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Complications de lhypertension portale: prise en charge thérapeutique Cyrille Féray Institut des Maladies de lAppareil Digestif.

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1 Complications de lhypertension portale: prise en charge thérapeutique Cyrille Féray Institut des Maladies de lAppareil Digestif

2 Plan HTP= gradient porto sus hépatique > 5 Risque de complication > 12 mm Hg Complications Hémorragies digestives Encéphalopathie Ascite et Syndrome hépatorénal Syndrome hépato-pulmonaire Pronostic Court terme: réanimation, prévention de la récidive moyen terme: fonction hépatique

3 Hémorragies digestives et HTP Fréquent: 15/ < mortalité depuis 20 ans V. oesophagiennes Majoritaire, meilleur pronostic V. gastriques Oesogastriques Gastriques isolées V. ectopiques chirurgie abdominale antérieure Gastropathie HTP Ectasies gastriques

4 Traitement Réanimation Si signe de gravité: intubation sédation Tamponnement si « melena rouge » Remplissage et oxygénation Colloïde ou albumine (IHC) PAM = 80 mmHg Transfusion si Hb < 7g, maintenir une Ht à 25-30% Médications Somatostatine: 250 µg/heures Octréotide: 25 µg Glypressine: 1 à 2 mg /24 heures en PSE ou répartie tous les 4 heures

5 Blackemore Gonfler à lair Ballon gastrique 200cc Ballon oesophagien 80 cc Traction ou contention nasale

6 endoscopie Préparée Lavage gastrique eau glacé Erythromycine 250 mg 30 avant Gestes dhémostase Sclérose Colle ligature

7 En cas déchec Nouvelle endoscopie ou Tamponnement Sédation et intubation Éviter le sur remplissage Discuter un TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Disponibilité Dautant plus que Récidive Peu dinsuffisance hépatique de base Pas de cardiopathie ou néphropathie

8 Autres mesures Antibiothérapie systématique Quinolone, ß-lactamine Pas daminoside Lactulose Ponction dun ascite Si ascite tendue et moins de 3 litres

9 Prévention de lhémorragie digestive Prévention primaire Propanol ou nadolol Réduire la fréquence cardiaque de 20 % Si CI au ß bloquant Ligature Prévention secondaire Éradication des varices par ligature ou sclérose Pas dintérêt de lassociation avec ß bloquant TIPs Si fonction hépatique conservée Non éradication Anastomose porto-cave

10 ascite Une insuffisance hépatique fréquente Régime sans sel + Diurétique Spironolactone ± furosémide Paracentèse répétée Compensation par albumine Prophylaxie (quinolone) Si protide ascite < 15g Obligatoire si ATCD dinfection sascite TIPs pour ascite réfractaire

11 Syndrome hépato-rénal Réduction de la filtration glomérulaire 40 ml/mn En labsence de choc, sepsis, médicament néphrotoxique, autre causes Échec de lépreuve de remplissage Natriurèse < 10 meq/L Amélioration Si amélioration de la fonction hépatique Sinon la transplantation est le meilleur traitement Alternative ou attente vasopresseurs TIPS si child < 12 MARS ?

12 encéphalopathie Insuffisance hépatique fréquente Limitation les apports protidiques intérêt incertain dénutrition Causes iatrogènes: BZP, diurétiques Traitements médicamenteux équivalents Lactulose, lactilose L-ornithine L-arginine rifamyxine TH TIPS contre-indiqué

13 Syndrome hepato-pulmonaire Association dune maladie hépatique ou dune HTP isolée, de vasodilatation et shunt pulmonaires dune hypoxémie, inexpliquée par une maladie cardiovasculaire ou respiratoire associée PaO2 15 ou 20 mmHg Debout, améliorée par le décubitus(platypnée, orthodeoxie)

14 Clinique et diagnostic ETT Contraste référence shunt après injection de micro bulles. Très sensible. ETT Neg = Pas de SHP Traitement Oxygénothérapie TIPS non évalué TH

15 Hypertension Artère Pulmonaire Plus rare que le SHP, suggérée par echo doppler démontrée par cathétérisme PAPm > 25 mmHg Oxygénothérapie Amélioration par Arrêt des ß bloquants Prostacycline (IV très coûteux) TH Si PAPm < 50 dans lidéal si < 35 mm Hg Réversion non constante

16 Amélioration de la fonction hépatique Sevrage Traitement antiviraux Antiretroviraux très efficace en cas de réplication VHB Traitement dun hépatite auto-immune Équilibre du diabète Traitement de la cholestase Acide ursodesoxycholique

17 Transplantation hépatique Pénurie de greffon: TH/an Donneurs vivants Survie Mortalité à court terme: 10 à 25 % à 1 an Espérance et qualité de vie à long terme Contre indications Infections ou néoplasies non contrôlées CI opératoires MELD: INR, bilirubine,creatinine


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