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Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet 5 - Lombalgies 20121.

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1 Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet 5 - Lombalgies 20121

2 2

3 Les conditions de vie professionnelle ont changé. 20123

4 Les conditions de vie familiale ont changé. 20124

5 La communication a changé. 20125

6 La motivation a changé 20126 Mais même la retraite est remise en question…

7 20127 -Professionnelle, -Familiale, -Psychologique, -Sociale, -Politique…

8 Imagerie spécialisée du rachis lombaire Jean Claude de Mauroy Cliniquement : 20128

9 La lombalgie aiguë (< 3 mois) 20129

10 Imagerie spécialisée de la lombalgie ScannerIRM 201210

11 La lombalgie chronique (> 3 mois) Absence de correlation cliniqueAbsence de correlation clinique Absence de correlation radiologiqueAbsence de correlation radiologique 201211

12 Aphorisme Il ny a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique 201212

13 Lombalgie symptomatique (1 %) Neurinome intra-rachidien 201213

14 Lombalgie maladie (10 %) Scoliose – dislocation rotatoire Reconstruction tri-dimensionnelle en couleur 201214

15 Lombalgie maladie (10 %) Canal lombaire étroit 201215

16 Lombalgie maladie (10 %) Dystrophie Rachidienne de croissance 201216

17 Lombalgie maladie Fracture vertébrale La pratique du sport peut favoriser des pathologies : Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de larc postérieur 201217

18 Lombalgie maladie (10 %) Spondylolyse 201218

19 Lombalgie maladie (10 %) Asymétrie dorientation des articulaires 201219

20 Lombalgie maladie (10 %) sacralisation de L5 201220

21 201221

22 201222

23 Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque) 201223

24 Hémibertèbre avec départ oblique 201224

25 Lombalgie maladie (10 %) Hémi-vertèbre Hémi-vertèbre L5-S1 D 201225

26 Bloc L4-L5 201226

27 Malformation pédiculaire : Regardez toujours les vertèbres dans les yeux 201227

28 Lombalgie maladie Arthrose articulaire postérieure 201228

29 Arthrose zygapophysaire 201229

30 Arthrose zygapophysaire 201230

31 Arthrose zygapophysaire 201231

32 Kyste synovial zygapophysaire 201232

33 Kyste synovial zygapophysaire 201233

34 Kyste synovial zygapophysaire 201234

35 Lombalgie maladie : le muscle Muscles : meilleure protection du rachis 201235

36 Lombalgie maladie Les sacro-iliaques – La scintigraphie 201236

37 Imagerie de la lombo-sciatique 4 - Hernie discale 201237

38 Rappel Mécanismes Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discaleTorsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutaleFlexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est destimation difficile et controverséeFréquences des hernies liées à la pratique sportive est destimation difficile et controversée 201238

39 Sémantique BombementBombement –Débord global et concentrique –Observation banale chez lasymptomatique G.Morvan Le rachis lombaire dégénératif 1998 201239

40 Sémantique ProtrusionProtrusion –Débord focal à plus large base que ses autres dimensions antéropostérieures –Occasionnellement observée chez lasymptomatique 201240

41 Sémantique Hernie discale (Extrusion)Hernie discale (Extrusion) –Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres dimensions. –Exceptionnellement visible chez lasymptomatique Fragment discal excluFragment discal exclu 201241

42 Hernie: critères topographiques 201242

43 Questions essentielles Fragment discal exclu?Fragment discal exclu? –CI discectomie percutanée ou enzymatique –Cause la plus fréquente déchec de la chirurgie Migration?Migration? –CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois la microchirurgie Hernie discale postforaminale?Hernie discale postforaminale? 201243

44 Conflit avec sac dural ou racine? Conflit avec sac dural ou racine? Pas de critère formel imputant la symptomatologie Pas de critère formel imputant la symptomatologie Refoulement conforte la présomption de responsabilité de limage dans la clinique Refoulement conforte la présomption de responsabilité de limage dans la clinique 201244

45 Sémiologie TDM et IRM Sémiologie communeSémiologie commune –Précision morphologique –Taille –Migration –Exclusion Volume non corrélé à la clinique et à lévolution thérapeutiqueVolume non corrélé à la clinique et à lévolution thérapeutique 201245

46 Sémiologie Scanner (TDM) Permet de distinguer débord discal et ostéophytosePermet de distinguer débord discal et ostéophytose Identifie calcifications et ossifications ligamentairesIdentifie calcifications et ossifications ligamentaires État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal.État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal. 201246

47 Sémiologie IRM État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire)État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire) État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante)État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante) Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineuxÉtude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux Injection de gadolinium:Injection de gadolinium: –Fragment exclu –Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose 201247

48 Protrusion discale médiane 201248

49 Protrusion L4-L5 postéro médiane 201249

50 Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère 201250

51 Protusion discale paramédiane 201251

52 Extrusion non migrée postérolatérale postérolatérale 201252

53 Extrusion non migrée postérolatérale 201253

54 Hernie L4-L5 postéro médiane extra ligamentaire 201254

55 Hernie L4-L5 non migrée foraminale 201255

56 Hernie L4-L5 postforaminale 201256

57 Extrusion migrée vers le bas 201257

58 Fragment discal exclu 201258

59 Fragment discal exclu 201259

60 Le rachis opéré : récidive ou fibrose ? 201260

61 Rachis opéré Récidive herniaire 201261

62 Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM 201262

63 Discarthrose débutante Stades de Modic 201263

64 La description de Modic? Michael Modic 1988 ; 474 lombalgiques IRM Classification élémentaire 3 stades (2) Trois altérations élémentaires de signal dans les territoires osseux sous-chondraux. Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging. Radiology 1988; 166: 194-199. 201264

65 Moelle osseuse en IRM ? La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans. Volume total (moelle jaune = moelle rouge) La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial. 201265

66 Moelle jaune Riche en graisse +++ T1 T2 FAT SAT T1 T2 FAT SAT 201266

67 Moelle jaune Riche en graisse +++ 201267

68 Moelle jaune Riche en graisse +++ 201268

69 Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau T1 T2 FAT SAT T1 T2 FAT SAT 201269

70 Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau 201270

71 Variation avec lage La conversion de moelle rouge en jaune est un processus physiologique par lequel la proportion de cellules graisseuses augmente avec lâge 201271

72 Variation avec lage Coupes sagittales T1 et corrélations autopsiques Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans Involution graisseuse médullaire T1 physiologique liée à lage. Augmentation du signal Augmentation du signal 201272

73 Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative IRM: bilan exhaustif datteintes lésionnelles souvent étagées. La dégénérescence discale saccompagne dans plus de la moitié des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents décelable en IRM DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M. Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar Disk disease. AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 531-534. 201273

74 Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative Les lésions osseuse élémentaires rupture de los sous-chondral érosions généralement superficielles hyperostose dextension variable. Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle hématopoïétique. hématopoïétique. 201274

75 Stades de MODIC STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2 Asymétrique et unilatéral Prise de contraste après injection de gadolinium Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs pro- inflammatoires. BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM. Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator. J Bone Surgery 2002; 84B: 196-201 201275

76 STADE 1 Atteinte isolée du coin antéro-inferieur de L5 antéro-inferieur de L5 T1 T2 201276

77 STADE 1 T1 T2 201277

78 STADE 1 T1 T2 T1 FS gd Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux vertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L3 201278

79 STADE 2 T1 T2 Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir : stade 2 de Modic STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2 Ce stade témoigne dune involution graisseuse de la moelle. 201279

80 STADE 2 T1 T2 201280

81 STADE 3 STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2 Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent dune ostéocondensation. Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir des coins antérieurs. 201281

82 Évolution des stades Suivi linéaire: manque de séries longues Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14 mois à 3 ans Stades 2 stables sur 3 ans Stade 3 stade ultime de condensation 201282

83 Anomalies de Modic clinique 201283

84 Sujets sains ? Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral. Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%) MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C. MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C. IRM de rachis lombaires « asymptomatiques » étude multicentrique du GETROA In Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: 119-128. D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998; 209: 661-666. 201284

85 discographie / IRM lombaire Tous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à lIRM étaient douloureux. Anomalies de signal => marqueur de la douleur dorigine discale D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS. Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging. Radiology 2001; 218: 420-427. Modic et douleur ? 201285

86 Série histologique après chirurgie 2004 –Nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales –Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER. Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging. Radiology 2004; 231: 352-358 Modic et hernies 201286

87 Evolution post thérapeutique Discectomie laser Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas modifier lévolution clinique. Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1 OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF. Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1363-1369. 201287

88 Évolution post-thérapeutique 17 Arthrodèses postérieures Lombalgiques + Modic 1 1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère lévolution naturelle vers le stade 2. VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S. Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis. Spine 2003; 28: 715-20. 201288

89 Conclusion Les anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître. Décrites en 3 stades de Modic Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver quelles participent au tableau douloureux du patient lombalgique. Ainsi les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur. 201289

90 Limites TDM et IRM Examen réalisé patient couchéExamen réalisé patient couché Intérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scannerIntérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scanner –Recherche damputation radiculaire –Refoulement du sac dural –Manœuvres dynamiques 201290

91 201291

92 201292

93 201293

94 201294

95 201295

96 201296

97 201297

98 201298

99 201299

100 2012100 2 jerseys et feutrage au niveau des crêtes iliaques Le plâtre est habituellement réalisé en lordose, mains croisées derrière locciput

101 2012101 3 bandes circulaires 4 attelles de 30 cm de large et 7 épaisseurs 3 circulaires en plaquant les attelles

102 2012102 Modelage soigneux du pince tailleTraçage des découpes Sous lomoplate en arrière Sous la poitrine en avant

103 2012103 Découpe iliaque permettant une position assise à 90° Bordurage en commençant par les fenêtres antérieures et postérieures

104 2012104 Finitions. Le jersey externe est coupé à ras, linterne rabattu sur 2 cm. Un feutre est collé au niveau lombo-sacré et au niveau thoraco-lombaire.

105 49 % 51 % 2012105

106 15 % 71 % 12 % 2012106

107 15 70 12 2012107

108 2012108

109 2012109

110 2012110

111 78 % 22 % 2012111

112 78 % 22 % 2012112

113 Le traitement est élitiste et sans doute le simple fait daccepter le corset plâtré fait que lon est psychologiquement prêt à guérir… Contrairement à la chirurgie segmentaire, on traite lensemble du rachis lombaire… On répond à un problème mécanique par une solution mécanique. 2012113

114 1.Confirmer lorigine mécanique des douleurs 2.Immobiliser la charnière lombo-sacrée, tout en permettant la poursuite d'une activité normale. Pas dinterruption de lactivité professionnelle 3.Récupérer la lordose lombaire physiologique 4.Rompre le cercle vicieux de la douleur 5.Faciliter la rééducation en fournissant au kinésithérapeute un point fixe et une antalgie lombo-pelvienne qui favorise l'étirement de la chaîne postérieure et l'assouplissement des ceintures 6.Contrôler l'économie du rachis dans tous les gestes de la vie quotidienne 2012114

115 2012115 La lombalgie nest pas une maladie, mais le mécanisme naturel de protection du rachis

116 2012116 Il ny a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique

117 2012117 Ne pas confondre REPOS et ARRÊT DE TRAVAIL

118 2012118

119 2012119


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