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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Le reflux gastro-oesophagien : prise en charge en 2010 Dr Meriem SERGHINI Service.

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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Le reflux gastro-oesophagien : prise en charge en 2010 Dr Meriem SERGHINI Service de Gastroentérologie A. Hôpital LaRabta

2 2 Introduction - Définition RGO: Passage dune partie du contenu gastrique dans lœsophage, à travers le cardia Le plus souvent acide, rarement non acide Pathologique : symptômes cliniques et/ou lésions de la muqueuse oesophagienne Affection très fréquente : 15 – 20 % (symptômes typiques fréquents au moins hebdomadaires) Affection bénigne Évolution chronique : altère la qualité de vie !!

3 3 Clinique Brûlures rétro-sternales: ascendantes Régurgitations: remontée du contenu gastrique acide jusquau niveau pharyngé sans effort de vomissement Association des deux: Pyrosis Spécificité = 90 % Symptômes digestifs typiques

4 4 Clinique Douleurs / brûlures épigastriques Nausées Vomissements Eructations … Symptômes digestifs atypiques

5 5 Jaspersen D. Aliment Pharmacol Ther 2003;17: Prévalence : 30 – 40 % Spécificité faible Clinique Manifestations extra-digestives du RGO Douleurs thoraciques pseudo-angineuses (44 %) (14 %) (40 %) ORL (31 %): Pharyngite, dysphonie, otalgie …

6 6 Stratégie diagnostique Age < 50 ans Signes dalarme = 0 (dysphagie, AMG, hémorragie digestive, anémie) Age > 50 ans Signes dalarme + Symptômes cliniques typiques Diagnostic clinique ++ Examens complémentaires = 0 Ttt demblée Fibroscopie : - bilan de retentissement (complications ?) - facteur favorisant (hernie hiatale ?) Fibroscopie ++ Symptômes cliniques atypiques OesophagiteNormale pHmétrie ++ Autres examens: impédancemétrie Diagnostic RGO Test thérapeutique ?

7 7 Oesophagite peptique Complication fréquente : 40 – 50 % Signe le RGO ++ Classification endoscopique (sévérité ++)

8 8 Sténose peptique Diagnostic: Fibroscopie / TOGD Biopsies systématiques ++ Endo-brachy-œsophage (œsophage de Barett) Remplacement de lépithélium malpighien par un épithélium métaplasique glandulaire Évolution: DBG – DHG – Cancer Surveillance endoscopique et histologique ++

9 9 Examen de référence pour le diagnostic du RGO acide Principe: Technique qui consiste à enregistrer en continu le pH dans lœsophage distal pendant 24 heures pHmétrie œsophagienne des 24 heures

10 10 pHmétrie œsophagienne des 24 heures Intérêts et analyse des résultats: 1- Analyse quantitative: diagnostic de certitude du RGO acide 1- Exposition acide globale : % de temps passé à pH < 4 sur les 24 heures (Pathologique > 4 %) 2- Exposition acide en position debout 3- Exposition acide en position couchée 4- Nombre dépisodes de reflux 5- Nombre de reflux de durée > 5 minutes 6- Durée du reflux le plus long 7- Score de De Meester 2- Analyse qualitative (marqueurs dévènements): relation symptômes / reflux

11 11 pHmétrie œsophagienne des 24 heures pH = 4

12 12 Nouvelle technique (liquide / solide : impédance faible) Couplée à la pHmétrie Intérêt principal: Rechercher un RGO non acide non détecté à la pHmétrie Impédancemétrie œsophagienne

13 13 Principe: IPP à forte dose pendant 7 – 14 jours Si réponse clinique: Diagnostic de RGO retenu Avantages: Simplicité, non invasif, coût relativement faible Mais, insuffisamment validé !! Sensibilité: % Spécificité: 55-85% Test thérapeutique

14 14 Buts du traitement -Soulagement des symptômes et le retour à une qualité de vie normale -Cicatrisation des lésions en cas doesophagite sévère ou compliquée -Prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes ou les oesophagites sévères ou compliquées

15 15 Moyens thérapeutiques Règles hygiéno-diététiques Surélévation de la tête du lit: efficacité démontrée mais modeste

16 16 Moyens thérapeutiques Médicaments Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Traitement de référence -Efficacité sur les symptômes et la cicatrisation des lésions doesophagite -Efficacité supérieure aux autres classes thérapeutique en ttt dattaque et ttt dentretien

17 17 Moyens thérapeutiques Médicaments Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

18 18 Moyens thérapeutiques -Anti-H2: Traitement symptomatique du RGO et des oesophagites non sévères. Pas de place comme traitement dentretien. Double dose en 2 prises par jour. -Prokinétiques: Traitement symptomatique Efficacité limitée -Topiques (anti-acides/alginates):Traitement symptomatique Efficacité limitée Médicaments

19 19 Moyens thérapeutiques Traitement chirurgical Nissen: fundoplicature complète (360°) Toupet: fundoplicature postérieure (180°) Reconstituer une barrière anti-reflux Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse tubérosité gastrique valve anti-reflux Coelioscopie ++

20 20 Stratégie thérapeutique initiale Step up / Step down : pas détudes comparatives !! Symptômes cliniques typiques Symptômes rapprochés > 1 / semaine Symptômes espacés < 1 / semaine Ttt à la demande: Topiques / Anti-H2 faible dose IPP demi dose / Anti-H2 4 semaines Échec / récidive précoce Fibroscopie Symptômes extra- digestifs IPP pleine / double dose 4 – 8 semaines RGO non compliqué IPP pleine dose

21 21 Stratégie thérapeutique à long terme Prise en charge initiale : succès Arrêt du traitement Rechutes espacées Rechutes fréquentes Traitement intermittent Traitement dentretien Chirurgie - Age jeune - Faible risque opératoire RGO non compliqué Mêmes modalités du ttt initial IPP à doses adaptées (demi-dose ++) « RGO IPP dépendant »

22 22 Traitement des complications Oesophagite: - non sévère: même ttt que les formes non compliquées - sévère: IPP double dose X 8 semaines + contrôle endoscopique Traitement dentretien Sténose: - Dilatation endoscopique + IPP - Si échec: Traitement chirurgical (oesophagectomie) EBO: - IPP si symptômes / oesophagite - DHG : ttt endoscopique (électrocoagulation / mucosectomie …) ttt chirurgical (oesophagectomie)

23 23 Conclusion RGO: Pathologie fréquente Diagnostic essentiellement clinique Place des examens complémentaires: bien établie Nouveautés: 1- Introduction de nouvelles techniques dexplorations fonctionnelles 2- Généralisation du traitement par IPP 3- Coelioscopie: voie dabord de référence

24 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions ? ~ Réponses !


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