absence de débit expiratoire persistant visible ne permet pas déliminer l'existence d'une auto-PEP –Mesurer régulière de la P docclusion télé-expiratoire par conséquent recommandée Recommandations dExperts de la SRLF

13 Absence de débit expiratoire persistant sur la courbe débit-temps

14 Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique Interprétation difficile, utilisation systématique non recommandée en routine clinique La mesure intermittente de la courbe P-V inspiratoire peut aider –À caractériser la sévérité de latteinte pulmonaire –À surveiller lévolution de la maladie –À adapter les réglages du ventilateur à la mécanique respiratoire des patients atteints de SDRA Recommandations dExperts de la SRLF

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16 Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique Limites et incertitudes concernant la courbe P-V : –La détermination du point dinflexion inférieur Peu utile pour le réglage du niveau de PEP Peut donner des indications –Sur la distribution des lésions pulmonaires –Sur leffet de la PEP en terme de recrutement alvéolaire –La pente ou compliance linéaire de la courbe P-V inspiratoire est un indicateur De la sévérité de latteinte pulmonaire De la recrutabilité pulmonaire Suivi des altérations de la mécanique respiratoire Non recommandé en routine pour optimiser le réglage de la PEP Recommandations dExperts de la SRLF

17 Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique –Le point dinflexion supérieur est un marqueur De la fin du recrutement Du début de lhyper-inflation alvéolaire Il pourrait indiquer ainsi la pression de fin d'inspiration à ne pas dépasser au cours de la ventilation Normal SDRA Recrutement Maggiore-ERJ-2003

18 Quel niveau de PEP ? Objectifs de la PEP : –Lutte contre la diminution de la CRF –Limitation de lhypoxie –Limite des lésions douverture - fermeture alvéolaire Débats autour de la « best » pep non clos Effets secondaires de la PEP : –Répercussions hémodynamiques sur le VD –Surdistension des territoires initialement sains Réglage du niveau de PEP adapté à chaque patient

19 Quel niveau de PEP? Analyse de la courbe P-V –Mise en évidence dun point dinflexion inférieur = pression critique douverture des alvéoles –Réglage de la PEP au-dessus de ce niveau de pression –Controverses : Analyse boucle P-V : phases inspiratoire et expiratoire Sur la branche expiratoire de la boucle existe un point dinflexion = pression critique de fermeture < pression douverture Cette pression suffirait à maintenir le poumon ouvert à condition davoir préalablement « ré-ouvert » les territoires collabés –Notion de stress index…

20 Imagerie thoracique RP –Contrôle des gestes invasifs : SI + cathéters –Dépistage et suivi des complications baro- volo- traumatiques liés à la VM –Aide au réglage de PEP? Recommandations dExperts de la SRLF

21 Imagerie thoracique TDM thoracique : –Non recommandé à la phase aigue du SDRA Complexité de sa réalisation Risque lié au transport d'un malade instable –Informations sur importance et type de l'atteinte pulmonaire –Suivi de lévolution des lésions pulmonaires –Dc et quantification des complications baro-traumatiques –Aide au réglage de la PEP? Recommandations dExperts de la SRLF-2005 Gattinoni-NEJM-2006

22 Quel niveau de PEP? Analyse TDM –Évaluation de la distribution régionale de la PEP en fonction du degré daération des différents territoires –En fonction du type datteinte pulmonaire : niveau de PEP différent PEP élevée si atteinte pulmonaire diffuse (12 à 20 cm H2O) PEP plus faible (< 6-8 cm H2O) si perte daération principalement localisée au niveau des zones postérieures et basales Stratégie permettant de limiter la surdistension du parenchyme pulmonaire sain

23 Imagerie thoracique EPP : –Dépistage et quantification des épanchements pleuraux –Non recommandée pour adapter la VM ou surveiller les complications du SDRA ETT, ETO : –Mesure de la tolérance VD vis-à-vis PEP

24 Conclusion 1 Lhypoxie tue : SpO2 ! Fi02, PEP 2 VILI néfastes Pplat < 30 cm H2O ! 3 GDS petit VT selon poids théorique calculé et f pour pH et capnie acceptables ! 4 Pression docclusion télé-expiratoire PEP totale = PEP réglée + auto-PEP ! 5 Courbe P-V et stress index : recrutement optimum ! 6 Imagerie : ETT, ETO hémodynamique !

25 Merci de votre attention, à bientôt !


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