Les Prokinétiques en réanimation

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1 Les Prokinétiques en réanimation
P. Peslages CHU St-Etienne

2 Introduction Les produits Indications

3 Dysfonction digestive chez le malade de réanimation
Physiopathologie Dysfonction digestive chez le malade de réanimation Altération de la fonction antro-pylorique Patients de réanimation / Volontaires sains Gravité du malade Ventilation mécanique Curares Hypo-perfusion Opiacés HTIC Amines vasopressives Dive CCM 1994

4 En réanimation Tube digestif paresseux - Distension gastrique Complications - Pneumopathies inhalation Méfiance du clinicien Mais intérêt de la nutrition entérale précoce

5 Erythromycine: - Antibiotique de la famille des macrolides - Effet Motiline-Like (accélérateur du transit) dose utilisée en nutrition entérale: 200 mg IV 3 à 4 fois J Effet antibiotique ?

6 volume gastrique résiduel :
motricité antrale vidange gastrique patients ventilés volume gastrique résiduel : Dive A, CCM 1995;23: n=10, Ventilation mécanique, Hémodynamique stable

7 Dive A, CCM 1995;23:

8 Erythromycine Placebo Dive A, CCM 1995;23:

9 le passage transpylorique d’une sonde alimentation
61% érythromycine vs 35% placebo Kalliafas S JPEN 1996;20:385-8

10 Sonde naso-gastrique + érythromycine Sonde transpylorique Objectifs caloriques équivalents Boivin CCM 2001;29:1916-9

11 Boivin CCM 2001;29:1916-9

12 Métoclopramide: - Neuroleptique antagoniste de la dopamine - Prévient les vomissements par blocages des sites dopa - Stimulant de la motricité intestinale

13 > Coordination antro-duodénale Pic de concentration
vitesse d’absorption > autres prokinétiques MacLaren CCM 2000; 28:438-44 Mais Effets neurologiques limitent l’usage

14 Métoclopramide MacLaren CCM 2000; 28:438-44

15 Cisapride: - Agoniste des récepteurs de la sérotonine (5-HT4) Stimulation de la libération d’acétylcholine (plexus mésentériques) Pression du sphincter inférieur œsophage chez le volontaire sain, et patient avec RGO Contractilité gastrique et duodénale

16 Vidange gastrique patients ventilés / Placebo
Spapen CCM 1995;23:481-5 Heyland AJRCCM 1996;154: Mais Interactions Médicamenteuses très nombreuses Troubles du rythmes (torsade de pointes) Abandonné

17 Les indications des prokinétiques:
Intolérance digestive haute en nutrition entérale

18 Prévention des pneumopathies d’inhalation ?
Erythromycine, Cisapride non étudiée Métoclopramide Yavagal CCM 2000;28: Pas de diminution significative Pnp inhalations Mais Délai d’apparition Pnp plus long

19 Au total protocole de service de nutrition entérale arbre décisionnel Utilisation des prokinétiques