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Foie Gras : ABCDaire de la prise en charge nutritionnelle R. ANTY, MD, PhD Pôle Digestif-Unité dHépatologie CHU de Nice Inserm U895 « Equipe 8: Complications.

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1 Foie Gras : ABCDaire de la prise en charge nutritionnelle R. ANTY, MD, PhD Pôle Digestif-Unité dHépatologie CHU de Nice Inserm U895 « Equipe 8: Complications hépatiques de lObésité »

2 Plan Les maladies du foie gras non alcoolique : définition et position du problème Les maladies du foie gras non alcoolique : définition et position du problème ABCDaire des mesures hygiéno- diététiques ABCDaire des mesures hygiéno- diététiques –A limentation –B ouger –…et le reste

3 Foie normal Fibrose Cirrhose Stéatose Accumulation hépatique de triglycérides Stéatohépatite non alcoolique (NASH) Inflammation Souffrance cellulaire Les stéatopathies métaboliques (NAFLD): un spectre danomalies hépatiques Cancer primitif du foie

4 Foie normal Fibrose Cirrhose Stéatose Accumulation hépatique de triglycérides Stéatohépatite non alcoolique (NASH) Inflammation Souffrance cellulaire Les stéatopathies métaboliques (NAFLD) : un spectre danomalies hépatiques Cancer primitif du foie Score NAS: NAFLD Activity Score (0-8) Steatosis (0-3) Inflammation (0-3) Ballonisation (0-2)

5 Les stéatopathies métaboliques: complications hépatiques du syndrome métabolique Siegel et al. Cancer 2009

6 Lobésité est fréquente Obepi 2009

7 Obésité abdominale : la silhouette en « pomme » Obésité gynoïde Obésité gynoïde Peu de complications Peu de complications Obésité androïde Obésité androïde Homme Homme –TT94 cm –Rapport T/H >1 Femme Femme –TT80 cm –Rapport T/H >0,8 Nombreuses complications Nombreuses complications

8 Augmentation progressive du tour de taille chez les hommes Augmentation progressive du tour de taille chez les femmes

9 Tissu adipeux : un véritable organe endocrine

10 Au cours de lobésité : leptine adiponectine

11 Au cours de lobésité : leptine adiponectine Inflammation chronique modérée

12 Au cours de lobésité : leptine adiponectine Flux dacides gras Résistance à linsuline Inflammation chronique modérée Cortez-Pinto et al. J Hepatol 2006 McCullough J Clin Gastroent 2006

13 Au cours de lobésité : leptine adiponectine Flux dacides gras Résistance à linsuline Inflammation chronique modérée Athérosclérose HTA ? Cortez-Pinto et al. J Hepatol 2006 McCullough J Clin Gastroent 2006

14 Pourquoi sintéresser aux mesures hygiéno-diététiques? Traitement de la/des cause(s) de la NASH Traitement de la/des cause(s) de la NASH Premier traitement de linsulinorésistance et des éléments du syndrome métabolique : Premier traitement de linsulinorésistance et des éléments du syndrome métabolique : –obésité –dyslipidémie –intolérance au glucose/diabète –HTA Seul traitement recommandé en 2010 Seul traitement recommandé en 2010 Aucun médicament na lAMM pour la NASH Aucun médicament na lAMM pour la NASH

15 Objectifs Perte de poids de 7 à 10 % du poids initial Perte de poids de 7 à 10 % du poids initial –principalement au dépens du tissu adipeux viscéral –maintenue à long terme Diminution de lincidence : Diminution de lincidence : –des éléments du Syndrome métabolique –des complications hépatiques –des complications cardio-vasculaires –de la mortalité

16 Les moyens … ABC A limentation A limentation B ouger B ouger C omportements C omportements E… E… M… M… P… P…

17 A limentation : les problèmes Excès calorique par rapport aux besoins Excès calorique par rapport aux besoins Baisse des apports insuffisante par rapport à la baisse des dépenses Baisse des apports insuffisante par rapport à la baisse des dépenses Apports qualitativement inadaptés Apports qualitativement inadaptés

18 A limentation : Grands principes Etre aider par une diététicienne Etre aider par une diététicienne Limiter lapport calorique global Limiter lapport calorique global –1000 à 1200 kcal/j si poids< 90kg –1200 à 1500 kcal/j si poids> 90kg –Restriction denviron 600 kcal/J Limiter les aliments à forte densité énergétique Limiter les aliments à forte densité énergétique Inclure des aliments à effet rassasiant (riches en eau, pauvres en lipides) Inclure des aliments à effet rassasiant (riches en eau, pauvres en lipides)

19 A limentation : Glucides Hydrates de carbone 40 à 65% de lapport calorique quotidien Hydrates de carbone 40 à 65% de lapport calorique quotidien Choisir des hydrates de carbone à indice glycémique bas Choisir des hydrates de carbone à indice glycémique bas Bannir les sodas en particulier chez lenfant Bannir les sodas en particulier chez lenfant

20 A limentation : Lipides Lipides 20 à 35% de lapport calorique quotidien Lipides 20 à 35% de lapport calorique quotidien Favoriser les acides mono et poly- insaturés Favoriser les acides mono et poly- insaturés Effet anti-oxydant des oméga 3 Effet anti-oxydant des oméga 3

21 A limentation : Protéines Protéines : 20 à 25% de lapport calorique total, sans dépasser 1,6g/kg/J Protéines : 20 à 25% de lapport calorique total, sans dépasser 1,6g/kg/J Privilégier les viandes maigres, poissons non gras Privilégier les viandes maigres, poissons non gras

22 A limentation : et des fibres! Apports en fibres Apports en fibres –augmentent leffet satiétogène –diminue la densité énergétique –diminue lindex glycémique des aliments 30g/J 30g/J

23 A limentation : micronutriments Apport en micronutriments (vitamines, minéraux..) Apport en micronutriments (vitamines, minéraux..) Fait lors dune alimentation riche en fruits et légumes et en produits laitiers Fait lors dune alimentation riche en fruits et légumes et en produits laitiers

24 A limentation : quel régime? Différents régimes peuvent être proposés Différents régimes peuvent être proposés –Régime riche en hydrates de carbone (50 à 65% de lapport énergétique) –Régime pauvre en hydrates de carbone type Atkins (<40% de lapport énergétique) –Régime méditerranéen

25 A limentation : quel régime? Globalement effet pondéral similaire Globalement effet pondéral similaire Meilleur profil lipidique pour le régime pauvre en hydrate de carbone Meilleur profil lipidique pour le régime pauvre en hydrate de carbone Choisir un régime adapté en fonction des préférences individuelles Choisir un régime adapté en fonction des préférences individuelles Diminution de lefficacité au cours du temps du fait de la baisse de lobservance Diminution de lefficacité au cours du temps du fait de la baisse de lobservance

26 A limentation : et lalcool? Une consommation minime et régulière dalcool (1 verre de vin rouge/J) aurait des effets bénéfices: Une consommation minime et régulière dalcool (1 verre de vin rouge/J) aurait des effets bénéfices: –au niveau cardio-vasculaire –au niveau de la NASH. Une consommation supérieure est associée à un effet « adipogénique » Une consommation supérieure est associée à un effet « adipogénique » Dunn et al. Hepatology 2008

27 B ouger Augmentation de lactivité physique Augmentation de lactivité physique >150 mn de marche par semaine >150 mn de marche par semaine pas…au podomètre pas…au podomètre Activité de type endurance Activité de type endurance

28 B ouger Augmentation de lactivité physique Augmentation de lactivité physique >150 mn de marche par semaine >150 mn de marche par semaine pas…au podomètre pas…au podomètre Activité de type endurance Activité de type endurance À faire seul À faire seul

29 B ouger Augmentation de lactivité physique Augmentation de lactivité physique >150 mn de marche par semaine >150 mn de marche par semaine pas…au podomètre pas…au podomètre Activité de type endurance Activité de type endurance À faire seul ou en groupe ou en famille À faire seul ou en groupe ou en famille

30 C omportements à modifier La modification durable des comportements est nécessaire La modification durable des comportements est nécessaire Répétition des séances de motivation Répétition des séances de motivation Dépistage et prise en charge spécifique de troubles du comportement alimentaire et des addictions alimentaires Dépistage et prise en charge spécifique de troubles du comportement alimentaire et des addictions alimentaires

31 I ndividualiser et intensifier la prise en charge Donner des consignes écrites Donner des consignes écrites Ne pas se limiter à de conseils généraux Ne pas se limiter à de conseils généraux Intégrer les difficultés rencontrées par le patient Intégrer les difficultés rencontrées par le patient Petits groupes de travail hebdomadaires menés par une diététicienne Petits groupes de travail hebdomadaires menés par une diététicienne Encourager la marche et les autres activités physiques Encourager la marche et les autres activités physiques Promrat et al. Hepatology 2009

32 I ndividualiser et intensifier la prise en charge Tenu dun journal quotidien évalué chaque semaine par un soignant Tenu dun journal quotidien évalué chaque semaine par un soignant Attribution individuelle dobjectifs : Attribution individuelle dobjectifs : –de changements comportementaux –de perte de poids –dactivité physique –de nutrition Apprentissage hebdomadaire des techniques de résolution de problèmes et de prévention de la rechute Apprentissage hebdomadaire des techniques de résolution de problèmes et de prévention de la rechute Promrat et al. Hepatology 2009

33 Ces mesures sont-elles efficaces? Promrat et al. Hepatology 2009 Etude randomisée contrôlée comparant des mesures hygiéno-diététiques suivies renforcées (Lifestyle, n=20) versus des mesures standards (control, n=10), chez des adultes obèses (Syndrome Métabolique 70%, diabète 45%), biopsie hépatique avant et en fin de suivi (12 mois) ** * * * p<0,05 vs control

34 Ces mesures sont-elles efficaces? Promrat et al. Hepatology 2009

35 Ces mesures sont-elles efficaces? Promrat et al. Hepatology 2009

36 Le diabète de type 2 peut être prévenu grâce aux mesures hygiéno-diététiques Tumilehto et al. N Engl J Med 2001;344: èreANNÉE 7 CONSULT. DIÉTÉTIQUES PUIS 1/ 3 MOIS 1èreANNÉE 7 CONSULT. DIÉTÉTIQUES PUIS 1/ 3 MOIS 522 patients finlandais en surpoids ou obèses suivis 3 à 6 ans; Intervention group: 7 interventions individualisées la 1ère année, puis 4/an pour la nutrition et lactivité physique P<0,001

37 Les mesures hygiéno-diétetiques sont plus efficaces que la metformine pour prévenir lapparition dun diabète Knowler et al. N Engl J Med patients américains, obèses, intolérants au glucose, 68% de femmes, âge moyen 51 ans, suivi moyen 2,8 ans Placebo Metformine: 850mgx2/J Lifestyle=Mesures Hygiéno-diététiques: objectif de perte de 7% du poids initial et 150mn dactivité physique/semaine, suivi mensuel P<0,001 entre chaque groupes

38 Les mesures hygiéno- diétetiques sont plus efficaces que la metformine pour prévenir lapparition dun diabète Knowler et al. N Engl J Med 2002 Plus deffets secondaires à type de troubles gastro- intestinaux dans le groupe metformine P<0,001

39 Impact à long terme de léducation thérapeutique sur le diabète Guangwei et al. Lancet 2008;371: adultes chinois, en surpoids, intolérants au glucose, suivis 20 ans Intervention active Suivi (années) Incidence cumulée dapparition dun diabète de type 2 (%) P<0,05

40 Lactivité physique est fondamentale Diminution du contenu hépatique en triglycérides (HTGC) et de la surface du tissu adipeux viscéral évalués par IRM, chez 19 patients obèses sédentaires, suivis 1 mois, effectuant 3 séances de 30 à 45 mn de bicyclette ergométrique, en labsence de diminution du poids et du BMI Johnson et al. Hepatology 2009

41 Lactivité physique est fondamentale 141 patients en surpoids avec une NAFLD suspectée, suivis 3 mois, 3 à 6 sessions de conseil bimensuelles, pour atteindre un niveau dactivité physique de 150mn/semaine minimum voire 200mn/semaine, adapté à chaque patient versus un groupe contrôle 141 patients en surpoids avec une NAFLD suspectée, suivis 3 mois, 3 à 6 sessions de conseil bimensuelles, pour atteindre un niveau dactivité physique de 150mn/semaine minimum voire 200mn/semaine, adapté à chaque patient versus un groupe contrôle St George et al. Hepatology 2009

42 Activité physique maintenue 150mn (non augmenté) Activité physique augmentée 60mn/S *p<0,05 versus baseline **p<0,001 versus baseline Amélioration des enzymes du foie similaire quelque soit limportance de laugmentation de lactivité physique

43 Lactivité physique est fondamentale St George et al. Hepatology 2009 Activité physique diminuée ou maintenue <150mn/S Activité physique maintenue 150mn (non augmenté) Activité physique augmentée 60mn/S

44 E nfant Mettre en application le programme ABC pour toute la famille Mettre en application le programme ABC pour toute la famille Forte incidence de lobésité et progression de lobésité dans lenfance et ladolescence Forte incidence de lobésité et progression de lobésité dans lenfance et ladolescence Modifier lhygiène de vie de toute la cellule familiale Modifier lhygiène de vie de toute la cellule familiale

45 Ces mesures sont efficaces chez lenfant aussi Etude randomisée: 53 enfants âgés de 11,9(3,6-18)ans, pesant 62,5(26-101)kg, 2 groupes : Vitamine E et vitamine C (n=25) versus placebo (n=28), pendant 2 ans Pour tous mesures hygiéno-diététiques : – –Suivi mensuel pendant 2 ans, – –Equipe multidisciplinaire, – –Régime hypocalorique cal/kg/J si surpoids ou obésité, – –Régime isocalorique cal/kg/J si BMI normal, Hydrate de carbone 50-60% Lipide 23-30% protéine 15-20% – –Activité physique quotidienne de 45mn – –Evaluation des ingesta et de lactivité physique à chaque visite, – –Adaptation individuelle, Biopsie hépatique avant et en fin de traitement Nobili et al. Hepatology 2009

46 Ces mesures sont efficaces chez lenfant aussi n=25 n=28 Nobili et al. Hepatology 2009

47 F acteurs de risque à corriger Tabac Tabac Alcool Alcool Comorbidités hépatiques : dépistage des hépatites virales B et C et du VIH Comorbidités hépatiques : dépistage des hépatites virales B et C et du VIH

48 M ultidisciplinarité Pour la mise en pratique des règles ABC Pour la mise en pratique des règles ABC Pour le dépistage et la prise en charge : Pour le dépistage et la prise en charge : –des éléments du syndrome métabolique, –du diabète, –des complications cardio-vasculaires, –dun syndrome dapnée du sommeil, –dun syndrome des ovaires polykystiques, –du carcinome hépatocellulaire

49 P ersévérer

50 Conclusion Pathologie du XXI siècle Pathologie du XXI siècle Appliquer les règles hygiéno-diététiques systématiquement, de façon personnalisée, avec laide dune équipe Appliquer les règles hygiéno-diététiques systématiquement, de façon personnalisée, avec laide dune équipe Efficacité prouvée Efficacité prouvée En cas déchec, persévérer et envisager une association à un/des traitements médicamenteux en cours dévaluation En cas déchec, persévérer et envisager une association à un/des traitements médicamenteux en cours dévaluation


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