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Traitement des carcinoses péritonéales Service dHépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional dOrléans Jean-Louis Legoux.

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1 Traitement des carcinoses péritonéales Service dHépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional dOrléans Jean-Louis Legoux Bernard Denis Service dHépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier, Colmar

2 Introduction Carcinoses péritonéales dorigine digestive à lexclusion des GIST Gravité : en labsence de chimiothérapie –Colon ou rectum : mois –Estomac ou pancréas : 1- 3 mois Importance de la qualité de la prise en charge palliative : multidisciplinaire Trois volets : du plus grave au moins grave –Traitement symptomatique –Chimiothérapie –Chirurgie

3 Traitement symptomatique Ascite Occlusion –Douleur –Nausées vomissements –Apports alimentaires

4 Traitement symptomatique Ascite Mauvais pronostic –Colon ou rectum : 3,7 mois –Estomac ou pancréas : 1,4 mois Mécanisme : obstruction lymphatique, perméabilité vasculaire à lalbumine accrue, HTP si métastases hépatiques importantes Traitement seulement si symptomatique –Régime peu salé –Diurétiques efficaces 30 % cas (surtout si HTP) Spironolactone 100 à 200 mg/j (450 mg/j) +/- furosémide Jugement à 2-3 semaines. Ionogramme, fonction rénale Complications : soif, déshydratation.

5 Traitement symptomatique Ascite Ponctions dascite –Si échec diurétiques –Guidage échographique si cloisonnée –Hypovolémie, insuffisance rénale, hyponatrémie, infection, déplétion protéique. –Perfusions dalbumine non évaluées Drainage péritonéal par cathéter tunnellisé laissé en place : risque infectieux +++ Dérivation péritonéo-veineuse –Mortalité 5-23 % –Morbidité 25 %

6 Traitement symptomatique Occlusion Non néoplasique : 15 % TDM > opacifications barytées Diagnostic et mécanisme Avis chirurgical toujours Nutrition et hydratation : éviter la sonde naso-gastrique –Plaisir gustatif Aliments sans résidus, lisses –Nutrition parentérale jeune, OMS < 2, survie prévue > 3 mois –Boissons 500 à 1000 ml / j Versant sec : épanchements, sécrétions bronchiques Soins de bouche : glaçons, bicarbonate

7 Traitement symptomatique Occlusion Pompe (portable) IV centrale ou SC Réévalué quotidiennement Douleur : pas de traitement « à la demande » mais systématique –Morphine –Butyl-bromure de scopolamine (scoburen) : antispasmodique Vomissements –Métoclopramide non si occlusion complète (prokinétique) mg/j –Halopéridol 5-15 mg/j SC –Butyl-bromure de scopolamine mg/j (anti-sécrétoire) –Octréotide : 0,15 à 0,6 mg /j. Efficacité %

8 Traitement symptomatique Occlusion Pousse-seringue électrique : mélange –Morphine 30 mg/j –Butyl-bromure de scopolamine 60 mg/j –Halopéridol 5 mg/j Douleurs résistantes –Augmenter doses (sauf halopéridol) et/ou –Ajouter octréotide SC ou PSE 0,3 mg /j Nausées-vomissements résistants –Augmenter Butyl-bromure de scopolamine et Halopéridol –Ajouter ranitidine 150 mg / j IV, IM (volume sécrétion) –Ajouter octréotide SC ou PSE 0,3 mg /j –Ajouter sonde gastrique < 3-5 j

9 Traitement symptomatique Occlusion Corticoïdes inefficaces : 2 études contrôlées Aspiration naso-gastrique : –Inconfort en fin de vie : < 4 jours –Si efficace (20 % ) : en 3 jours –< Traitement médicamenteux sauf si chirurgie envisagée –Utilité > si occlusion haute Gastrostomie de décharge à discuter Perendoscopique

10 Traitement symptomatique Chirurgie de locclusion Forte morbidité, forte mortalité (13-25%) –Bon état général : OMS <1, pas de dénutrition –Sans ascite –Carcinose peu étendue (1 seul nodule) Récidive tumorale occlusion bénigne Connue % Non50-80 % Carcinose : traitement médical h. Efficacité –45 % si occlusion incomplète – % si occlusion complète Ne pas méconnaître une occlusion sur bride. TDM

11 Chimiothérapie palliative Après levée de locclusion si présente Cancer colo-rectal : –Une seule étude spécifique publiée : Bras contrôle de CHIP versus chimio systémique Verwaal VJ et al. JCO 2003 FUFOL bolus puis irinotécan seconde ligne Survie 12,6 mois : cf. métastases hépatiques –Sub-obstruction intestinale : irinotécan plus toxique Préférer oxaliplatine en première ligne –Association fréquente avec métastases hépatiques Second site, mauvais facteur pronostique –Formes de récidives loco-régionales de cancers coliques, plutôt colloïdes muqueux, dévolutivité lente. Intérêt probable de la chimiothérapie. –Si réponse majeure, discuter une CHIP

12 Irinotécan et carcinose dorigine colo-rectale N = 71 p=0.07 N = 400 p< /17.9 mois p = / 20.0 mois p = 0.19 Folprecht G, Lutz MP, Rougier P et al. Effect of systemic chemotherapy (CTx) in patients with known peritoneal carcinomatosis (PC) from colorectal cancer. Proc Gastrointest Canc Symp 2007 Etude de sous-groupe

13 Chimiothérapie palliative Cancer gastrique : –survie plus courte –Extension et récidive loco-régionale des linites Cancer pancréatique : –Fréquence de laltération de létat général associée –Si non : chimiothérapie à tenter Si OMS 0 ou 1 proposer une chimiothérapie = le meilleur traitement symptomatique

14 Avenir : anticorps monoclonaux ? Bevacizumab intra-péritonéal : ASCO GI Poster < 10 cas Mab cf ESMO Problème de limmunisation

15 Traitement curatif : CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale Validée pour quatre tumeurs primitives : –Colique ou rectale –Pseudo-myxome ou maladie gélatineuse –Mésothéliome –Appendice Premier temps : Exérèse macroscopiquement complète de la carcinose après classification quantitative de la carcinose (0 à 3 dans 13 régions) Second temps : –Chimiothérapie commencée au bloc opératoire avec matériel de perfusion péritonéale spécifique –Mitomycine, Oxaliplatine Etude rétrospective multicentrique internationale 506 patients Glehen O. et coll. JCO 2004 –Survie globale : 1 an 72 %, 3 ans 39%, 5 ans 19% –Mortalité < 5 %, morbidité %

16 Traitement curatif : CHIP Chimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale Quel patient éligible ? < 70 ans, cancer colique Temps coelioscopique initial quelques nodules sur une coupole diaphragmatique à distance de la tumeur colique Ne pas réséquer –Chimiothérapie –Evaluation à 2-3 mois (TDM) Si stable : –Coelioscopie, résection péritonéale et résection du primitif, CHIP –Puis reprise chimiothérapie Une vingtaine de centres en France Essai clinique en cours versus pas CHIP

17 Conclusions La présence dune carcinose asymptomatique ne contre-indique pas la chimiothérapie des cancers digestifs Une carcinose localisée peut être traitée à visée curative Une carcinose symptomatique répond généralement au traitement symptomatique initial –Une chimiothérapie secondaire peut alors souvent être proposée –En cas de carcinose dans le cadre dune évolution terminale, les soins de support deviennent prioritaires.


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