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Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale Gauthier Decanter CHU Poitiers Nantes, janvier 09.

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1 Pancréatite aiguë grave : prise en charge initiale Gauthier Decanter CHU Poitiers Nantes, janvier 09

2 Pancréatite aiguë (PA) Étiologies : lithiase ou alcool = ¾ des PA Étiologies : lithiase ou alcool = ¾ des PA Diagnostic : Diagnostic : Dissociation anatomo-clinique Dissociation anatomo-clinique Augmentation enzymes pancréatiques Augmentation enzymes pancréatiques Pronostic => score : Pronostic => score : Clinico-biologique Clinico-biologique Scannographique (scanner injecté) Scannographique (scanner injecté)

3 Critères de Critères deRanson Surg Gynecol Obst 1976 APACHE II APACHE II À lentrée 48 premières heures 1. Âge > 55 ans 1. Chute Hte>10% 2. >16000 GB 2. Urée +1,8mmol/L 3. Gly>11mmol/L 3. Calcémie<2mmol/L 4. LDH>350 UI/L 4. PaO2<50mmHg 5. ASAT>250 UI/L 5. Chute bicar>4mEq/L 6. Œdème >6L 1. Température 7. Na+ mmol/L 2. TA moyenne 8. K+ mmol/L 3.Pouls 9. Créatininémie 4. Fréq respiratoire 10. Hte 5. PaO2 mmHg 11. GB 6. pH artériel 12. Glasgow score Score clinico-biologique

4 Score tdm : Score de Balthazar 1 Grade A : pancréas (p) normal 0pt Pas de nécrose 0pt Grade B : élargissement focal ou diffus du p 1pt Nécrose <30% 2pt Grade C : pancréas hétérogène infiltration péri-p 2pts Nécrose 30 à 50% 4pts Grade D : coulée unique 3pts Nécrose >50% 6pts Grade E : coulées multiples ou bulles 4pts Inflammation péri-pancréatique INDEX DE BALTHAZAR 2 Nécrose pancréatique 1.Ranson, Balthazar & al. Radiology Balthazar & al. Ann Surg 1985

5 Formes sévères Les PA Graves (PAG) : 20% des PA Les PA Graves (PAG) : 20% des PA Définition : Classification Atlanta 1992 Définition : Classification Atlanta 1992 Au moins 3 critères de Ranson Au moins 3 critères de Ranson Défaillance dau moins 1 organe Défaillance dau moins 1 organe Score APACHE II > 8 points Score APACHE II > 8 points + Score Balthazar >4 pts Évolution des PAG : 20 à 30% de mortalité Évolution des PAG : 20 à 30% de mortalité

6 PA Graves Aggravation en 2 phases : Aggravation en 2 phases : 10 premiers jours : Systemic inflammatory response syndrome 10 premiers jours : Systemic inflammatory response syndrome Après 10 jours, surinfection des coulées de nécrose Après 10 jours, surinfection des coulées de nécrose

7 Complications systémiques SRIS… SRIS… Syndrome de défaillance multi-viscérale (DMV) Syndrome de défaillance multi-viscérale (DMV) Choc Choc Prise en charge en réanimation systématique des PAG Prise en charge en réanimation systématique des PAG Hyperglycémie Hyperglycémie Raretés : encéphalopathie pancréatique & rétinopathie de Purtscher Raretés : encéphalopathie pancréatique & rétinopathie de Purtscher

8 Complications locales Infectieuses : 30 à 50% des nécroses pancréatiques Infectieuses : 30 à 50% des nécroses pancréatiques Diagnostic : Diagnostic : Biologie : crp et critères de Ranson >6 Biologie : crp et critères de Ranson >6 Scanner : bulles Scanner : bulles intérêt de la ponction percutanée intérêt de la ponction percutanée Vasculaire/hémorragique Vasculaire/hémorragique Digestive : infarctus… perforation Digestive : infarctus… perforation

9 Ttt médical consensuel Jeûne alimentaire Jeûne alimentaire Remplissage vasculaire Remplissage vasculaire Antalgiques +++ Antalgiques +++ Assistance respiratoire & rénale Assistance respiratoire & rénale

10 Ttt complémentaires 1) Ttt spécifique / anti-sécrétoire 2) Apport nutritionnel Parentéral (NP) Entérale (NE) [ Dreep dépassant 3° duodénum] 3) Antibioprophylaxie 4) CPRE / Sphinctérotomie en urgence 5) Chirurgie précoce Place de la laparotomie Place de la laparotomie

11 1- Ttt spécifiques / anti-sécrétoires Effets des différents ttt… Oméprazol – IPP : Oméprazol – IPP : aucune étude sur lefficacité sur lapparition de complication ou sur la mortalité aucune étude sur lefficacité sur lapparition de complication ou sur la mortalité Gabexate mesilate Gabexate mesilate Aprotinine Aprotinine Lexipafant Lexipafant Octreotide Octreotide Méta-analyse: Heinrich & al ; Ann Surg 2006 Aucun bénéfice sur la DMV ou la mortalité

12 1- Ttt spécifiques / antisécrétoires Méta-analyse: Heinrich & al ; Ann Surg 2006

13 2- Apport nutritionnel 1- NP : repos digestif complet Mais : Infection Infection Par la voie centrale Par la voie centrale Par translocation bactérienne (atrophie muqueuse intestinale) Par translocation bactérienne (atrophie muqueuse intestinale) 2- NE : par sonde jéjunale en raison de la gastroparésie

14 2- Apport nutritionnel Nutrition parentéral (NP) vs entérale (NE) Méta-analyse : Heinrich & al ; Ann Surg 2006 Méta-analyse : Heinrich & al ; Ann Surg 2006 Pas damélioration DMV ou mortalité Pas damélioration DMV ou mortalité Mais : Mais : Pb du risque infection voie centrale… et donc : sepsis augmenté pour la NP (p=0,01) Pb du risque infection voie centrale… et donc : sepsis augmenté pour la NP (p=0,01) Coût supérieur pour la NP Coût supérieur pour la NP

15 3- Antibioprophylaxie Essais randomisés : Essais randomisés : Méta-analyse: Heinrich & al ; Ann Surg 2006

16 3- Antibioprophylaxie …Sans preuve defficacité sur la mortalité… Pour certaines équipes : Pour certaines équipes : PAG = Imipenem 3 x 0,5g au moins 10 jours à débuter dans les 48h PAG = Imipenem 3 x 0,5g au moins 10 jours à débuter dans les 48h Hartwig & al. J of HBP Surg 2002 Hartwig & al. J of HBP Surg PAG sous imipenem 41 infectées => drainage chir => 10 décès 41 infectées => drainage chir => 10 décès 80 stériles => ttt med (sauf 3) => 2 décès (1 opéré) 80 stériles => ttt med (sauf 3) => 2 décès (1 opéré) Au total : 10% de mortalité Au total : 10% de mortalité

17 3- Antibioprophylaxie ATB prophylaxie et infection fongique ATB prophylaxie et infection fongique Heinrich & al ; Ann Surg 2006 Méta-analyse de 4 études randomisées Méta-analyse de 4 études randomisées 4,9% (ATB) vs 6,7% (gpe contrôle) p=0,99 4,9% (ATB) vs 6,7% (gpe contrôle) p=0,99

18 4- CPRE / KT rétrograde Pour les PA dorigine biliaire Pour les PA dorigine biliaire Neoptolemos, Lancet 1988 : avantages du KT-R ds les premières 72 heures des PA biliaires Neoptolemos, Lancet 1988 : avantages du KT-R ds les premières 72 heures des PA biliaires 2 autres essais randomisés : Fan NEJM 1993 – Fölsch NEJM autres essais randomisés : Fan NEJM 1993 – Fölsch NEJM 1997 Au total, KT-R précoce améliore la morbi-mortalité seulement en cas dangiocholite associée Au total, KT-R précoce améliore la morbi-mortalité seulement en cas dangiocholite associée MAIS, morbidité augmentée du geste lors des PA MAIS, morbidité augmentée du geste lors des PA Freeman, NEJM 1996

19 5- Chirurgie initiale Y a-t-il encore une place pour la laparotomie exploratrice ? Y a-t-il encore une place pour la laparotomie exploratrice ?

20 Laparotomie exploratrice Délétère si <7j ; même pour les PAG biliaires : Délétère si <7j ; même pour les PAG biliaires : Fagniez & al, Chirurgie 1998 Fagniez & al, Chirurgie 1998 Kelly & Wagner, Surgery 1988 Kelly & Wagner, Surgery 1988 Elle doit être réservée aux patients ne répondant pas à une réanimation maximale Elle doit être réservée aux patients ne répondant pas à une réanimation maximale Une question : Une question : Y a-t-il une complication précoce sous- jacente méconnue ? Y a-t-il une complication précoce sous- jacente méconnue ?

21 Laparotomie exploratrice Que faire avant dopérer ? 1) Réévaluation du patient : Score de Ranson Score de Ranson Fièvre – infiltration des flancs Fièvre – infiltration des flancs Réanimation en cours : adrénaline Réanimation en cours : adrénaline 2) Mesure P intra-abdominale Sd compartimental abdominal Sd compartimental abdominal

22 Laparotomie exploratrice 3) Revoir le scanner initial : Score de Balthazar Score de Balthazar Bulles ou défaut dinjection paroi intestinale Bulles ou défaut dinjection paroi intestinale …refaire scanner si besoin… …pneumopéritoine, pneumatose… 4) Ponction percutanée : peu utile en urgence

23 Laparotomie exploratrice Que faire en per-opératoire ? - Pas de pancréatectomie - Nécrosectomie – drainage des coulées - Geste biliaire si angiocholite/cholécystite suspectée(s) – drainage Stomie si perforation / nécrose intestinale - Jéjunostomie Laparostomie si Sd compartimental abdo

24 Laparotomie exploratrice Suites : Mortalité élevée Mortalité élevée Reprises chirurgicales fréquentes et de mauvais pronostic Reprises chirurgicales fréquentes et de mauvais pronostic

25 Conclusion Pathologie grave avec mortalité importante Pathologie grave avec mortalité importante Place des antibiotiques non définie Place des antibiotiques non définie Apport nutritionnel : favoriser la NE Apport nutritionnel : favoriser la NE Chirurgie initiale : réservée au ttt des complications infectieuses/vasculaires Chirurgie initiale : réservée au ttt des complications infectieuses/vasculaires

26 Bibliographie Ranson JHC & al. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obst 1976; 143: Ranson JHC & al. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obst 1976; 143: Ranson JHC, Balthazar EJ & al. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis. Ann Surgery 1985; 201: Ranson JHC, Balthazar EJ & al. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis. Ann Surgery 1985; 201: Balthazar EJ & al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: Balthazar EJ & al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: Heinrich S & al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis – a look at established paradigms. Review. Ann Surgery 2006; 243: Heinrich S & al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis – a look at established paradigms. Review. Ann Surgery 2006; 243: Fagniez PL & al. Influence de la date de lintervention chirurgicale sur le pronostic des pancréatites aiguës biliaires graves. Chirurgie 1998; 123: Fagniez PL & al. Influence de la date de lintervention chirurgicale sur le pronostic des pancréatites aiguës biliaires graves. Chirurgie 1998; 123: Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988; 104:600-4 Kelly TR, Wagner DS. Gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988; 104:600-4 Neoptolemos JP & al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: Neoptolemos JP & al. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; 2: Fan ST & al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. NEJM 1993; 328: Fan ST & al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. NEJM 1993; 328: Freeman ML & al. Complications of endoscopic bilary sphincterotomy. NEJM 1996; 335: Freeman ML & al. Complications of endoscopic bilary sphincterotomy. NEJM 1996; 335: Fölsch UR & al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute pancreatitis: the German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. NEJM 1997; 336: Fölsch UR & al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute pancreatitis: the German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. NEJM 1997; 336: Nitsche R,Fölsch UR. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis: arguments against. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30:562-5 Nitsche R,Fölsch UR. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis: arguments against. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30:562-5 Hartwig W & al. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis. J of HBP Surgery 2002; 9: Hartwig W & al. Surgical management of severe pancreatitis including sterile necrosis. J of HBP Surgery 2002; 9:429-35


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