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RGO - Dyspepsie Alain ROPERT CHR Rennes DINAN le 24 OCTOBRE 2006.

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1 RGO - Dyspepsie Alain ROPERT CHR Rennes DINAN le 24 OCTOBRE 2006

2 pas de Tt, auto-médication OP sévère fibro normale, OP modérée pas de fibro, Tt symptomatique endobrachyoesophage

3 Description de la prise en charge du RGO par les MG 2474 patients avec RGO suspecté ou affirmé M0 et M3 57 % => fibroscopie Taux dadéquation avec conf de consensus = 48 % Recours aux IPP 88 % Satisfaction des patients 81% R Jian et al. Gastroenterol Clin Biol (sous presse)

4 Jeûne femme de 23 ans, vendeuse de chaussures renouvellement de contraceptif pyrosis postprandial et gêne épigastrique évoluant depuis 3 mois pluriquotidien tabac, alcool le week-end endoscopie ? traitement symptomatique demblée ? IPP demi-dose 4 semaines

5 persistance des symptômes endoscopie ? augmentation des doses ? IPP pleine dose 4 semaines absence defficacité (amélioration puis récidive rapide des symptômes à larrêt du Tt) endoscopie ? modification du traitement ?

6 Indications de la fibroscopie âge > 50 ans symptômes dalarme hémorragie digestive dysphagie AEG échec thérapeutique récidives précoces contrôle cicatrisation dune OP sévère

7 Fibroscopie : oesophagite peptique modérée sévère

8 contrôle endoscopique ? arrêt du traitement ? traitement dentretien demi- ou pleine dose ? traitement intermittent ? traitement à la demande ? chirurgie ? Oesophagite peptique avec 2 raghades non confluentes IPP pleine dose 8 semaines disparition des symptômes

9 évaluation de la fréquence des récidives traitement intermittent succès au bout de 2 ans, « mon reflux me gêne » récidives trop fréquentes gêne épigastrique => échec traitement continu pleine dose ? chirurgie ?

10 Reflux gastro- œsophagien phénomène physiologique maladie :fonctionnelle ou organique signes cliniques lésions muqueuse oesophagienne

11 Signes cliniques atypiques douleurs épigastriques nausées éructations toux (ORL) asthme douleurs pseudo-angineuses typiques pyrosis brûlures rétrosternales régurgitations Dyspepsie ?

12 Buts de la prise en charge 1 - soulagement rapide des symptômes 2 - cicatrisation des lésions œsophagites sévères ou compliquées 3 - prévention des récidives rechutes fréquentes des symptômes œsophagites sévères ou compliquées Traitement initial Traitement au long cours

13 Le RGO est une maladie sévère PGWB score Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995 Sujets sains Patients Oesophagite non traitée Reflux sans oesophagite Insuffisance cardiaque Angine de poitrine Ulcère duodénal non traité HTA non traitée Altération de la qualité de vie

14 Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO (des lésions doesophagite et des symptômes) Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO (des lésions doesophagite et des symptômes) Chiba et al. Gastroenterology 1997 Cicatrisés (%) Asymptomatiques (%) Taux de cicatrisation (%/sem) Taux de soulagement (%/sem) Anti-H2 52 ± ± 15 5,9 6,4 IPP 84 ± ± 10 11,7 11,5

15 En cas de symptômes typiques et espacés anti-acide, anti-H2, ou IPP demi dose à la demande En cas se symptômes typiques rapprochés IPP demi ou pleine dose pendant 4 semaines En cas doesophagite sévère ou de complications IPP pleine dose pendant 8 semaines Conférence de Consensus, Gastroenterol Clin Biol Prise en charge thérapeutique initiale du RGO

16 Un traitement au long cours à demi-dose diminue le risque de récidive Taux de rémission endoscopique à 12 mois (%) IPP pleine dose IPP demi dose placebo Robinson et al. Ann Int Med 1996;124: mois

17 janv févrmarsavrilmaijuinjuillaoûtseptoctnovdéc Identifier le « profil patient » pour définir une « stratégie thérapeutique » à long terme Bruley des Varannes. Hernie hiatale et Reflux Gastro-oesophagien - Medi-Text Editions 2002 Traitement continu Traitement intermittent Traitement à la demande

18 signes dalarme - âge > 50 ans normale OP modérée absentsprésents endoscopie justifiée signes fréquents signes espacés OP sévère pansements alginates IPP demi-dose succès arrêt du Tt échec IPP 4 sem IPP 8 sem contrôle prise en charge à long terme arrêt du Tt pas de contrôle

19 Prise en charge initiale Succès Arrêt traitement Sauf œsophagites sévères Adapter le traitement Rechutes espacées Echec Rechutes fréquentes Echec persistant Reconsidérer diagnostic Chirurgie ? Traitement long cours Traitement intermittent à la demande / à la demande Prise en charge thérapeutique à long terme du RGO

20 Le Traitement à la Demande ne veut pas dire automédication, il nécessite : une sélection des bons candidats une explication détaillée au patient un suivi régulier Il permet une nette diminution du coût du traitement et une meilleure observance Galmiche et al. Dig Dis 2004;22:148-60

21 Bigard et Genestin. Aliment Pharmacol Ther 2005;22: Le Traitement à la Demande par les IPP est efficace et réduit les risques de récidives Proportions de patients satisfaits 81% 61% p=0.003 IPP demi-dose placebo

22 Fundoplicature de type Nissen reconstitue une barrière la cœlioscopie ne modifie pas le risque chirurgical méthode alternative au traitement dentretien par IPP faire une pH-métrie et mano

23 Les traitements (médical au long cours ou chirurgical) donnent des résultats très proches sur le RGO Lundell et al, Am J Coll Surg 2001;192: « les meilleurs résultats de la chirurgie sont observés chez les répondeurs aux IPP Méfiance dans le cas contraire » Patients en rémission clinique Années depuis le début du traitement

24 A Sutures Endoscopiques D Radiofréquence (essais en cours) B Injection dans le SIO C Insertion de prothèse Les traitements endoscopiques : la déception !

25 Les échecs du traitement médical Réinterroger Préciser lobservance Adapter le traitement (horaire, augmentation des doses) Reconsidérer le diagnostic par la pH-métrie rôle du RGO non acide (impédancemétrie) rôle des troubles de la sensibilité Ne sont pas une indication à la chirurgie

26 % temps pH gastrique < 4 Optimiser lefficacité pharmacologique par la prise pré-prandiale Hatlebakk et al. Aliment Pharmacol Ther 2000 IPP

27 Algorythme diagnostique dans le RGO Diagnostic initial de RGO affirmé IPP EfficaceSymptômes persistants Imp-pH sous Tt (IPPx2) symptômes avec RGO acide symptômes avec RGO non-acide pas de lien avec RGO

28 pH-métrie oesophagienne Œsophage acido-sensible RGO physiologique RGO pathologique

29 Indications de la pH-métrie échecs du traitement par IPP assurer le diagnostic de RGO contrôler lefficacité du traitement (couplée à limp) avant une intervention chirugicale en cas de symptômes atypiques sans lésions oesophagiennes

30 pH-métrie oesophagienne sans fil capsulle de pH cathéter poignée

31 Le traitement des manifestations atypiques du RGO est difficile Le traitement des manifestations atypiques du RGO est difficile El-Serag et al. Am J Gastroenterol 2001;96: Réponse symptomatique complète (%) Laryngites chroniques idiopathiques traitées 3 mois PlaceboIPP double dose

32 Prévalence du RGO dans les symptômes thoraciques fréquence (%) RGOOP asthme bronchite chronique 62 fibrose pulmonaire 30 douleur pseudo-angineuse toux chronique 25

33 Effets des traitement du RGO sur lasthme traitement du RGO médical chirurgical % de patients améliorés signes digestifs 8090 signes pulmonaires 6879 fonction respiratoire 2027 diminution de lutilisation des traitements 6088

34 Quand rechercher un RGO chez un asthmatique ? en cas de symptômes digestifs (40 % de muet) horaire nocturne des crises début à un âge tardif, sans antécédent dallergie présence dune laryngite postérieure difficultés thérapeutiques

35 fibro normale OP Prise en charge des signes atypiques IPP 8 semaines échec Tt dentretien pH-métrie marqueurs dévènements normale relation autre diagnostic Tt dépreuve IPP X 2 succès pH-métrie sous traitement

36 La prise en charge de lendobrachyoesophage reste difficile Métaplasie dysplasie cancer Risque relatif x Pas de traitement antisécrétoire si absence de symptômes Surveillance endoscopique régulière avec biopsies à la recherche de zones de dysplasie Robazkiewicz et al. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:251-7.

37 Stratégies thérapeutiques RGO en 2006 En guise de synthèse... Le RGO, surtout dans ses formes sévères, récidive Le RGO peut altérer sévèrement la qualité de vie Le profil de survenue des symptômes est à définir pour un patient Le traitement à la demande est parfois suffisant La prise pré-prandiale des IPP optimise leur activité Lendobrachyoesophage doit faire lobjet dune surveillance Le traitement chirurgical doit être prescrit avec prudence… …effets indésirables parfois définitifs Les traitements endoscopiques sont décevants

38 traitement continu pleine dose échec : « mon reflux me gêne ! » pas de pyrosis gêne épigastrique postprandiale satiété précoce bilan ? adaptation du traitement ? chirurgie ?

39 IPP + prokinétique absence de modification bilan ? adaptation du traitement ? chirurgie ?

40 pHmétrie oesophagienne normale adaptation du traitement ? chirurgie ? Dyspepsie et troubles de la sensibilité oesophagienne Anti H2 - pansement - prokinétique

41 Dyspepsie fonctionnelle douleur ou inconfort abdominal centré sur lépigastre –chronique, rythmés par les repas –2 types pesanteur, satiété précoce, plénitude, nausées ou douleurs, brûlures quand faire une endoscopie ? –> 50 ans –signes dalarme –facteurs de risques de K (gastrectomie, ATCD fam. K) –échec thérapeutique

42 Test and treat Rechercher Hp et traiter ? plutôt non en France –prévalence Hp faible –fibroscopie facilement accessible –prévalence de lulcère est faible –efficacité de léradication dHp sur les symptômes dyspeptiques est faible (conférence de consensus sur Hp en 1999)

43 Physiopathologie de la dyspepsie

44 Traitement de la dyspepsie symptomatique, empirique, 2 à 4 sem satiété précoce, pesanteur => prokinétiques brûlures => antisécrétoires hypersensibilité viscérale => antidéprésseurs éradication Hppatients sous AINS, aspégic au long cours » antécédents familiaux de K gastrique » antécédents personnels de gastrectomie

45 Conduite à tenir Rassurer (fibroscopie) Prescrire un régime ? Traitement empirique En cas déchec antidépresseurs trycliques à faible dose Formes rebellesavis psy augmentation prokinétique buspirone stimulation électrique gastrique

46 Troubles diffus de la sensibilité viscérale (ou hypersensibilité viscérale) –Oesophage –Estomac –Intestin (SII ou colopathie) => Hypnose ? Remerciements de la FMC Dinan à Alain ROPERT « merci pour votre accueil, j'ai trouvé l'auditoire très agréable et très stimulant » Dr Alain ROPERT


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