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Hépatite autoimmune. Acquisitions récentes Hépatite Auto-immune Acquisitions récentes Dominique-Charles Valla Journée dHépatologie de lHôpital Beaujon.

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2 Hépatite autoimmune. Acquisitions récentes

3 Hépatite Auto-immune Acquisitions récentes Dominique-Charles Valla Journée dHépatologie de lHôpital Beaujon EPU Paris-7

4 Hépatite Auto-immune Définition Hépatite dinterface Sans autre cause Manifestations dauto-immunité

5 Hépatite Auto-immune Diagnostic Traitement

6 Traitement de lHépatite Auto-immune Critères de réponse Indications Modalités

7 HAI – Critères de Réponse en 2009 Kanzler, Z Gastroenterol Czaja, Liver Int Miyake, J Hepatol Montano- Loza, Am J Gastroenterol Verma, Am J Gastroenterol Complète ALT < N gG < N Sans effets secondaires sévères Inflammation minime ou absente Partielle (Acceptable) ALT < 2 N Sans effets secondaires sévères

8 HAI – Indications du Traitement en 2009 Etablies ALT > 10 N ALT > 5 N et -globulines > 2 N Nécrose en pont ou multilobulaire Acceptées ALT > 3 N Incertaines ALT > N et < 3 N Kanzler, Z Gastroenterol Czaja, Liver Int Miyake, J Hepatol Montano- Loza, Am J Gastroenterol Verma, Am J Gastroenterol 2004.

9 Traitement de lHépatite Auto-immune Critères de réponse Indications Modalités

10 Traitement de lHépatite Auto-immune Traitement initial Traitement dentretien Réponse complète ou partielle

11 HAI - Traitement Initial Prednisone > pas de traitement Prednisone > Azathioprine Prednisone ½ dose + Azathioprine = Prednisone Royal Free Hospital. QJMed Prednisone 15 mg/j ou Rien Kings College. Lancet Prednisone 15 mg/j ou Azathioprine 75 mg/j Mayo Clinic. Gastroenterology Prednisone 25 mg/j ou Azathioprine 100mg/j, ou Prednisone 10 mg/j et Azathioprine 50 mg/j.

12 HAI - Traitement initial: 2 choix possibles 10 1 Prednisone mg/j Azathioprine mg/kg/j + Prednisone Réponse

13 HAI - Traitement initial: 2 choix possibles Puis 10 1 Prednisone mg/j Azathioprine mg/kg/j 4-6 semaines Prednisone Réponse

14 HAI: Budésonide et Azathioprine EASL 2008 – Manns, Abstract 990 Prednisone (mg/j) Azathioprine (mg/kg/j) mois Budésonide (mg/j) 96 Azathioprine (mg/kg/j) mois3-6 mois n=100 n=103

15 HAI : Budésonide et Azathioprine EASL 2008 – Manns M. Abstract ,2 18, p < 0,0001 % Budésonide + Azathioprine Prednisone + Azathioprine Réponse complète à 6 mois

16 HAI – Traitement Initial Azathioprine et Budésonide

17 HAI – Echec du Traitement Initial 20-50% des cas Intolérance 1/3 Résistance 1/3 Rép. incomplète 1/3

18 HAI – Echec du Traitement Initial 20-50% des cas Intolérance 1/3 Résistance 1/3 Rép. incomplète 1/3 Augmentation Azathioprine et/ou Prednisone, Tacrolimus, Ciclosporine, Mycophénolate mofétyl, Méthotrexate, Rituximab ?

19 Traitement de lHépatite Auto-immune Traitement initial Traitement dentretien Réponse complète ou partielle

20 Traitement de lHépatite Auto-immune Traitement initial Traitement dentretien Azathioprine 2 mg/kg/j 1 Stellon, Lancet 1985; i: Stellon, Hepatology 1988; 8: Johnson, N Engl J Med 1995; 333: 958

21 HAI – Intolérance à lAzathioprine Cytopénies Troubles digestifs (Risque de néoplasie) TPMT 6TGN Langley, J Hepatol Czaja, Dig Dis Sci Heneghan, J Hepatol 2006

22 HAI – Intolérance à lAzathioprine Cytopénies Troubles digestifs (Risque de néoplasie) Mycophénolate mofétyl Richardson J Hepatol 2000

23 HAI – Traitement dentretien 1.Azathioprine 2 mg/kg/j 2.Mycophénolate mofétyl 3.Budésonide seul ? Azathioprine + Budésonide ? AASLD 2008 – Manns M. Abstract 159 actualisé

24 Traitement de lHépatite Auto-immune Traitement initial Traitement dentretien Réponse complète ou partielle

25 HAI – Arrêt du Traitement Rémission complète depuis 6 mois ? Epreuve diagnostique Intolérance Rémission complète depuis au moins 3 ans Tous les autres cas

26 Hépatite Auto-immune Survie identique à la population générale Régression de la fibrose Principal problème: les effets secondaires En rémission complète avec ou sans traitement Kanzler, Z Gastroenterol Czaja, Liver Int Miyake, J Hepatol Montano- Loza, Am J Gastroenterol Verma, Am J Gastroenterol 2004.

27 Hépatite Auto-immune - Conclusions Indication du traitement: ALT > 3 N; > N ? Traitement initial: Azathioprine 1-2 mg/kg/j et Budésonide 6-9 mg/j Traitement dentretien: Azathioprine 2 mg/kg/j Critères de réponse: ALT et IgG normales Arrêt de traitement: ALT et IgG normales depuis plus de 3 ans

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29 HAI : Score Diagnostique Simplifié ParamètreDiscriminateurScore AAN ou AML > 1/401 >1/802 IgG > N1 > 1,1 N2 Histologie Compatible1 Typique2 Hépatite viraleNon2 6 HAI Probable 7-8 HAI Certaine AASLD 2008 – Yeoman. abstract 1751 actualisé

30 HAI: Scores Diagnostiques SeVPNSpVPP Score simplifié 6 (HAI probable)90 %92 %98%97 % 7 (HAI certaine)70 %74 %100 % Score complet 10 (HAI probable)100 % 97 %96 % 15 (HAI certaine)99,5 %99,7 %98 %97 % AASLD 2008 – Yeoman. abstract 1751 actualisé

31 HAI – Arrêt du Traitement dentretien Après 3 ans de rémission, tous les mois, diminution de lazathioprine de 25 mg/j, ou de la prednisone 1mg/j. Proposition personnelle

32 Rituximab et HAI réfractaire Phase I en ouvert % des HAI sont résistantes au traitement par prednisone et azathioprine 5 malades avec HAI « pure » de sévérité moyenne, résistants (ou intolérants) à 6 mois de traitement par prednisone + azathioprine Rituximab 1 g à J1 et J15 AASLD 2008 – Burak KW, abstract 1759 actualisé Résultats : S12 : normalisation des ALT, AST, bili, IgG 5/5S12 : normalisation des ALT, AST, bili, IgG 5/5 sevrage corticoïdes chez 3 malades (total chez 2)sevrage corticoïdes chez 3 malades (total chez 2) 1 rechute cortico-sensible à S461 rechute cortico-sensible à S46 pas deffet indésirable notablepas deffet indésirable notable

33 HAI: Budésonide et Azathioprine AASLD 2008 – Manns M, Allemagne, Abstract 159 actualisé n=100 n=103 n = 85 n = 88 Bud + Aza 7-12 mois Prednisone (mg/j) Azathioprine (mg/kg/j) mois Budésonide (mg/j) 96/j Azathioprine (mg/kg/j) mois3-6 mois

34 HAI : Budésonide & Azathioprine Réponse complète à 12 mois 54,9 60,2 49, p = 0,076 Tous n=85 n=173 n=88 % Prednisone Budésonide EASL 2008 – Manns M. Abstract 159 actualisé

35 HAI - Traitement dentretien Aza 1 mg/kg + Pred 5-12 mg > Pred 5-12 mg Aza 1 mg/kg + Pred 5-12 mg = Aza 2 mg/kg Aza 1 mg/kg < Aza 2 mg/kg 1 Stellon, Lancet 1985; i: Stellon, Hepatology 1988; 8: Johnson, N Engl J Med 1995; 333: 958

36 HAI: Budésonide et Azathioprine AASLD 2008 – Manns M, Allemagne, Abstract 159 actualisé n=100 n=103 n = 85 n = 88 Budésonide Azathioprine 7-12 mois Transaminases normales Prednisone Azathioprine Budésonide Azathioprine AASLD 2008 – Manns M. Abstract 159 actualisé

37 HAI : Budésonide & Azathioprine Effets secondaires 40,2 18, p < 0,001 % AASLD 2008 – Manns M. Abstract 159 actualisé 6 mois 12 mois Budésonide après Prednisone

38 HAI : Budésonide et Azathioprine EASL 2008 – Manns M. Abstract ,0 46, % Budésonide Prednisone Réponses à 6 mois 60,0 38,8 ALT < N Sans effets secondaires


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