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Insuffisance hépatique aiguë. 1986: les critères de Clichy Etude pronostique chez 115 observations dhépatite fulminante B (1972-1981) Mortalité : 78%

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1 Insuffisance hépatique aiguë

2 1986: les critères de Clichy Etude pronostique chez 115 observations dhépatite fulminante B ( ) Mortalité : 78% Facteurs pronostiques: (a) age (b) facteur V Critères de TH: Bernuau J et al. Hepatology 1986; 6: 648. Age < 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 20% Age > 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 30%

3 Critères de TH: applications Critères absents encéphalopathie Critères présents Transplantation

4 Epidémiologie: changements 1. Diminution de lincidence globale de lIHA 2. hépatites fulminantes B 3. IHA / réactivation du VHB traitements immunosuppresseurs 4. Emergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée 5. intoxications par le paracétamol Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre Perspectives: Réapparition des hépatites aiguës B ? ( vaccination) Emergence du VHE ?

5 US (n=308) Ostapowicz, Ann Int Med 2002 Beaujon (n=164) Epidémiologie: changements Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre

6 Transplantation: état des lieux

7 Insuffisance hépatique et défaillance dorganes ContexteBénéfice de la TH Insuffisance hépatique isoléeoui Défaillance multiviscérale conséquence dune insuffisance hépatique oui Défaillance multiviscérale incluant une insuffisance hépatique non

8 Comment améliorer les résultats ? Objectifs Réduire le taux de progression insuffisance hépatique sévère insuffisance hépatique grave Réduire la mortalité en liste dattente pour les malades qui ont les critères Améliorer les résultats de la transplantation Moyens N-acétyl cystéine généralisée Traitement de lœdème cérébral Dialyse à lalbumine (MARS ® ) Transplantation hépatique auxiliaire

9 N-acétyl cystéine et hépatites non liées au paracétamol NACPlacébop Patients8192 Survie globale70%66%ns Survie sans TH Globale 39%27%ns Encéphalo I-II 52%30%0,02 Encéphalo III-IV 9%22%ns Etude multicentrique, randomisée, US Lee WM, AASLD 2007, abstract.

10 Blood circuit Dialysate circuit Albumin circuit diaMARS ® AC250 adsorber (Activated carbon adsorber) diaMARS ® IE250 adsorber (Anionic exchanger) Dialyse à lalbumine (MARS ® )

11 MARS ® : effets au cours de lIHA Amélioration Hémodynamiqueoui * PAM oui RVS oui Encéphalopathie métaboliqueprobable Œdème cérébralincertain Survie? * Schmidt LE et al. Liver Transpl 2003; 9: 290.

12 MARS : étude FULMAR MARS ® Contrôle*p Patients Paracétamol 36%26%ns Survie intention de traiter 85%75%ns Survie per protocole 83%75%ns Survie/paracétamol 85%68%ns Etude multicentrique, contrôlée, Française Saliba F et al. AASLD 2008; abstract. *EER

13 MARS : Quelle place ? Systématiquenon Systématique en attente de THnon Instabilité hémodynamique en attente de TH possiblement Œdème cérébral en attente de THBénéfice du doute Nouvelles études nécessairesoui Indications: limitées

14 IHA : histoire naturelle Transplantation ?

15 Transplantation auxiliaire

16 Le foie peut régénérer même sans hépatocytes Intoxication par lamanite phalloïde Dec 2006 Apr 2008

17 Des cellules souches aux hépatocytes Korbling M et al. N Engl J Med 2002; 346: patientes (XX) recevant une transplantation de cellules souches hématopoïétiques avec un donneur masculin (XY) Biopsie hépatique dans les suites (GVH, hépatite médicamenteuse…) Présence dhépatocytes du donneur (XY) sur la biopsie hépatique du receveur 2 semaines après la transplantation Jusquà 7% des hépatocytes

18 Apoptose et maladies du foie Apoptose: Suicide altruiste des cellules Mécanisme actif Formation corps apoptotiques Apoptose par des macrophages sans réaction inflammatoire Pessayre D et al. J Hepatol 1999; 31: 760 « Apoptosis » & « Liver » : 1060 références PubMed

19 « Macro » apoptose du foie Mai 2005 Mai 2008


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