La réforme de la nomenclature INAMI est-elle nécessaire? Prof. Ass. M. Pirson Chef de service Centre de recherche en Economie de la Santé, Gestion des.

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1 La réforme de la nomenclature INAMI est-elle nécessaire? Prof. Ass. M. Pirson Chef de service Centre de recherche en Economie de la Santé, Gestion des Institutions de Soins et Sciences Infirmières magali.pirson@ulb.ac.be UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

2 Lenvironnement du financement hospitalier: 1. Son positionnement dans le cadre du financement actuel 2. Son positionnement dans le cadre dun financement hospitalier de type all in par pathologie. UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

3 Les recettes dexploitation BUDGET DES MOYENS FINANCIERS (environ 40%) HONORAIRES (environ 40%) MEDICAMENTS et DISPOSITIFS MEDICAUX (environ 15%) FORFAITS et CONVENTIONS INAMI (environ 5%) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

4 Utilisation de la N au niveau du BMF Exemples: –A3: radiothérapie, points par prestation –B2, personnel QO: de temps standards en minutes par intervention UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

5 Utilisation de la N au niveau du financement de lactivité médicale Outil de tarification/facturation –Outil obsolète (classement, imprécision, …) Exemple: nomenclature danesthésie UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

6 Honoraires danesthésie Liés aux honoraires chirurgicaux Actes chirurgicaux bien rémunérés ou réévalués >>> croissance parfois non justifiée des honoraires danesthésie Actes chirurgicaux anciens ou obsolètes >>> sous-évaluées/dévaluées >>> diminution sur honoraires danesthésie. UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

7 Utilisation de la N au niveau du financement de lactivité médicale Outil de tarification/facturation –Outil obsolète (classement, imprécision, …) –Globalisation acte intellectuel – coût de la pratique > négociations intra hospitalières complexes –Absence de critères scientifiques pour apprécier lacte intellectuel > lobbying intense –Outil mal adapté à dautres utilisations que financières (épidémiologie, qualité, EBM) Les montants de référence Etc. UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

8 Les grands principes du all in: Ce système consiste à financer au sein dun forfait, qui varie dune pathologie à lautre, lensemble des ressources nécessaires à la prise en charge du patient, à savoir les ressources médicales, soignantes, les consommables, les produits pharmaceutiques, etc. Dans la pratique, ce nest pas aussi simple. Aucun système nest vraiment du all in à 100%. Chaque pays a prévu des règles dexceptions, notamment afin déviter les effets pervers dun tel système. Sont par exemple exclus des forfaits, le financement des missions durgences, les prélèvements et greffes dorganes, le remboursement des médicaments coûteux et innovateurs, le financement des patients ayant une durée de séjour ou un coût anormalement élevé par rapport à des patients comparables, …la partie « intellectuelle » de lhonoraire médical (ex: medicare) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

9 Des signaux prémonitoires UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

10 1. Le rapport du KCE UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

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12 Le Centre fédéral dexpertise des soins de santé (KCE) a examiné, en collaboration avec des chercheurs de lUZ Leuven, la faisabilité et limpact éventuel de lintroduction dun système de financement all-in des hôpitaux en Belgique. Il sagit dun mode de rémunération dans lequel les hôpitaux recevraient un montant forfaitaire en fonction du nombre et de la nature des pathologies quils prennent en charge. Plusieurs pays voisins appliquent déjà un tel système dans le but de responsabiliser financièrement les hôpitaux et daccroître leur efficience. Le All-in est praticable en Belgique et préférable aux réformes fragmentaires et compliquées introduites jusquà présent. Cependant, le KCE recommande de rechercher un consensus préalable entre les parties prenantes et de nintroduire ensuite le système que de façon progressive Extrait du communiqué de presse du centre fédéral dexpertise des soins de santé (KCE)

13 2. Les prises de position de quelques acteurs Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

14 Il est fort probable quavec leuropéanisation, tous les systèmes convergent vers un même modèle de système de financement tout compris. Le Pr Guy Durant, administrateur général des Cliniques Universitaires Saint-Luc, pose 10 conditions qui sont, selon lui, à respecter. hospitals.be vol.8 n°2 avril- mai-juin 2010

15 1.Dautres paramètres que le DRG. 2.Contrôles et sanctions (codage) 3.Financements spécifiques (urgences, patients sociaux, outliers, etc.) 4.Exclure les investissements immobiliers. 5.Tarifs sur base des coûts 6.Exclure les honoraires médicaux 7.Meilleure intégration des médecins dans la gestion hospitalière (DS, respect des coûts médicaux et pharmaceutiques, etc.) 8.Tenir compte de lambulatoire 9.Incitatifs à la qualité 10.Introduction progressive

16 2. Les prises de position de quelques acteurs Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc) Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

17 Dans un article récent, Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen), interrogé notamment sur sa vision du financement des hôpitaux déclarait que notre système est aujourdhui dépassé et devrait durgence être repensé. Une solution serait selon lui dintroduire un financement par pathologie et une modification du mode de rémunération des médecins basée sur une rémunération mixte, intégrant une composante forfaitaire et une composante qui varierait en fonction des actes prestés. Selon lui, labandon du système actuel complètement dépassé du paiement à la prestation au profit dune rétribution mixte reposant sur un forfait et un complément dépendant de lactivité permettrait dutiliser les budgets de manière plus efficiente et ce sans perte de qualité. Degadt. P. Impact de la réforme de lEtat et financement des soins de santé. Healthcare Executive 2012 ;65 : 8-11. UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

18 2. Les prises de position de quelques acteurs Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc) Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen) Jean Hermesse (Secrétaire Général, ANMC) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

19 Gillis et Hermesse 2 vont également dans ce sens. Selon eux, le mode de financement des hôpitaux doit également être repensé car il pousse à la suractivité et à la surconsommation, et nintègre pas suffisamment déléments qualitatifs. Ce mode de financement pousse donc à la croissance continue des admissions et des prestations. Les médecins étant en grande partie rémunérés sur base de la nomenclature, ne sont pas financièrement responsabilisés par rapport à une gestion efficiente des moyens. Selon eux, le mode de financement des hôpitaux gagnerait en transparence sil était davantage intégré et évoluait partiellement vers un « financement all in » Gillis O, Hermesse J. Soins de santé : la crise comme opportunité pour rendre notre système plus efficient. [http://www.revue-democratie.be/index.php?p=art&id=762] (Consulté le 18/07/2012) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

20 2. Les prises de position de quelques acteurs Guy Durant (Administrateur général Cliniques Universitaires Saint-Luc) Peter Degadt (Zorgnet Vlaanderen) Jean Hermesse (Secrétaire Général, ANMC) Institut Itinera. UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

21 Itinéra, dans son rapport danalyse du budget 2012 se prononce également dans cette voie. Selon eux, une revue à la baisse de la norme de croissance des soins de santé était budgétairement indispensable. Mais une réduction linéaire du financement nest pas une solution. Une réponse durable appelle à une meilleure organisation des soins de santé. Une des priorités est une réforme indispensable du financement des hôpitaux. Le budget 2012 vu sous la loupe dItinera UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

22 Laurette Onkelinx est chargée de soumettre au conseil des ministres avant octobre 2013 une feuille de route détaillée en vue du passage à un système de financement forfaitaire prospectif basé sur les pathologies.

23 La pression de lOCDE (Organisation de coopération et de développement économiques) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

24 http://www.oecd.org/fr/belgique/belgique-2013.htmhttp://www.oecd.org/fr/belgique/belgique-2013.htm (consulté le 19/05/13) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

25 http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/economics/etudes- economiques-de-l-ocde-belgique-2013_eco_surveys-bel-2013-frhttp://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/economics/etudes- economiques-de-l-ocde-belgique-2013_eco_surveys-bel-2013-fr (consulté le 19/05/2013) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

26 Les réactions (dune partie) des médecins UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

27 L'ABSyM projette des grèves dans les hôpitaux L'ABSyM projette des grèves dans les hôpitaux 11/04/2013, Dr Marc Moens, Président de lABSyM Le Comité de direction de l'Association belge des syndicats médicaux (ABSyM) a pris connaissance, hier soir, de documents non officiels indiquant les économies annoncées dans les soins de santé ainsi que les projets en matière de nouveaux financements hospitaliers. Pour l'ABSyM, la coupe est maintenant tout à fait pleine. Les économies au niveau des honoraires des cardiologues et des biologistes cliniques bafouent non seulement l'accord national médico-mutualiste conclu il y a moins de trois mois mais, en plus, le financement des hôpitaux par pathologie qui est annoncé est inacceptable pour l'ABSyM. Il suffit de regarder ce qui se passe chez certains de nos pays voisins pour se faire une bonne idée des effets pervers d'un financement forfaitaire. Sans aucune exception, un financement par pathologie est toujours préjudiciable à la qualité des soins. Les hôpitaux opteront toujours pour les médicaments les moins chers et pour les méthodes de traitement moins modernes. Dans les pays où le forfait par pathologie a été introduit, la médecine à deux vitesses a pris son envol. Le nouveau financement des hôpitaux annoncé se fera par conséquent sans aucun doute au détriment de la qualité et de l'accessibilité des soins. Il placera plus encore que par le passé les médecins sous la coupe des managers d'hôpitaux et fera exploser les charges administratives. Le Comité de direction de l'ABSyM sonde ses membres pour déterminer quelles actions seraient indiquées dans un proche avenir pour tuer dans l'œuf ces mesures unilatérales drastiques décidées par le gouvernement sur le dos des patients. Y compris des grèves de médecins organisées dans les hôpitaux. UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

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30 Utilité dune bonne nomenclature dans le cadre du all in UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

31 Utilité dune bonne nomenclature dans le cadre du all in Fixation des tarifs sur base des coûts (évaluation du coût de lactivité: –enregistrer lactivité, –précision des actes pour préciser lévaluation des ressources, –etc.) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

32 Utilité dune bonne nomenclature dans le cadre du all in All in >>> HC et HJ >>> financement de lactivité réalisée pour les patients externes en milieu hospitalier. Financement de lactivité médicale en extra-hospitalier. Activités financées en sus (ex: urgences, dialyse, psychiatrie, etc.) UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

33 Utilité dune bonne nomenclature dans le cadre du all in La question fondamentale: faut-il ou non intégrer les honoraires médicaux au sein des forfaits? Si oui: la totalité ou uniquement le coût de la pratique >>> nécessité de scinder lhonoraire brut en deux >>> réforme de la nomenclature. UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

34 La réponse est oui… Que ce soit dans le système actuel. Que ce soit dans un système forfaitaire par pathologie. UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES | ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE