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Le Syndrome Hépato-Rénal Service de Néphrologie du Pr GODIN M.HAMZAOUI (interne) Le 12/11/2013.

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1 Le Syndrome Hépato-Rénal Service de Néphrologie du Pr GODIN M.HAMZAOUI (interne) Le 12/11/2013

2 SOMMAIRE Epidémiologie Définition Physiopathologie Traitements Conclusion … tout ceci en moins de 20 minutes

3 EPIDEMIOLOGIE Incidence élevée … mortalité élevée Ginès P et al.Gastroenterology 1993 jul;105(1): Année Probabilité de développer un SHR 234 patients cirrhotiques +ascite jours Probabilité de survie (%) Fagundes C et al. Journal of Hepatology 2013; 59: Etude prospective patients (32 avec SHR)

4 Insuffisance rénale Cirrhose SHR Martin-Llahi M et al. GASTROENTEROLOGY 2011;140: Etude prospective ( ) pronostic des I.rénaux chez les cirrhotiques 562 patients TYPES DATTEINTE RENALE CHEZ LES CIRRHOTIQUES

5 DEFINITION Cirrhose + ascite Créatinine > 133 µmol/L État de choc Néphrotoxique Pathologie du parenchyme rénal: Prot urinaire > 0,5g/24h Hématurie + Echo rénale Diagnostic positif, négatif … et test thérapeutique Pas de diminution de la créatinine après 2jours darrêt des diurétiques Et traitement de remplissage par Albumine 1gr/Kg/j au max 100 gr/j Critères INTERNATIONAL ASCITE CLUB 2007 J Hepatol 2010 vol. 53 j 397–417 Natriurèse DFG Natrémie Diurèse

6 CLASSIFICATION 2 types … SHR I dramatique SHR II SHR I Cirrhotique +ascite sans SHR Mois Probabilité de survie Survie du SHR Ginès P et al. N Engl J Med 2004; 350: Insuffisance rénale rapidement progressive doublement de la créatinine atteignant 221µmol/L En moins de 2 semaines. Facteur déclenchant Insuffisance rénale chronique Ascite réfractaire Cirrhose moins évoluée S. Jacqmin et al. Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13,

7 Complexe … très complexe …. PHYSIOPATHOLOGIE Epstein M et al Am J Med 1970;49: VIVANT POST MORTEM VASOCONSTRICTION RENALE VASODILATATION SPLANCHNIQUE SRAA AVP ADENOSINE ENDOTHELINE SNS prostaglandines Glucagon Facteur natriuretic NO CO

8 CIRRHOSE Vasoconstriction rénale Baisse du débit et de la volémie efficace HTP Vasodilatation splanchnique Activation du SNS SHR

9 20 % des SHR I … infection spontanée du liquide dascite FACTEURS DECLENCHANTS H M Wadei et al.Clin J Am Soc Nephrol 1: 1066 –1079, 2006 PREVENTION !

10 CIRRHOSE Vasoconstriction rénale Baisse du débit et de la volémie efficace HTP Vasodilatation splanchnique Activation du SNS SHR TRAITEMENTS Greffe hépatique TIPS Vasoconstricteurs Epuration extra- rénale

11 Pas pour le néphrologue … REANIMATION Défaillance multi- viscérale ! TRAITEMENTS

12 Bon pour le rein… et le Patient ? Jours Guérison du SHR (%) Terlipressine Placebo Jours Courbe de survie PlaceboTerlipressine Perdue de vue A J Sanyal et al. Gastroenterology 2008;134:1360 –1368 Etude prospective randomisée, double- aveugle, multicentrique: SHR I TERLIPRESSINE 1mg/6h Placebo/6h 56 patients Albumine 100g J1 puis 25g/j TERLIPRESSINE

13 Bon pour le rein… pas grand-chose pour le patient… TERLIPRESSINE L L Gluud et al.Hepatology 2010;51:576–584

14 NORADRENALINE NORADRENALINE … TERLIPRESSINE en moins chère Créatininemie (mg/dL) C. Alessandria et al. J of Hepatol 2007;47:499–505 Etude prospective randomisée, simple aveugle, de non- inferiorité NORADRENALINE 0,1µg/kg/min TERLIPRESSINE 1mg/4h 10 patients Albumine 12 patients Albumine NORADRENALINE TERLIPRESSINE 70 %83 % 107 +/- 31 euros 1536+/-40 euros en moins chère…

15 Niveau de preuve A1 J of Hepatol 2010 ;53: 397–417 TERLIPRESSINE 1mg 4-6h en bolus IV En assosciation avec ALBUMINE Si pas de réponse au bout de 3 jours : augmenter 2mg/4h max Arrêt au bout de 14j si pas de réponse NOREPINEPHRINE, MIDORINE+OCTREOTIDE (B1) NORADRENALINE…peu détude

16 TIPS Surtout SHR II … mais effets théoriques … Peu détudes… Multiple contre-indications Effets indésirables + Pas détude VS traitement médical J of Hepatol 2010 ;53: 397–417 Diminution de lhypertension portale Patient SHR II Ascite réfractaires

17 Greffe hépatique Le traitement de référence SHR + Morbidité plus importante Durée dhospitalisation plus longue La nécessité de dialyse. Survie à 5 ans: Patients transplantés SHR + < Patients transplantés SHR- respectivement de 60 % et 68 % Salerno Fet al. Gut 2007;56: Gonwa TA et al.Transplantation 1991;51: Pas de greffe rein-foie, PBR si anomalie du sédiment urinaire ou Dialyse >12 semaine (risque de fibrose) J of Hepatol 2010 ;53: 397–417

18 PLACE DE LEPURATION EXTRA-RENALE LHémodialyse …. pas sous ventilation mécanique Etude rétrospective Intérêt dans le SHR 15 patients : Ventilation mécanique HDVVC: ADM 08, F60 polysulfone membrane, Qb 100ml/min, Qd: 1-2L/h 15 patients: HD, F4002, F60 polysulfone membrane, Qb ???, Qd???? 8/15 vivants à 30j 1 a 1an O Witzke et al.J of Gastroenterology and Hepatology;2004(19): 1369–1373

19 MARS, PROMETHEUS … Epuration extra-rénal extra-hépatique Mitzner et al.Liver Transpl Mai 200; 6(3):

20 MARS, PROMETHEUS … B1 Epuration extra-rénal extra-hépatique Mitzner et al.Liver Transpl Mai 2000; 6(3): Etude randomisée prospective,controlée patients MARS 5 patients HDF

21 Prévention… ISLA: Albumine + antibiothérapie (A1) PENTOXYFILLINE (anti TNFa) (B2) NORFLOXACINE (B2) jours J Fernandez et al. Gastroenterology 2007;133(3):

22 … en 19 min et 48s … CONCLUSION Diagnostic positif et négatif SHR = Virage dans la cirrhose : mortalité élevée Prévention, remplissage et vasoconstricteur Greffe hépatique


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