MEDECINE NUCLEAIRE.

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1 MEDECINE NUCLEAIRE

2 Plan Définition et principes de base Applications cliniques Définition
Installation Applications cliniques Imagerie Radiothérapie métabolique

3 Définition La médecine nucléaire est une spécialité médicale utilisant des sources radioactives non scellées (gaz,liquides) à des fins diagnostiques ou thérapeutiques .

4 Principes de base Radioactivité Détection Principes de l’examen

5 Radioactivité Définition:
Propriété d'un noyau* atomique instable de se transformer spontanément en noyaux d'une autre espèce chimique, avec émission de rayonnement*.(α,β,γ)

6 Détection C’est la détection du rayonnement émis qui permet la réalisation d’image et de courbe de comptage. Photon γ: Principal rayonnement utilisé en MN pour de la détection externe . Faible interaction avec la matière

7 Appareils de détection
Gamma camera Cristal Photomultiplicateur Electronique Principes de fonctionnement:

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12 Principes de l’examen:
En fonction de l’organe ciblé, on administre au patient(le plus souvent par injection) un médicament radioactif spécifique du métabolisme ciblé On respecte un délais de fixation (fonction du métabolisme) On réalise les images du patient grâce à la radioactivité.

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14 Les Traceurs Spécifique du métabolisme ciblé: Radiopharmaceutique:
Organe(thyroïde, foie,cerveau…) Tumeur Fonction: perfusion Radiopharmaceutique: C’est un médicament sur lequel on a « greffé »un atome radioactif pour réaliser l’image de sa bio distribution Faiblement radioactif Préparé dans un environnement spécifique le laboratoire « chaud »

15 Le Labo Chaud: Lieu de préparation des radio pharmaceutiques
Contraintes réglementaires de radioprotection Aspiration Enceinte plombée (sorbonne)

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17 Salle d’injection

18 Salle d’attente

19 Cameras

20 Applications Cliniques
Imagerie Planaire Tomographie monophotonique Tomographie par émission de positron Traitement Radiothérapie métabolique Synoviorthèses

21 Imagerie Os Thyroïde Cœur Poumon Rein Cerveau Tumeur
Système lymphatique

22 La scintigraphie osseuse

23 Généralités 1 : Histologie
Cellules osseuses différenciées ostéoblastes ostéoclastes ostéocytes Substance Interstitielle Matrice organique : tropocollagène, substance fondamentale, H2O + ions Substance minérale : cristaux hydroxyapatite, phosphate de calcium, amorphe

24 Généralité 2 La matrice est constituée en deux temps :
Production de collagène par les ostéoblastes pour former le tissu ostéoïde Dépôts de cristaux d’hydroxyapatites à 15 J pour former le front de calcification Les ostéoblastes finissent par être englobés dans le tissu ostéoïde et deviennent des ostéocytes qui assurent la minéralisation du tissu ostéoïde Les ostéoclastes creusent des encoches à la surface du tissu osseux

25 Généralité 3: le traceur
Le traceur le plus utilisé est le HMDP-TC99m Fixation au niveau du front de calcification sur les cristaux d’hydroxyapatites : zone d’ostéogenèse active Rôle déterminant du débit sanguin et de la perméabilité capillaire sur la fixation ( traceur est éliminé par les capillaires par diffusion passive)

26 Scintigraphie normale adulte

27 Scintigraphie normale enfant

28 Scintigraphie normale enfant 1 mois

29 Répartition du Technétium libre
Erreur de préparation du produit Absence de marquage par HMDP 95 % de Tc libre

30 Variante de la normale Signe du pointillé costal

31 Artefact Après lavage Contamination urinaire de la branche ischio pubienne gauche

32 Contamination à la peau
Clichés centrés en face antérieure Suspicion de lésion de L5 Diagnostic final : Contamination à la peau Coupes tomographiques

33 Tumeur mammaire calcifiée
ADP Tumeur

34 Atteinte osseuse disséminée

35 Lésion ostéolytique du col fémoral droit (tumeur à cellules géantes)

36 Lésions ostéolytiques

37 Lésion ostéolytique

38 Lésions ostéolytiques et ostéocondensantes
Homme de 20 ans suivi pour mélanome Lésions ostéolytiques Lésions ostéocondensantes

39 Fracture du tiers inférieur du tibia gauche
Enfant de 8 ans avec douleur du genou gauche depuis plusieurs jours Précoce 10 min. Tardif : face ant. Tardif : face post.

40 Fracture du calcanéum Homme 23 ans, traumatisme sur le talon G au surf
Radiographie : doute sur l’astragale

41 Micro-fracture du calcanéum G
Temps précoce Temps tardif

42 Epine calcanéenne inférieure
Confirmée par la radiographie

43 Calcification du tendon d’Achille

44 Fracture du sacrum Aspect typique en H

45 Algodystrophie de l’épaule D
Temps précoce Syndrome main-épaule débutant

46 Ostéochondrite de hanche G
Face antérieure Enfant de 4 ans avec de la hanche

47 Ostéomyélite débutante de jambe gauche chez un enfant de 5 ans
Précoce face antérieure Tardif

48 Ostéomyélite du tibia G
Fillette de 8 ans Clinique : œdème de la cheville fièvre et frisson Syndrome inflammatoire biologique 10 min. face antérieure

49 Clichés tardifs OSTEOMYELITE DU TIERS INFERIEUR DU TIBIA GAUCHE

50 Paget de l’humérus gauche

51 Paget du tibia droit

52 Périostite

53 Périostite du tibia G

54 Fibrodysplasie osseuse
Femme de 30 ans

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56 Arthrite de prothèse de genou G
MDP 3 heures LK 24 heures

57 MDP 3 heures LK 24 heures

58 Spondylodiscite lombaire

59 Spondylolisthésis L4-L5

60 La Thyroïde

61 L’anatomie de la thyroïde face antérieure
Cartilage thyroïde Pyramide de Lalouette Veine jugulaire interne Carotide primitive Trachée

62 L’anatomie de la thyroïde Coupe transversale
Muscle sterno-cleïdo-mastoïdien Trachée V.J.Interne Oesophage Carotide Iive

63 Ectopies thyroïdiennes
Linguale Intra-linguale sub-linguale Kyste thyréoglosse Pré-pharyngée Position normale intra-trachéale sub-sternale

64 Drainage lymphatique de la thyroïde
Ganglions jugulaires Ganglions pré-trachéaux Ganglions sus claviculaires Ganglions latéro-trachéaux

65 Un organe palpable

66 La scintigraphie thyroïdienne

67 Rôle de la thyroïde Sécrétion des hormones thyroïdiennes :
T3 : tri-iodo-thyronine T4 : tétra-iodo-thyronine ou thyroxine Synthèse à partir de l’iodure puisé dans la circulation et de thyroglobuline, qui sert de matrice de synthèse. L’iode est apporté par l’alimentation (50 à 100 µg/jour), il est absorbé sous forme de iodure au niveau de l’intestin grêle.

68 Action tissulaire des hormones
Sur la croissance Potentialise GH Indispensable à l’ossification Indispensable à la maturation des organes Effets sur le système nerveux SN central : maturation et connexions entre les organes (si athyréose = crétinisme) SN Autonome : potentialise les effets des catécholamines (tachycardie, débit systolique augmenté)

69 Effets métaboliques des hormones
Augmente la thermogenèse et la consommation en O2 (Hyperthyroïdie = thermophobie, hypothyroïdie = frilosité) Augmente la synthèse protéique (effet sur la croissance) Augmente la synthèse et la dégradation des lipides (hyperthyroïdie = hypocholestérolémie et hypothyroïdie = hypercholestérolémie) Augmente la synthèse glucidique (Hyperglycémie) Augmente le métabolisme de l’eau et des électrolytes (Hypothyroïdie = œdème)

70 Régulation hormonale Hypothalamus TRH Ante-hypophyse TSH T3, T4
Thyroïde

71 Les radio traceurs

72 Sémiologie scintigraphique
Thyroïde normale Goitre Scintigraphie hétérogène Nodule froid Nodule chaud Scintigraphie blanche

73 Scintigraphie normale

74 Scintigraphie normale

75 Principaux diagnostics évoqués devant un goitre homogène
En euthyroïdie : goitre simple diffus (carence iodée, pubertaire …) En hyperthyroïdie : Basedow, hyperthyroïdie à l’iode

76 Goitre homogène

77 Basedow

78 Basedow

79 Principaux diagnostics évoqués devant un goitre hétérogène
Goitre multi hétéro nodulaire toxique ou non toxique Goitre ancien remanié Hashimoto

80 Goitre multi nodulaire toxique

81 Goitre multi nodulaire toxique

82 Principaux diagnostics évoqués devant un nodule chaud
Ectopie, agénésie Reliquat tissulaire post-chirurgie, post-radiothérapie Adénome toxique ou pré-toxique Métastase fixante d’un cancer thyroïdien

83 Nodule chaud

84 Nodule chaud

85 Principaux diagnostics évoqués devant un nodule froid
Tumeur bénigne : adénome, hématocèle, kyste Tumeur maligne : cancer thyroïdien Compression extrinsèque Thyroïdite subaiguë en phase de guérison Thyroïdite lymphocytaire chronique

86 Nodule froid

87 Nodule froid

88 Nodule froid

89 Principaux diagnostics évoqués devant une scintigraphie blanche
Contamination iodée iatrogène (médicament iodée, produit de contraste …) Ectopie thyroïdienne Thyroïdite subaiguë Thyrotoxicose factice Sécrétion ectopique d’hormones thyroïdiennes (goitre ovarien, métastases)

90 Scintigraphie blanche

91 Scintigraphie cardiaque

92 La distribution du traceur reflete la perfusion myocardique au moment de l’injection
Thalium 201 / Tc99 (mibi myowiew)

93 Injection au cours d’une épreuve d’effort
Injection au repos

94 Permet de dépister les ischémies d’effort
Les séquelles de nécrose Évaluation de la gravité

95 Acquisition tomographique
Représentation spatiale de la distribution du traceur 3 plans de coupes

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97 1 image de vrai positif

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100 Ventriculographie isotopique
Permet d’étudier la fraction d’éjection ventriculaire gauche Appréciation de la cinétique du ventricule gauche

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102 Scintigraphie Rénale Néphrogramme isotopique
Étude de la captation et de l’excrétion urinaire d’un traceur (mag3 DTPA) Dépistage et suivis des néphropathie obstructive Détermination de la fonction séparée des reins Recherche d’HTA réno-vasculaire

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104 DMSA Traceur à accumulation tubulaire Détection des pyélonéphrites
Fonction séparée Lésions morphologiques

105 Scintigraphie cérébrale
Images tomographiques Traceur: reflète la perfusion cérébrale au moment de l’injection. Indications principales : Bilan de démence(alzheimer) Epilepsie

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108 Scintigraphie pulmonaire
Étude de la ventilation Étude de la perfusion Quantification

109 Indication Recherche d’embolie pulmonaire
Bilan préopératoire (quantification)

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111 Image ep

112 Scintigraphie par émission de positrons TEP/PET SCAN

113 Définition Rappels physiques Applications Cas cliniques

114 TEP Appareil de scintigraphie permettant: la détection de positrons
La répartition spatiale du radio- pharmaceutique marqué avec un isotope émetteur de positrons.

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116 Rappels Physiques Principe d’annihilation détection

117 Annihilation

118 Détection

119 Applications cliniques
FDG (seule radio pharmaceutique de routine utilisé en France) Fluoro-Dopa FNa Fluoro Thymidine C11 Méthionine Rb82,O15,N13,Ga68,Ne19..

120 FDG Analogue du 2-déoxyglucose marqué au F18
Pénètre dans la cellule cancéreuse de manière analogue au glucose. Phosphorylé en 6 par l’hexokinase en fluoro-2-DG-6-phosphate qui n’est ni métabolisé ni déphosphorylé (accumulation intra tumorale)

121 En pratique: Patient à jeun de 12h Euglycémie
Injection de 10 à 15 MCi de FDG Attente de une heure en box plombé(fixation) 25 à 45 min d’examen selon le protocole

122 CAS CLINIQUES

123 Cancer pulmonaire Homme 48 ans
Carcinome épidermoide LSD traité par radiothérapie + chirurgie Image douteuse au niveau hépatique et rénale

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127 Cas n°2 Homme 80 ans Cancer colique
Réascention des ACE en cours de surveillance Bilan radio standard: négatif

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130 Cas clinique n°3 (cancer du sein)
Femme 66 ans Lombalgies +++ Scintigraphie osseuse douteuse IRM – Réascention CA 15-3

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132 Patiente soulagée par chimiothérapie

133 Cas clinique n°4 (Primitif inconnu)
Femme 43 ans Métastase cutanée d’un adénocarcinome

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136 Radiothérapie métabolique

137 Principes Dépôt d’énergie dans la matière:
Fonction du type de rayonnement (TEL) Médecine nucléaire:β-

138 Lésion Moléculaire (Protéine, ADN, Lipide)
Par effets directs/Indirects(radiolyse H2O:Radicaux libres) Pas de réparation: effet cellulaire létal Réparation fautive: Létale Mort cellulaire programmée (apoptose) Non létale

139 Produits: I131: cancer thyroidien/hyperthyroidie
Quadramet*/Métastron: métastases osseuses. Zevalin: Lymphomes Lipiocis:hépatocarcinomes Synoviortheses

140 Traitements des hyperthyroïdies
Indications : Adénome toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire toxique Maladie de Basedow Méthode : Administration d’une dose d’iode 131, qui se fixe au niveau de la thyroïde. Le rayonnement β de l’iode 131 de forte énergie provoque des lésions cellulaires, donc diminue l’hyperthyroïdie.

141 Cancer thyroidiens

142 Métastases osseuses

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