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Prise en charge de lascite réfractaire François Durand Service dhépatologie, Hôpital Beaujon.

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1 Prise en charge de lascite réfractaire François Durand Service dhépatologie, Hôpital Beaujon

2 Ascite réfractaire et cirrhose Ascite réfractaire 5-10% / an Ascite 50% à 10 ans Cirrhose Définition Traitement diurétique maximal Spironolactone 400 mg/j + furosémide 160 mg/j + régime désodé Pendant au moins 1 mois Pas de réponse Perte de poids < 0,8 kg/j Réapparition de lascite Grade 2-3 en 4 semaines Complications liées aux diurétiques Insuffisance rénale Hyponatrémie Encéphalopathie Moore KP et al. Hepatology 2003; 38: 258

3 Traitement de référence Arrêt des diurétiques Si effets secondaires Ou si natriurèse < 30 mmoL/j Ponctions évacuatrices « à la demande » Examen cytobactériologique systématique Expansion volémique Si volume > 5 L Albumine 8 g/L dascite évacuée Si volume < 5 L idem… Si concentration de protéines < 15 g/L Norfloxacine au long cours (400 mg/J) EASL Guidelines. J Hepatol 2010; 53: 397.

4 Dysfonction circulatoire post- paracentèse Paracentèsep T0J6<0.05 Activité rénine (ng/mL/hr) 928<0.05 Aldostérone (ng/dL) <0.05 Norépinéphrine (pg/mL) <0.05 Résistance vasculaire systémique <0.05 Gradient de pression sinusoïdal (mmHg) 1922<0.05 Créatinine (mg/dL) 0,931,26<0.05 Réduction de la volémie « efficace » Réduction de lespérance de vie Ruiz de Arbol L et al. Gastroenterology 1997; 113: 579.

5 Ascite réfractaire: survie Gines P. N Engl J Med 2004; 350: 1646.

6 Ascite réfractaire: alternatives Shunt péritonéo-jugulaire Diurétiques + vaptans TIPS Transplantation hépatique Pompe-péritonéo vésicale

7 TIPS: conséquences Pré TIPS5 min1 an Gradient hépatique (mmHg)2410 Débit cardiaque (L/min)7117 Débit rénal (mL/min)0,2 0,5 Résistance systémique Rossle M. J Hepatol 2013; 59:1081.

8 TIPS : Résultats TIPSParacentèsep Patients MELD12,512,2ns Pas dencéphalopathie initiale80%91%ns Persistance de lascite42%89%0,0001 Mortalité sans TH (3 ans)38%29%ns Episodes dencéphalopathie sévère0,680,240,008 Méta analyse de 4 essais contrôlés (données individuelles) Salerno F et al. Gastroenterology 2007; 133: 825

9 Paracentèse vs TIPS Paracentèse TIPS Contraignant Hôpital de jour / 1-3 semaines Coûteux Perfusions dalbumine Coûteux Dénutrition Ascite hémorragique Syndrome hépatorénal Antibioprophylaxie Souches résistantes Avantages Contrôle de lascite (60-80%) Amélioration de lautonomie Etat nutritionnel Fonction rénale améliorée Mais : 1. Pas de bénéfice de survie % dencéphalopathie 3. Insuffisance cardiaque: contre indication 4. MELD > 15-18: contre indication Mais : 1. Pas de bénéfice de survie % dencéphalopathie 3. Insuffisance cardiaque: contre indication 4. MELD > 15-18: contre indication

10 Ascite réfractaire: alternatives Shunt péritonéo-jugulaire Diurétiques + vaptans TIPS Transplantation hépatique Pompe-péritonéo vésicale

11 Transplantation hépatique Meilleure option à long terme Régression de lascite Amélioration significative de lespérance de vie Amélioration significative de la qualité de vie 184 patients transplantés à Beaujon Cirrhose et ascite réfractaire: 82 Cirrhose sans ascite réfractaire: 102

12 Ascite réfractaire: accès à la transplantation Cirrhose groupe O Cirrhose groupe A Ascite réfractaire

13 Ascite réfractaire: accès à la transplantation Patient # 1Patient # 2Patient # 3 Ascite réfractaire+++ Bilirubine (µmol/L) INR1,2 2,5 Créatinine (µmol/L)90200 MELD101833

14 Ascite réfractaire: facteurs pronostiques VariableHRp Child-Pugh1,43<0,001 Hyponatrémie/diurétiques2,110,001 β-bloquants2,040,001 Fréquence des paracentèses1,42<0, patients avec ascite réfractaire. Mortalité à 1 an : 55% Facteurs prédictifs de mortalité en analyse multivariée MELD score: pas de valeur pronostique Sersté T et al. J Hepatol 2012; 57: 274.

15 Ascite réfractaire et MELD < 15 (20)= exception au score Contexte de pénurie de donneurs : incitation aux alternatives (TIPS) Critères : Pas de carcinome hépatocellulaire Ascite réfractaire correspondant à la définition consensuelle Tous les critères Contre indication au TIPS Thrombose extensive, encéphalopathie Rupture de hernie ombilicale Soumis aux experts de lAgence de la Biomédecine Accès à la greffe Score équivalent à un MELD 28 en 6 mois

16 Ascite réfractaire: alternatives Shunt péritonéo-jugulaire Diurétiques + vaptans TIPS Transplantation hépatique Pompe péritonéo-vésicale

17 Autre alternative: pompe péritonéo-vésicale Un cathéter péritonéal Un cathéter vésical Pompe interposée placée en sous cutané Chirurgie sous AG Evacue lascite vers la vessie Ascite éliminée avec les mictions Capteurs de pression Arrêt si pression intra-abdominale basse mL toutes les minutes A larrêt la nuit Recharge de batterie « wireless » Alfa pump

18 Pompe péritonéo-vésicale T03 mois Pression artérielle (mmHg)85 ± ± 12 Albumine (g/L) 32 ± 530 ± 4 Natrémie (mmol/L) 136 ± 5133 ± 6 Créatrinine (µmol/L) 106 ± ± 63 Etude pilote : 40 patients A : Nombre de paracentèses/mois B : Volume dascite / paracentèse Bellot P et al. J Hepatol 2013; 58: 922.

19 Ascite « pleurale » Rare Passage dascite dans la cavité pleurale ± Solution de continuité diaphragmatique Epanchement droit > gauche Hypoxémiant si abondant Hypoxémie = ponction Ponctions répétées: mortalité élevée Pneumothorax Hémothorax Drain pleural en aspiration Comment le retirer ? Indication de transplantation rapide

20 Ascite pleurale: en attendant la transplantation?

21 Conclusions Ponctions évacuatrices + albumine Traitement classique mais pas « démodé » Contraignant pour le patient Attention aux β-bloquants TIPS: alternative plus « moderne » Contrôle de lascite dans la majorité des cas Pas de bénéfice de survie, risque dencéphalopathie Limité par la gravité de la cirrhose

22 Conclusions Transplantation Meilleure option à long terme MELD: score peu adapté Nécessité dun bonus Seulement si les alternatives sont impossibles Contre indication au TIPS Ascite réfractaire: pourquoi ? Traitements innovants si : Meilleure compréhension des mécanismes Prise en charge des cofacteurs


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