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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Traitement et suivi de lulcère duodénal / gastrique Dr Monia Fekih Service de.

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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Traitement et suivi de lulcère duodénal / gastrique Dr Monia Fekih Service de gastroentérologie A Hopital la Rabta. Tunis

2 2 INTRODUCTION Lulcère duodénal (UD) et lulcère gastrique (UG) = maladie ulcéreuse (90 %) La maladie ulcéreuse duodénale (MUD) : 10 % de la population La maladie ulcéreuse gastrique (MUG) : 4 x moins fréquente Leur étiopathogénie est sensiblement différente - MUD : Hélicobacter Pylori ou HP ( 98 %) - MUG : HP ( 70 %), les AINS

3 3 INTRODUCTION Circonstances du diagnostic - Syndrome ulcéreux typique ou atypique - Une complication : hémorragie digestive … Diagnostic = FOGD (sauf perforation)

4 4 La recherche de lHP : non systématique ( linfection est retenue par présomption) Les objectifs du traitement : léradication de lHP + la cicatrisation de lulcère la prévention des récidives et des complications TRAITEMENT DE LUD

5 5 Règles hygièno diététiques : - Arrêt du tabac, de lalcool - Eviction des médicaments gastro agressifs - Pas de régime alimentaire particulier !! ( La caféine, les épices et les agrumes : à éviter sils entraînent des douleurs) Le traitement médical : UN ANTISECRETOIRE + 2 ANTIBIOTIQUES TRAITEMENT DE LUD

6 6 LES ANTISECRETOIRES ( Double dose) Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Oméprazole – Lansoprazole Pantoprazole – Esoméprazole Rabéprazole (indisponible) Les antihistaminiques (anti H2) (si intolérance aux IPP ou indisponibilité) Famotidine - Ranitidine TRAITEMENT DE LUD Les ATB Amoxicilline : 1g x 2/j Clarithromycine: 500mgx2/j Les imidazolés : - Métronidazole : 500mgx2/j / 500mgx3/j. - Tinidazole : 500mgx2/j

7 7 Le choix de lIPP : defficacité similaire le choix dépend de lhabitude du médecin Le choix de lantibiotique : de la fréquence de la résistance de lHP à lATB - à la Clarithromycine = 14,6 % - au Métronidazole = 56,8 % - à lAmoxicilline = 0 % Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2010 TRAITEMENT DE LUD

8 8 Lassociation de référence. Si allergie à lAmoxicilline,IPP + Métronidazole + clarithromycine Durée de la trithérapie : 7 jours Poursuite de lIPP simple dose : patients à risque - un ulcère compliqué dhémorragie, - prise danticoagulants, dAINS ou daspirine au long cours. TRAITEMENT DE LUD IPP + Amoxicilline + Clarithromycine

9 9 Eradication de lHP + cicatrisation de lulcère : % A 1 an, après éradication : - la réinfection par HP : 3 %. - la récidive ulcéreuse : 2 à 5 % TRAITEMENT DE LUD

10 10 Disparition des douleurs Vérifier léradication de lHP : 0 Fibroscopie de contrôle : 0 TRAITEMENT DE LUD Traitement de 1 ère intention Surveillance clinique

11 11 TRAITEMENT DE LUD Disparition des douleurs Persistance des mais patient à risque douleurs Vérifier la cicatrisation de lulcère et léradication dHP semaines après larrêt de la trithérapie FOGD Traitement de 1 ère intention

12 12 FOGD de contrôle Normale Ulcère Biopsies Statut HP + ATB gramme (si possible) gastriques : HP - Traitement antisecretoire TRAITEMENT DE LUD - IPP : patients à risque - Chercher une autre cause aux douleurs Traitement de 2 ème intention HP + HP -

13 13 Traitement de 2 ème intention Le choix des ATB : fonction de lATBgramme (si possible) Sinon, Remplacement de la clarithromycine par le MTZ ou inversement en fonction du 1 er traitement prescrit. Ou Augmentation de la durée de la trithérapie à 14 j TRAITEMENT DE LUD

14 14 Echec du ttt de 2 ème intention Traitement de 3 ème intention - Les cyclines : Tétracycline, Doxycycline - Les quinolones : Lévofloxacine ( 250mgx2/j ) Rifabutine (non disponible en Tunisie) - Le subcitrate de Bismuth (non disponible en Tunisie) TRAITEMENT DE LUD Antibiogramme recommandé

15 15 Traitement de 3 ème intention - Trithérapie avec une quinolone. ou - Quadrithérapie : IPP+ Subcitrate de Bismuth + Métronidazole + Tétracyclines Si échec déradication, IPP au long cours ou au coup par coup TRAITEMENT DE LUD

16 16 Fibroscopie : un ulcère gastrique Sagit - il dun cancer gastrique ulcéré ?? ( 7 à 10 % des UG sont des cancers) TRAITEMENT DE LUG

17 17 ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE CANCER ULCERE

18 18 ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE ULCERES SANS SIGNE DE MALIGNITE

19 19 PAS DE TRAITEMENT ANTISECRETOIRE AVANT DE CONFIRMER LE DG DULCERE PRECAUTION !!

20 20 Est-ce que lulcère est lié à lHP ??? Multiples biopsies des berges de lulcère + Recherche de lHP sur biopsies gastriques ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE

21 21 Une trithérapie anti HP de 1 ère intention suivie par un IPP simple dose pendant 3-5 semaines (anapath: pas de malignité) 6 à 8 semaines HP + après le début du ttt Une FOGD obligatoire la cicatrisation de lulcère ? léradication de lHP ? TRAITEMENT DE LUG

22 22 FOGD de contrôle Cicatrisation de lulcère HP (+) ttt déradication de 2 ème ligne ttt de 3 ème ligne / UD Si échec TRAITEMENT DE LUG HP (-) Pas de ttt

23 23 FOGD de contrôle Ulcère non cicatrisé HP (+) Trithérapie de 2 ème intention suivie dIPP FOGD Ulcère non cicatrisé CHIRURGIE TRAITEMENT DE LUG 6-8 semaines HP (-) IPP

24 24 HEMORRAGIE DIGESTIVE Circonstances du Dg : Hématémèse, méléna Hospitalisation (quelque soit labondance de lhémorragie) - Evaluation clinique et biologique de lhémorragie - Stabilisation de létat hémodynamique - Vidange gastrique : Lavage gastrique / érythromycine IV

25 25 CONCLUSION Ia: saignement en jet Ib: saignement en nappe IIa: vaisseau visible récidive Hémorragique: 90 % 20 % 50 % HEMORRAGIE DIGESTIVE TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE FOGD : Dg + classification de FORREST

26 26 Traitement endoscopique Injections : Sérum salé ou Adrénaline 1/10000 Agents sclérosants ( alcool absolu, polidocanol, Méthodes thermiques : Electrocoagulation ou par plasma argon Thermocoagulation Méthode mécanique : clips HEMORRAGIE DIGESTIVE Si indisponible CHIRURGIE

27 27 HEMORRAGIE DIGESTIVE III: ulcère à fond propre IIc: taches pigmentées IPP en IV puis Trithérapie IIb: caillot adhérent Ttt médical / Endoscopique récidive Hémorragique : 7% 3 % 20 %

28 28 Le diagnotic de lulcère duodénal ou gastrique est ENDOSCOPIQUE Le traitement de la maladie ulcéreuse = éradication de lHP La résistance de lHP aux ATB du ttt de 1 ère intention (Clarithromycine +) un véritable problème thérapeutique limiter leur utilisation CONCLUSION

29 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions ? ~ Réponses !


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