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CIRRHOSE ETHYLIQUE ECOLE DINFIRMIERE 1 ère année.

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1 CIRRHOSE ETHYLIQUE ECOLE DINFIRMIERE 1 ère année

2 DEFINITION Histologique: transformation de larchitecture normale du foie par lapparition dune fibrose concentrique isolant des nodules dhépatocytes de régénération Ponction biopsie hépatique (PBH): seul examen pouvant poser le diagnostic de cirrhose (apparition de nouveaux tests) Deux grandes causes de cirrhose: alcool et virales

3 EPIDEMIOLOGIE Cirrhose alcooliques sont responsables de décès par an en France Homme (2 fois sur 3) Age moyen dapparition de la cirrhose: 55 ans Facteurs déterminants du développement dune cirrhose sont: Ration quotidienne en alcool Durée et constance de lintoxication oenolique (2 verres chez la femme, 4 verres chez lhomme)

4 DIAGNOSTIC POSITIF (1) Le plus souvent, la cirrhose éthylique est découverte à loccasion dune complication (ascite, hémorragie, ictère, encéphalopathie,…) Au cours dun examen systématique (médecine du travail, examen dembauche,…) Lors dune consultation pour asthénie, anorexie ou amaigrissement Lors dune intervention chirurgicale Circonstances de découverte

5 DIAGNOSTIC POSITIF (2) Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques Cirrhose non compliquée = compensée

6 DIAGNOSTIC POSITIF (2) Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques Cirrhose non compliquée = compensée

7 Signes cliniques Signes fonctionnels Généraux Asthénie Amaigrissement Digestifs Anorexie Brûlures postprandiales Douleurs de lhypochondre droit Nerveux (liés à léthylisme)

8 Signes cliniques Hépatomégalie (foie dur, augmenté de volume et à bord tranchant) Signes dhypertension portale (HTP) Splénomégalie (grosse rate parfois palpable) Circulation veineuse collatérale (abdomen) Signes dinsuffisance hépatocellulaire cutanés Angiomes stellaires Érythrose palmaire (paume des mains rouge) Ongles blancs et cassants Examen clinique (1)

9 Signes cliniques Signes hormonaux: hyperoestrogénisme Gynécomastie Signes de lipomatose (syndrome de Launoy- Bensaude) Examen clinique (2)

10 DIAGNOSTIC POSITIF (2) Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques Cirrhose non compliquée = compensée

11 Signes biologiques (1) Signes dinsuffisance hépatocellulaire Diminution albuminémie et TP (facteur V) Signes inflammatoires Bloc βγ sur électrophorèse des protéines Augmentation des IgA

12 Signes biologiques (2) Signes hématologiques Anémie (taux normal dhémoglobine = suspect) Macrocytose Cholestase ou cytolyse lors des poussées dhépatite sur cirrhose TGO et TGP augmentés Bilirubine et GGT augmentés Les anomalies peuvent êtres dissociées, discrètes ou absentes

13 DIAGNOSTIC POSITIF (2) Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques Cirrhose non compliquée = compensée

14 Signes morphologiques Échographie hépatique Volume du foie le plus souvent augmenté mais parfois atrophique Stéatose hépatique (brillant) Aspect hétérogène du foie (nodule de régénération) Splénomégalie Scanner abdominal Apporte des renseignements voisins de ceux de léchographie Radiologiques

15 Signes morphologiques Gastroscopie (recherche de signes dHTP) Varices oesophagiennes (VO) Varices gastriques (3 fois moins fréquentes que les VO et responsables de 6% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique) Ectasies vasculaires dans lestomac Gastrite en mosaïque Echo-endoscopie Varices oesophagiennes et/ou gastriques Endoscopiques

16 VARICES OESOPHAGIENNES 3 cordons de stade II4 cordons de stade III

17 DIAGNOSTIC POSITIF (2) Signes cliniques Signes fonctionnels Examen clinique Signes biologiques Signes morphologiques Signes anatomopathologiques Cirrhose non compliquée = compensée

18 Signes anatomopathologiques Ponction biopsie hépatique Transpariétale si hémostase le permet Transjugulaire si hémostase perturbée Cirrhose est définie par la présence dune fibrose entourant des nodules hépatocytaires dépourvus de connections vasculaires normales.

19 DIAGNOSTIC POSITIF (3) Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections Cirrhose compliquée = décompensée

20 DIAGNOSTIC POSITIF (3) Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections Cirrhose compliquée = décompensée

21 Hépatite alcoolique aiguë Correspond à des poussées de nécrose hépatocytaire lors des intoxications oenoliques massives Clinique: Douleurs de lhypochondre droit Fièvre Ictère Biologie: Élévation des TGO (ASAT) Traitement: Corticoïdes

22 DIAGNOSTIC POSITIF (3) Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections Cirrhose compliquée = décompensée

23 Syndrome de rétention hydrosodée Clinique: Ascite ++ Souvent signe révélateur de la maladie Augmentation du périmètre ombilical Oedèmes des membres inférieurs Épanchement pleural (anasarque) Biologie: Ponction dascite ++ Liquide citrin, clair, à faible concentration en protéines Ne contient normalement aucun germe Traitement: Ponctions dascite et diurétiques

24 DIAGNOSTIC POSITIF (3) Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections Cirrhose compliquée = décompensée

25 Hémorragies digestives 25% des cirrhotiques présentent un jour une hémorragie digestive Proviennent: de la rupture de varices oesophagiennes ou gastriques dune gastropathie hémorragique Traitement: En urgence, sclérose ou ligature A distance, traitement médicamenteux (Avlocardyl®)

26 DIAGNOSTIC POSITIF (3) Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections Cirrhose compliquée = décompensée

27 Ictères Coloration cutanéo-muqueuse jaune Elévation de la bilirubine sur la biologie Signe de valeur pronostique péjoratif Fluctuant Souvent associé à dautres complications

28 DIAGNOSTIC POSITIF (3) Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections Cirrhose compliquée = décompensée

29 Encéphalopathie hépatique Troubles neurologiques Astérixis = flapping tremor Désorientation temporo-spatiale Confusion Coma Souvent élément déclenchant (hémorragie digestive, infection, intoxication alcoolique aiguë,…) Diagnostic biologique = élévation de lammoniémie Spontanément résolutif en quelques jours le plus souvent (traitement associé par Duphalac®)

30 DIAGNOSTIC POSITIF (3) Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections Cirrhose compliquée = décompensée

31 Carcinome hépatocellulaire (CHC) Rare sur foie sain mais fréquent sur foie de cirrhose Apparaît après 5 à 10 ans dévolution de la cirrhose bien souvent à distance de larrêt de lintoxication alcoolique Diagnostic par imagerie (écho, scanner, IRM ++) Masse hétérogène dans le parenchyme hépatique Thrombose portale Traitement: Chirurgie Chimio-embolisation, radiofréquence, transplantation

32 HEPATOCARCINOME (CHC) Hépatocarcinome au scanner Splénomégalie

33 HEPATOCARCINOME (CHC) Forme nodulaire (IRM) Forme fibrolamellaire (IRM)

34 DIAGNOSTIC POSITIF (3) Hépatite alcoolique aiguë Syndrome de rétention hydrosodée Hémorragies digestives Ictères Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire (CHC) Infections Cirrhose compliquée = décompensée

35 Infections Infection du liquide dascite ++ Diagnostic sur la ponction Aspect trouble parfois purulent de lascite Augmentation du nombre de polynucléaires Examen bactériologique direct et culture Traitement: Ponctions Antibiotiques

36 PRONOSTIC (1) Trois signes ont une valeur pronostique péjorative: Angiomes stellaires Atrophie hépatique Ictère Valeur des complications observées: Hémorragie digestive: 40% de décès à la première Ascite: 80% de décès à 5 ans Syndrome hépatorénal: 100% de décès à 3 mois Encéphalopathie hépatique chronique: 100% de décès à 6 mois

37 PRONOSTIC (2) Le pronostic est apprécié en 3 classes de gravité croissante (A,B,C) = score de Child-Pugh Child A (5-6), B (7-9), C (10-15) 123 Bilirubinémie (µmol/l) < > 50 Albuminémie (g/l) > < 30 AsciteAbsenteLameAbondante EncéphalopathieAbsenteConfusionComa Prothrombine (%) > < 40

38 CONCLUSION Concept de cirrhose définit non une maladie mais un état anatomopathologique du foie Toute agression peut favoriser la survenue dune poussée évolutive Pronostic apprécié en trois classes de gravité croissante Transplantation hépatique est le seul traitement efficace permettant déviter lévolution vers le cancer du foie


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