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Evaluation clinique et radiologique dun blessé rachi-médullaire Stratégie thérapeutique J.P. LEJEUNE – DES 2002.

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1 Evaluation clinique et radiologique dun blessé rachi-médullaire Stratégie thérapeutique J.P. LEJEUNE – DES 2002

2 Epidémiologie Fréquence des traumatismes du rachis ? 14 à 30% des traumatismes du rachis comportent des complications neurologiques Fréquence des traumatismes médullaires: 2 à 8 pour h et par an

3 Epidémiologie Patients jeunes (18-24 ans) AVP: 50% Trois hommes pour une femme 12% daggravations secondaires ? … Senegas, 1977

4 Localisation Charnière dorso-lombaire (T10-L2) : 52 % Rachis cervical : 28 % Rachis dorsal (T1-T9) : 16% Rachis lombaire inférieur (L3-L5) : 4%

5 Le traumatisme vertébro-médullaire engage définitivement lavenir fonctionnel du blessé Le traumatisme rachidien est parfois suspecté par le mécanisme de laccident Un polytraumatisé présente une fracture du rachis jusquà preuve radiologique du contraire Prudence si: –Traumatisme crânien associé et blessé comateux (rachis cervical : 20%) –Charnière cervico-dorsale mal vue sur les clichés

6 Conduite à tenir 1.Evaluation clinique 2.Evaluation radiologique 3.Décision thérapeutique

7 1. Evaluation clinique Syndrome rachidien Signes neurologiques Lésions associées

8 Syndrome rachidien Aussi classique que difficile à rechercher dans les conditions de lurgence –Douleurs locales –Point douloureux exquis –Déformation osseuse palpable …

9 Examen neurologique Etre systématique

10 Examen neurologique Motricité: segment par segment, membres supérieurs puis inférieurs Sensibilité tact et piqûre : niveau Réflexes ostéo-tendineux Sensibilité périnéale et tonus anal Respiration paradoxale Signes neuro-végétatifs

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14 Situations aisées: blessé conscient et traumatisme vertébro-médullaire grave isolé Moëlle cervicale: –Tétraplégie –Insuffisance ventilatoire mécanique –Signes végétatifs: syndrome vagotonique Moëlle thoracique et lombaire –paraplégie

15 Situations difficiles (1) Polytraumatisme grave –Hiérarchie des urgences (vitale, puis fonctionnelle) –Une lésion vitale ( détresse respiratoire, choc hypovolémique) peut monopoliser lattention –Bilan radiologique systématique

16 Situations difficiles (2) Traumatisme crânien et coma associés –Examen neurologique difficile –Réactivité à la nociception –Fréquence des traumatismes rachidiens cervicaux associés –Bilan radiologique systématique

17 Situations difficiles (3) Déficit neurologique incomplet –Déficit sensitivo-moteur partiel ou asymétrique –Parfois limité à un déficit radiculaire des membres supérieurs –Ou à un syndrome de la queue de cheval Traumatisme bifocal Examen segmentaire systématique

18 2. Evaluation radiologique Radiographies standard Scanner rachidien

19 Radiographies standard Bilan complet : tout voir Incidences face et profil Analyse rigoureuse et systématique

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23 Pièges …

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34 Scanner rachidien Doit être réalisé aussi vite que possible Centré sur les anomalies des radiographies standard Ou sur les signes dappel clinique Fenêtres standard et osseuses Reconstruction 3D

35 Sacnner rachidien Informations recueillies: –Confirmation de la lésion osseuse –Taille du canal rachidien –Stabilité du segment fracturé

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40 3. Décision thérapeutique

41 3.1 Il ny a pas de signes neurologiques Il ny a pas durgence thérapeutique Immobilisation efficace Indication opératoire en fonction de la stabilité de la lésion osseuse. Une exception : instabilité majeure

42 Pas de lordose pendant les manœuvres de réduction !

43 Traction avant immobilisation : Oui, mais prudente …

44 3.2. Il y a des signes neurologiques Ils sont expliqués par les lésions radiologiques Le tableau neurologique est incomplet Indication opératoire formelle, urgente Dès que létat du blessé le permet

45 3.2. Il y a des signes neurologiques Ils sont expliqués par les lésions radiologiques Le tableau neurologique est complet, sans épargne périnéale Indication opératoire urgente de principe Dès que létat du blessé le permet Cependant …

46 Les lésions radiologiques sont parfois incompatibles avec la continuité du cordon médullaire Lindication opératoire peut être retardée

47 3.3. Il y a des signes neurologiques Ils sont pas expliqués par les lésions radiologiques Indication formelle dIRM en urgence –Contusion médullaire –Hernie discale traumatique –Hématome épidural

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50 Objectifs du traitement chirurgical Recalibrage du canal rachidien Décompression du névraxe Stabilisation osseuse Intervention: –Souvent en décubitus ventral –Longue parfois –Peut être hémorragique –Envisageable chez un blessé dont létat hémodynamique et respiratoire est stabilisé

51 Au-delà de la période aigue en neurochirurgie Séquelles fonctionnelles : définitives ? Les questions « de fond » du blessé viennent secondairement Les conséquences de ces traumatismes –Concernent lautonomie quotidienne –Mais sont aussi: sociales familiales professionnelles


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