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Réunion de salariés 16 Octobre 2012

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Présentation au sujet: "Réunion de salariés 16 Octobre 2012"— Transcription de la présentation:

1 Réunion de salariés 16 Octobre 2012
NESTLE France SAS – Réunion de salariés 16 Octobre 2012

2 Sommaire Présentation générale du guide de gestion p3
Votre adhésion et son évolution p5 Avant d’engager des frais « les bons réflexes » p7 Le tiers payant p9 Se faire rembourser ses dépenses de santé p12 La page internet dédiée p14 La proximité p16 Les principaux services associés p17 Conclusion / évolution du service p20 2 Réunion d’information Nestlé France SAS

3 Guide de gestion pratique
Un régime Nestlé France SAS dont l’assurance et la gestion ont été confiées à l’U.N.P.M.F. et ses mutuelles partenaires Un guide de gestion reprenant les modalités pratiques d’utilisation du régime Nestlé France SAS: Votre adhésion et son évolution Les services proposés par l’U.N.P.M.F Avant d’engager des frais Pour se faire rembourser de vos dépenses de santé Pour vous accompagner dans le cadre de services associés complétant l’offre de gestion Un guide qui intègre des services améliorés du fait du changement de Système d’Information (SI) au 1er janvier 2012 et du plan d’actions mis en œuvre 1er semestre 2012 afin d’en corriger les insuffisances. 3 Réunion d’information Nestlé France SAS

4 Votre adhésion et son évolution
Dans cette première partie du guide de gestion intitulée « adhérer / choisir sa couverture / changer » vous trouverez les modalités pratiques régissant : Votre adhésion et celle de vos bénéficiaires Tout changement de coordonnées ou de situation familiale Les options Leur souscription Leur fonctionnement Leur changement Leur radiation Autant de cas où votre mutuelle gestionnaire est votre unique interlocuteur. Rappel : le changement de SI a parfois entraîné des erreurs dans le transfert des bénéficiaires. Ces erreurs individuelles qui ont été corrigées début 2012 4 Réunion d’information Nestlé France SAS

5 Avant d’engager des frais « les bon reflexes »
Le site ameli.fr un outil efficace pour choisir un professionnel de santé ou un établissement de soins Choisissez un professionnel de santé ou un établissement de soins selon : sa localisation les tarifs pratiqués les spécialités les actes pratiqués 5 Réunion d’information Nestlé France SAS

6 Avant d’engager des frais « les bon reflexes »
Ne communiquez jamais vos garanties Sur certains actes (optique / dentaire / hospitalisation) le niveau de couverture conditionne trop souvent le niveau de dépassement proposé Préférez demander le devis du professionnel de santé préalablement à tout échange sur votre couverture le « devis de base » optique, utile et trop peu utilisé : sur demande de son client un opticien est tenu de communiquer le devis minimal correspondant à la prescription (ce devis peut être mis en perspective avec l’offre préconisée par l’opticien, jouant favorablement sur les prix) Demandez des devis préalables à votre mutuelle gestionnaire Sur présentation du devis du professionnel de santé Permet de connaître le niveau de prise en charge de votre complémentaire santé et, le cas échéant, votre reste à charge (devis opposable) Comment faire ? Adresser simplement à votre mutuelle le devis du professionnel de santé Simulation des remboursements par la mutuelle 6 Réunion d’information Nestlé France SAS

7 Pas d’avance du Ticket Modérateur
Engagez des frais en bénéficiant du tiers payant Le tiers payant simple (ne nécessitant pas de prise en charge) Assuré Pas d’avance du Ticket Modérateur pour l’assuré Pharmacie Radiologie Documents à présenter au professionnel de santé agréé par la Sécurité sociale et le réseau Mutuelle Envoi du décompte (cf p18 du guide) Analyses médicales Mutuelle Kiné Règlement au professionnel de santé agréé LE TP simple ne vaut que pour le TM / Dans la mesure où le PS est dans le réseau agrée //// Soins infirmiers Règlement Le tiers payant simple ne fonctionne que sur la base du ticket modérateur et sous réserve que le professionnel de santé fasse partie du réseau agrée 7 Réunion d’information Nestlé France SAS

8 Engagez des frais en bénéficiant du tiers payant Le tiers payant simple (ne nécessitant pas de prise en charge) Changement de système tiers payant au 1er janvier 2012 : Un service dorénavant homogène au niveau national Un taux de couverture parmi les plus importants du marché PROFESSIONNEL DE SANTE TAUX DE CONVENTIONNEMENT Pharmacie 99,3% Radiologie 45,4% Laboratoire 90,0% Kiné 42,1% Infirmiers 51,4% Retrouvez en page 12 de votre guide gestion la couverture tiers payant par spécialité et par département Afin de connaître la liste de ces professionnels de santé, il vous suffit de contacter directement votre mutuelle gestionnaire Cf Kiné 8 Réunion d’information Nestlé France SAS

9 pour l’assuré dans la limite des garanties
Engagez des frais en bénéficiant du tiers payant Le tiers payant complexe (nécessitant une prise en charge) Devis Professionnel de santé Assuré Pas d’avance de frais pour l’assuré dans la limite des garanties Accord Demande devis mutuelle Hospitalisation Devis Mutuelle Envoi du décompte (cf p18 du guide) Mutuelle Optique Demande de prise en charge Dentaire Règlement au professionnel de santé agréé par la Mutuelle Audioprothèses Réserve réseau / ou TP simple avec dépassements L’assuré est au centre et pilote le suivi des devis Règlement Tiers payant simple impossible Le professionnel de santé doit faire partie du réseau agrée 9 Réunion d’information Nestlé France SAS

10 Se faire rembourser des dépenses de santé Cas avec télétransmission globale
Dans le cadre du tiers payant simple ou complexe avec prise en charge, le remboursement est effectué directement auprès du professionnel de santé Dans tous les autres cas, le remboursement complémentaire est d’abord conditionné par l’information quant au remboursement sécurité sociale 1- Cas avec télétransmission globale Sécurité sociale Mutuelle Décompte S.S. Ajout carte vitale pour « Télétransmission » L’information est adressée directement par le professionnel de santé à la sécurité sociale qui la relaie ensuite auprès de la mutuelle. Le délai moyen de traitement S.S. est alors de 5 jours afin que l’information parvienne auprès de votre mutuelle gestionnaire. 10 Réunion d’information Nestlé France SAS

11 Se faire rembourser des dépenses de santé Cas avec télétransmission uniquement avec la mutuelle
Dans le cadre du tiers payant simple ou complexe avec prise en charge, le remboursement est effectué directement auprès du professionnel de santé Dans tous les autres cas, le remboursement complémentaire est d’abord conditionné par l’information quant au remboursement sécurité sociale 2- Cas : Télétransmission uniquement avec la Mutuelle Sécurité sociale Mutuelle Décompte S.S. Ajout carte vitale pour « Télétransmission » L’information parvient automatiquement auprès de votre mutuelle gestionnaire dès lors que la sécurité sociale traite la feuille de soins. Le délai de réception de l’information nécessaire au remboursement complémentaire est donc directement conditionné par le traitement de la sécurité sociale (10 jours à semaines en moyenne). 11 Réunion d’information Nestlé France SAS

12 3- Cas : Pas de télétransmission avec la Mutuelle
Se faire rembourser des dépenses de santé Pas de télétransmission avec la mutuelle Dans le cadre du tiers payant simple ou complexe avec prise en charge, le remboursement est effectué directement auprès du professionnel de santé Dans tous les autres cas, le remboursement complémentaire est d’abord conditionné par l’information quant au remboursement sécurité sociale 3- Cas : Pas de télétransmission avec la Mutuelle Sécurité sociale Mutuelle ou Décompte Ajout carte vitale pour « Télétransmission » L’information de la complémentaire santé dépend du délai de traitement de la S.S si feuille de soins mais aussi de la date d’envoi du décompte S.S. par l’assuré Un délai de remboursement par la complémentaire santé qui est avant tout conditionné par le délai nécessaire a ce que l’information sécurité sociale lui parvienne 12 Réunion d’information Nestlé France SAS

13 Se faire rembourser des dépenses de santé
Dans le cadre du tiers payant simple ou complexe avec prise en charge, le remboursement est effectué directement auprès du professionnel de santé Dans tous les autres cas, le remboursement complémentaire est effectué directement auprès de l’assuré (virement ou lettre chèque) Décompte Règlement Mutuelle Information Sécurité sociale Dans ces cas, la mutuelle ne peut indemniser qu’à réception de l’information S.S. ET des pièces justificatives Justificatif Voir p16 Guide Pratique Gestion Ajout carte vitale pour « Télétransmission » Dentaire / optique / autres prothèses cure / hospitalisation / audioprothèses médecine douce / pharmacie non remb. Délai de traitement de la mutuelle : 2 jours si traitement automatique / 5 jours si traitement manuel 13 Réunion d’information Nestlé France SAS

14 Se faire rembourser des dépenses de santé
Prise de contact par la Mutuelle avec le professionnel de santé si devis non conforme Intervention directe des mutuelles : Contrôle aléatoire des remboursements à partir d’un certain montant Double contrôle sur les actes saisis manuellement (optique, dentaire, audio) quel que soit le montant Contrôle mensuel de l’état des délais de production 48h pour les traitements automatiques 5 jours ouvrés pour les traitements manuels Des délais importants de traitement suite au changement de SI, corrigés par la mise en place de ressources supplémentaires. 14 Réunion d’information Nestlé France SAS

15 Se faire rembourser des dépenses de santé
Un changement de SI avec pour conséquences lors de la mise en place : Des erreurs ponctuelles dans le transfert des informations (adhérents et bénéficiaires) / rectifications effectuées début 2012 Des moyens sous dimensionnés ayant occasionné des retards importants / plan d’action avec formation et ajout de ressources. - Un suivi renforcé via le suivi d’indicateurs gestion - La mise en place d’un centre d’appel unique pour l’ensemble des adhérents et dédié Nestlé, en date du 1er Janvier 2013 Interlocuteurs experts au contrat NESTLE France Maîtrise des procédures NESTLE France Reprendre arguments spécifiques (procédures NESTLE /// professionnalisme) 15 Réunion d’information Nestlé France SAS

16 La page internet dédiée
Portail Internet dédié Nestlé France Information commune Historique des remboursements Documentation contractuelle et pédagogique Notices d’information Explicatif régime Guide de gestion Bulletins d’adhésion FAQ Un portail qui évoluera avec le contrat : - Assistance Nouveaux services Information générale 16 Réunion d’information Nestlé France SAS

17 Créer son compte internet
https://nestle.mutex.fr Mot de passe initial : votre date de naissance au format JJMMAAAA 17 Réunion d’information Nestlé France SAS

18 La proximité Un déploiement de l’outil unique dans les agences de proximité à même : d’informer sur les garanties d’informer sur les remboursements réception des documents relatifs aux opérations de gestion (modification adhésion / remboursements / etc…) Liste des agences de proximité : 18 Réunion d’information Nestlé France SAS

19 Les principaux services associés Les réalisations mutualistes
Les mutuelles agissent au quotidien par la prévention et l’accès à des soins de qualité aux tarifs maîtrisés. A votre disposition, plus de structures de soins avec le bénéfice du Tiers Payant hôpitaux, pharmacies, centre médicaux, opticiens, dentistes d’accompagnement maisons, de retraite, structure pour handicapés, petite enfance, services à la personne Retrouver les réalisation mutualistes sur le site : SSAM ???? Graphes §§§§ Le réseau mutualiste de soins - Un tiers payant facilité - Des prix ajustés 19 Réunion d’information Nestlé France SAS

20 Les principaux services associés Assistance
Une garantie étendue et harmonisée sur l’ensemble des mutuelles en date du 1er janvier 2013 disponible sur la page internet dédiée dès fin 2012 qui fera l’objet d’une communication spécifique par courrier Une offre composée de quatre packs qui s’adresse à l’ensemble des bénéficiaires du contrat NESTLE Santé et prévoyance collective HOSPITALISATION Santé et prévoyance collective IMMOBILISATION Santé et prévoyance collective Santé et prévoyance collective DÉCÈS IMPRÉVU INFO & CONSEIL 20 Réunion d’information Nestlé France SAS

21 Les principaux services associés Assistance
Quelques exemples d’intervention Hospitalisation programmée Préparation du retour au domicile Soutien scolaire chez un proche Transport aux rendez vous médicaux Nourrice de remplacement Aide ménagère Conseil social Information juridique Information médicale Rapatriement du défunt Prise en charge des enfants Recherche de prestataire funéraires Santé et prévoyance collective INFO & CONSEIL Santé et prévoyance collective HOSPITALISATION Nouveauté Nouveauté Nouveauté Santé et prévoyance collective IMMOBILISATION IMPRÉVU Santé et prévoyance collective DÉCÈS Nouveauté Nouveauté Une assistance qui ne traite pas que l’urgence et les hospitalisations 21 Réunion d’information Nestlé France SAS

22 Conclusion : évolution du service proposé
Janvier 2012 / changement de SI Des dysfonctionnements lors de la mise en place ayant généré un plan d’actions correctif (retards résorbés / proximité redéployée / interlocuteurs spécifiques) Permettant : Un service tiers payant simple harmonisé au niveau national Une restitution statistiques fiabilisée et optimisée (commission frais de santé) Un renforcement du contrôle interne La mise à disposition d’un espace internet dédié Des permanences sur site de chargés de clientèle Les prochaines étapes Un centre d’appel unique pour l’ensemble des établissements & dédié à Nestlé Suivi mensuel d’indicateurs qualité Une garantie assistance élargie et harmonisée La volonté d’optimiser le service proposé dans le cadre d’une écoute client et d’une démarche concertée. 22 Réunion d’information Nestlé France SAS

23 NESTLE France SAS – Question Diverses


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