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Les PROKINETIQUES dans le RGO de lenfant La grande désillusion ML. Benhassine ML. Benhassine Journée de Pédiatrie Pratique INSP - 22 Mars 2007 APLA La.

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1 Les PROKINETIQUES dans le RGO de lenfant La grande désillusion ML. Benhassine ML. Benhassine Journée de Pédiatrie Pratique INSP - 22 Mars 2007 APLA La grande désillusion

2 APLA Années 80: Compréhension du RGO - Mécanismes physiopath. - Liens avec manifestations atypiques Années 90: Age dor du traitement du RGO - Traitement postural: proclive à 30° - Prokinétiques: Cisapride - Anti-sécrétoires: IPP Efficacité thérapeutique est telle que: - œsophagites sont rares et régressent rapidement - sténoses exceptionnelles - indications opératoires exceptionnelles Introduction œsophagite > 1 an, 4 à 6 sem

3 APLAPhénomènes fonctionnels moteurs Introduction -Eléments anatomiques -Acidité gastrique Place prépondérante des prokinétiques dans le traitement du RGO simple Place prépondérante des prokinétiques dans le traitement du RGO simple Rôle dans la genèse du reflux: Rôle secondaire Rôle essentiel

4 APLA Cette classe de médicaments se définit par leur action principalement motrice au contraire des autres classes thérapeutiques du RGO, tel que les pansements digestifs, les inhibiteurs de la sécrétion gastrique acide, qui agissent principalement en neutralisant la composante acide du reflux mais sont dénués de tout impact sur le RGO lui-même. Archives de pédiatrie 11 (2004) 671–673 Quest-ce quun prokinétique ? Agent stimulant de la motricité œso-gastro-intestinale: (gastroparésie, POIC, constipation, dyskinésie œsophagienne...)

5 APLA Augmenter la pression de base du SIO Augmenter la pression de base du SIO ou empêcher les relaxations inappropriées du SIO ou empêcher les relaxations inappropriées du SIO Augmenter la clearance œsophagienne Augmenter la clearance œsophagienne Accélérer la vidange gastrique Accélérer la vidange gastrique Seul le cisapride répond à cette attente Seul le cisapride répond à cette attente Quattendre dun prokinétique dans le RGO?

6 APLA AMM pour le traitement du RGO en 1988 AMM pour le traitement du RGO en 1988 Interdit aux USA et en Europe Interdit aux USA et en Europe puis autorisé, dans le cadre de protocoles puis autorisé, dans le cadre de protocoles d'accès limités d'accès limités Actuellement non commercialisé en Algérie?? Actuellement non commercialisé en Algérie?? Cisapride Efficacité prouvée cliniquement Efficacité prouvée cliniquement et par pH-métrie et par pH-métrie

7 APLACisapride Complications cardio-vasculaires: Allongement de QT, Torsades de pointes 80 décès adultes 31% de signes cardiaques chez le nné et préma* * Ann. pharmacother. 2005, vol. 39, no4, pp Contre-indications: QT congénital long Associations: Antifongiques azolés, Macrolides Bradycardie, Hypokaliémie, Hypomagnésmie Prématuré, nouveau-né

8 APLA Dompéridone Dompéridone Métoclopramide Métoclopramide Béthanechol Béthanechol Baclofen Baclofen Erythromycine Erythromycine Autres prokinétiques (?) ou assimilés IPP: Oméprazole IPP: Oméprazole

9 APLA Efficacité clinique: Efficacité clinique: Diminution des régurgitations et vomissements Pas defficacité sur paramètres pH-métriques Pas defficacité sur paramètres pH-métriques Effets secondaires: RARES - Neurologiques (rares Sd extra-pyramidaux) - Endocriniens (gynécomasties, hyperlactinémies) - Cardio-vasc. (Torsades de pointes) Dompéridone

10 APLAMétoclopramide Efficacité clinique: Efficacité clinique: Diminution des régurgitations et vomissements Pas defficacité sur paramètres pH-métriques Pas defficacité sur paramètres pH-métriques Pas dAMM pour le traitement du RGO Pas dAMM pour le traitement du RGO Effets secondaires: Effets secondaires: Syndromes extra-pyramidaux: 10% des cas (Doses efficaces proches des doses toxiques)

11 APLA « Le métoclopramide ne devrait pas être considéré comme une thérapie alternative possible du RGO.» Ann. pharmacother. 2005, vol. 39, no4, pp «Tenant compte du taux relativement élevé deffets secondaires et de labsence defficacité en comparaison avec un placebo, pour les enfants souffrant de reflux, ladministration de ce médicament à des enfants souffrant dune maladie de reflux doit être récusée.» Paediatrica Vol. 16 No Métoclopramide

12 APLA Augmente la pression du SIO Augmente la pression du SIO Efficacité sur les vomissements Efficacité sur les vomissements Efficacité non prouvée par pH-métrie Efficacité non prouvée par pH-métrie Usage hospitalier, non commercialisé Usage hospitalier, non commercialisé Pas dAMM pour le traitement du RGO Pas dAMM pour le traitement du RGO Contre-indications: Contre-indications: Asthme et BPPObstructives Asthme et BPPObstructives Troubles du rythme Troubles du rythme Bethanechol

13 APLA Etude pH-métrique et manométrique: Diminue de façon significative les relaxations Diminue de façon significative les relaxations transitoires du SIO transitoires du SIO Diminue le nombre de reflux Diminue le nombre de reflux Accélère la vidange gastrique Accélère la vidange gastrique J. Pediatr 2006 Oct; 149(4):436-8 Myorelaxant prescrit dans les paralysies spastiques En cours d'homologation pour le trt du RGO Baclofen

14 APLA Accélère la vidange gastrique Accélère la vidange gastrique Augmente le tonus du SIO Augmente le tonus du SIO Lérythromycine Lérythromycine: Prokinétique de choix en pédiatrie Ann. pharmacother. 2005, vol 39, Pas de réel avantage prouvé dans le traitement du RGO Paediatrica Vol.16 N° Erythromycine

15 APLA Diminue la sécrétion acide gastrique Diminue la sécrétion acide gastrique Aurait une action motrice sur lœsophage ??? Aurait une action motrice sur lœsophage ??? Initialement réservé aux œsophagites sévères Initialement réservé aux œsophagites sévères Dénué deffets secondaires (même à long terme?) Dénué deffets secondaires (même à long terme?) AMM: enfants > 1 an, pendant 4 à 6 sem AMM: enfants > 1 an, pendant 4 à 6 sem Prescrire la bonne dose: 1 à 2 mg/kg/j Oméprazole et IPP Utilisé seul dans le RGO de l'adulte

16 APLA "Anti-acides, Alginates et protecteurs de la muqueuse ne sont pas recommandés chez lenfant" "Les laits AR naméliorent pas lindex de reflux à la pH-métrie" "Dompéridone: pas defficacité significative démontrée" "Métoclopramide: ladministration de ce médicament chez lenfant souffrant de RGO doit être récusée" "Erythromycine: Pas de réel avantage prouvé" "Baclofen: Option thérapeutique intéressante… mais études encore nécessaires" Paediatrica Vol.16 N°

17 APLA RGO: Littérature abondante où on trouve tout et son contraire tout et son contraire Peu détudes contrôlées chez lenfant Conclusion Pas de traitement idéal du RGO de lenfant Pas de traitement idéal du RGO de lenfant Réévaluation des médications actuelles Réévaluation des médications actuelles Evaluation en cours dautres prokinétiques Evaluation en cours dautres prokinétiques Que faire ?

18 APLA RGO simple: Que faire ? Epaississement, lait AR Fractionnement des repas Traitement postural Dompéridone Fibroscopie Mauvaise réponse

19 APLA RGO + Signes évocateurs d'œsophagite ou non réponse au traitement ou non réponse au traitement Que faire ? Œsophagite Normale Même traitement Oméprazole 1 à 2 mg/kg/j 4 à 6 Fibroscopie Oméprazole 1 à 2 mg/kg/j 4 à 6 sem Si récidive IPP Chirurgie

20 APLA Malaises graves du nourrisson Que faire ? Traitement AR + Oméprazole Fibroscopie pH-métrie

21 APLA Manifestations ORL répétées Que faire ? Test thérapeutique AR pendant au moins 3 mois pH-métrie

22 APLA Asthme résistant au traitement Que faire ? Test thérapeutique AR + IPP pendant au moins 3 mois +/- Fibroscopie pH-métrie

23 APLA Traiter moins de 6 mois Que faut-il ne pas faire ? Prescrire IPP sans examen endoscopique Dire: "Votre enfant n'a pas d'asthme, il a un reflux"


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