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Une hépatite aiguë sévère Service de Réanimation Polyvalente – CHD La Roche-Sur-Yon.

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1 Une hépatite aiguë sévère Service de Réanimation Polyvalente – CHD La Roche-Sur-Yon

2 Terrain Mme F., 75 ans Mariée, 3 enfants, pas de voyage récent. Antécédents : Hypertension artérielle traitée, équilibrée. Hyperchloestérolémie. Obésité sévère – BMI 37. Infections urinaires à répétition.

3 Traitement habituel Vasten 20 mg – 1 cp /jour Aldactazine – 1 cp /jour Furadantine 50 mg – 1 cp 3 fois/jour

4 Histoire de la maladie Mme F. est hospitalisée en Gastro-entérologie pour bilan daltération de létat général avec ictère cutanéo-muqueux Le bilan initial retrouve : Une cytolyse hépatique : ASAT ALAT 2500 UI/L GammaGT 880 UI/L – P. alcalines 341 UI/L Bilirubine totale 525 µmol/L TP 45%

5 Examens complémentaires TDM abdomino-pelvien sans puis avec injection : Foie de contours réguliers. Réhaussement de façon hétérogène au temps portal sans lésion suspecte. Absence de dilatation des voies biliaires. Lame dépanchement intrapéritonéal péri-hépatique.

6 Evolution Majoration de lasthénie avec apparition à J7 dune douleur thoracique et de vomissements bilieux. Cytolyse hépatique en baisse : ASAT 378 – ALAT 487 UI/L Bilirubine totale 527 – conjuguée 453 µmol/L TP 31% - Thrombopénie /mm 3 Insuffisance rénale : Créatinine > 335µmol/L mais non dosable - Urée 24 mmol/L ECG – Troponine sans particularité.

7 Evolution Mme F. est donc admise en réanimation pour hépatite aiguë sévère avec défaillance rénale associée. Il nexiste pas, à ce moment, de signe dencéphalopathie. Elle sera mise sous Noradrénaline à J9 pour hypotension persistente malgré un remplissage adéquat (3L de sérum physiologique, 20g dAlbumine)

8 Latteinte rénale est compatible avec un SHR type 1 Critères majeurs : Présence dune insuffisance hépato-cellulaire et HTP Filtration glomérulaire effondrée : Cl créatinine < 40 mL/min Absence de perte digestive (vomissement ou diarrhée) Absence dhypovolémie par diurèse trop importante Absence damélioration par arrêt des diurétiques et expension volémique Protéinurie < 0,5 g/L, absence de néphropathie organique Absence dobstruction post-rénale

9 Latteinte rénale est compatible avec un SHR type 1 Critères mineurs : Diurèse < 500cc/24h Sodium urinaire < 10 méq/L Sodium plasmatique < 130 méq/L

10 Concernant létiologie de lhépatite aiguë sévère Médicamenteux : La toxicité de la Furadantine est fortement suspectée. La recherche dune autre étiologie est négative. Des biopsies hépatiques sont réalisées. Virale : Les sérologies sont négatives pour les hépatites B, C, E, CMV et EBV. La sérologie de mhépatite A est en faveur dune infection ancienne.

11 Concernant létiologie de lhépatite aiguë sévère Auto-immun : Létiologie est évoquée, elle prédomine dans la population féminine. Néanmoins il ny a pas datteinte systémique associée (dysthyroïdie, diabète, polyarthralgies…) Le bilan auto-immun est le suivant : HAI type 1 : Ac anti muscle lisse et anti-noyau négatif. HAI type 2 : Ac anti-LKM négatif. HAI type 3 : Ac anti-SLA et anti LP négatif.

12 Concernant létiologie de lhépatite aiguë sévère Métabolique : Cuprémie 914 µg/L (N>600) et curpurie 80 µg/24h (N<100). Céruoplasminémie 231 mg/L (N<100).

13 Imputabilité intrinsèque de la Furadantine Délai après introduction Délai après arrêt ASATALATBilirubineCommentaires Pre 0 6 mois Ictère - TP 39% Arrêt de la Furadantine 1j j Insuffisance rénale - Hyponatrémie 12j Encéphalopathie 15jDécès

14 Traitement initié Traitement de lhépatite aiguë: Arrêt des traitements hépato-toxiques N-Acétyl-cystéine - Abumine Corticothérapie (2 mg/kg) dans lhypothèse dune atteinte auto-immune.

15 Traitement initié Traitement du syndrome hépato-rénal : Correction de lhypovolémie (sérum physiologique et albumine). Introduction de Noradrénaline, puis switche par Glypressine (contexte de LATA).

16 Concernant la transplantation hépatique Critères de décision : Critères Kings College Hospital : Paracetamol : pH 100sec + créatinémie>300µmol/L + encéphalopathie stade III ou IV. Autres étiologies : TP>100sec ou 3/5 des critères suivants : Age 40 ans, étiologie (non A non B, Halothane, drogue), délai ictère-encéphalopathie>7j, TP>50sec, créatinémie>300µmol/L. Critères de Beaujon : Coma ou confusion Facteur V<20%, age<30 ans, ou Facteur V<30% J Peter A Lodge. Emergency Subtotal Hepatectomy: A New Concept for Acetaminophen-Induced Acute liver failure.Annals of Surgery 2008; 247:

17 Concernant la transplantation hépatique Mme F navait pas de contre-indication absolue à la transplantation hépatique (absence de sepsis non contrôlé, dacidose métabolique non corrigeable, de défaillance multiviscérale, ni dhypotension réfractaire). Néanmoins, un avis sollicité auprès du service de greffe hépatique (CHU Rennes) ne retient pas cette indication compte-tenu de lâge trop avancé.

18 Etude histologique post-mortem Un peu danapath….

19 Espace porte Large territoire de fibrose jeune correspondant vraisemblablement à de la détersion dune zone de nécrose hépatocytaire Lobule hépatocytaire

20 Large territoire de fibrose jeune correspondant vraisemblablement à de la détersion dune zone de nécrose hépatocytaire. Cette zone contient des cellules inflammatoires (lymphocytes et polynucléaires neutrophiles).

21 Activité nécrotico- inflammatoire intra- lobulaire (lymphocytes et polynucléaires neutrophiles au contact des hépatocytes). cholestase

22 Mots Clefs Hépatite aigue Toxicité médicamenteuse


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