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Plaies et Infection de la main Traumatisme du bassin Fracture du rachis thoraco lombaire T.Lenoir Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon.

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1 Plaies et Infection de la main Traumatisme du bassin Fracture du rachis thoraco lombaire T.Lenoir Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon

2 Plaies de la main Localisation sur trajet tendineux ou nerveux Localisation sur trajet tendineux ou nerveux = Indication à une exploration chirurgicale Tester sensibilité = « pique touche +++ » Tester sensibilité = « pique touche +++ » Tester motricité Tester motricité fléchisseur superficiel et profond fléchisseur superficiel et profond extenseur extenseur Antibioprophylaxie si suspicion plaie articulaire Antibioprophylaxie si suspicion plaie articulaire Vaccination antitétanique Vaccination antitétanique

3 Zones topographiques des tendons fléchisseurs 1- Extrémités des doigts 2- Coulisses ostéofibreuses 3- Partie moyenne 4- Canal carpien 5- Poignet

4 Plaie de tendons Fléchisseurs Fléchisseurs raideur ( zone 2) raideur ( zone 2) rupture rupture 6 semaine d immobilisation 6 semaine d immobilisation rééducation immédiate rééducation immédiate Duran Duran Extenseurs Extenseurs pas de raideur meilleur résultat 6 semaines d immobilisation sans rééducation

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6 Sutures des tendons Suture directe Pull out Bouton

7 Documents J. Chouteau

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10 Infection de la Main

11 Introduction Panari Panari Phlegmon des gaines Phlegmon des gaines Phlegmon des espaces celluleux Phlegmon des espaces celluleux Germe = Staphylocoque doré 60% Germe = Staphylocoque doré 60% Terrain favorisant : diabète, corticoïdes, éthylisme, immunosuppresseurs, toxicomanie Terrain favorisant : diabète, corticoïdes, éthylisme, immunosuppresseurs, toxicomanie

12 Les Panaris Infection des parties molles des doigts Infection des parties molles des doigts

13 Panari péri unguéal et sous unguéal Panari péri unguéal et sous unguéal (Forme les plus fréquentes) Superficiel ou sous cutané

14 Panari en bouton de chemise Panari en bouton de chemise 2 poches de collection de pus communiquant par un pertuis : sous cutané et dermoépidermique 2 poches de collection de pus communiquant par un pertuis : sous cutané et dermoépidermique

15 Panari de la pulpe Panari de la pulpe Ostéïte P3 Ostéïte P3 Infection gaine et tendon Infection gaine et tendon Arthrite Arthrite

16 Traitement chirurgical Traitement chirurgical Avant extension Avant extension Excision collection Excision collection Antibiothérapie si streptocoque Antibiothérapie si streptocoque

17 Phlegmon des gaines Phlegmon = infection espace celluleux et gaine des fléchisseurs Phlegmon = infection espace celluleux et gaine des fléchisseurs Infection secondaire à une piqûre septique directe ou un panari mal soigné Infection secondaire à une piqûre septique directe ou un panari mal soigné

18 Gaines des tendons fléchisseurs

19 Clinique Douleur lancinante tout au long de la gaine Douleur lancinante tout au long de la gaine Signes généraux Signes généraux Attitude des doigts en crochet irréductible Attitude des doigts en crochet irréductible

20 Traitement Chirurgie Chirurgie Lavage à partir cul de sac proximal Lavage à partir cul de sac proximal + ou - Synovectomie + ou - Synovectomie Excision de la porte d'entrée Excision de la porte d'entrée Immobilisation Immobilisation Antibiothérapie Antibiothérapie

21 Incisions des phlegmons des gaines

22 Phlegmon des espaces celluleux Infection uniquement espace celluleux Infection uniquement espace celluleux Tableau de main douloureuse oedématiée Tableau de main douloureuse oedématiée Localisation : Localisation : Phlegmon palmaire (3 espaces commissuraux) Phlegmon palmaire (3 espaces commissuraux) Phlegmon thénarien Phlegmon thénarien Phlegmon hypothénarien Phlegmon hypothénarien Phlegmon de l'espacce dorsal Phlegmon de l'espacce dorsal

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25 Traitement chirurgical Traitement chirurgical Evacuation chirurgicale Evacuation chirurgicale Drainage Drainage Immobilisation Immobilisation Antibiothérapie Antibiothérapie En cas de retard thérapeutique risque diffusion à tout le membre avec risque VITAL En cas de retard thérapeutique risque diffusion à tout le membre avec risque VITAL

26 Incision des phlegmons Incision large des phlegmons

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28 Fractures de bassin

29 AVP le plus souvent AVP le plus souvent Contexte de polytraumatisme Contexte de polytraumatisme Gravité par : Gravité par : Lésion vasculaire : hématome Lésion vasculaire : hématome Lésion nerveuse Lésion nerveuse Lésions associées Lésions associées Attention urètre, vaisseaux, vessie, rectum,… Attention urètre, vaisseaux, vessie, rectum,…

30 Fractures de bassin Traitement chirurgical urgent si choc hypovolémique Traitement chirurgical urgent si choc hypovolémique Fixateur externe Fixateur externe Clamp Clamp

31 Fractures de bassin

32 Rechercher lésions associées Rechercher lésions associées Lésion urètrale : Lésion urètrale : Uréthrorragie Uréthrorragie Anurie Anurie Globe vésical Globe vésical

33 Fractures de bassin

34 Traitement chirurgical non urgent dans les autres cas Traitement chirurgical non urgent dans les autres cas Disjonction pubienne

35 Classification des fractures du bassin Fractures du bassin de type A Parcellaires Fractures du bassin de type B Rupture incomplète de larc postérieur Fractures du bassin de type C Rupture complète de larc postérieur

36 Photo J. Chouteau

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38 Plaque Fixateur externe Traitement chirurgical de la disjonction avec conservation des ligaments postérieurs

39 Photo J. Chouteau

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41 Séquelles Douleurs Douleurs Boiterie Boiterie Inégalité de longueur Inégalité de longueur Disjonction négligée (verticale avec fract des branches)

42 Fractures de bassin

43 Lésions traumatiques du rachis dorsal et lombaire

44 Fracture du rachis Lésions fréquentes et graves fractures thoracolombaires par an en France Gravité des complications neurologiques Séquelles irréversibles / handicaps lourds

45 Fracture du rachis Prise en charge initiale Démarche diagnostic Traitement

46 Prise en charge initiale Suspecter de façon systématique devant tout traumatisé Suspecter de façon systématique devant tout traumatisé Ramassage et transport médicalisé prudent Ramassage et transport médicalisé prudent Respect de laxe tête-cou-tronc Respect de laxe tête-cou-tronc Collier cervical rigide Collier cervical rigide Matelas coquille Matelas coquille Fracture du rachis

47 Prise en charge initiale Douleurs localisées en regard du rachis Douleurs localisées en regard du rachis Trouble neurologique Trouble neurologique Douleur provoquée Douleur provoquée Déformation rachidienne Déformation rachidienne Hématome / signes dérosion Hématome / signes dérosion Fracture du rachis

48 Polytraumatisé Pronostic vital Pronostic vital Lésions associées Lésions associées Trauma crânien Contusion pulmonaire Bodyscanner Bodyscanner Prise en charge initiale

49 Fracture du rachis Lésions étagées Lésions étagées Fracture charnière cervicothoracique Fracture charnière cervicothoracique Fracture sacrum Fracture sacrum

50 Fracture du rachis Prise en charge initiale Démarche diagnostic Traitement

51 Y a t-il une atteinte neurologique ? Le bilan neurologique doit être minutieux et écrit dès la prise en charge sur les lieux de l'accident Le bilan neurologique doit être minutieux et écrit dès la prise en charge sur les lieux de l'accident Répété régulièrement Répété régulièrement La présence de troubles neurologiques impose le plus souvent une prise en charge chirurgicale urgente La présence de troubles neurologiques impose le plus souvent une prise en charge chirurgicale urgente

52 Évaluation neurologique Score ASIA Score ASIA Sensibilité Sensibilité Motricité Motricité Contractilité et tonus du sphincter anal +++ Contractilité et tonus du sphincter anal +++ Score de Frankel Score de Frankel Stade A : atteinte complète Stade A : atteinte complète Stade E : examen normal Stade E : examen normal

53 Quel bilan dimagerie doit-on faire ?

54 Les radiographies standard Totalité du rachis Face / Profil Déformation du rachis Bilan dimagerie

55 Tomodensitométrie Bilan dimagerie Technique 1ère intention Étude totalité du rachis Coupes axiales fines Reconstructions sagittales et frontales Étude Analyse lésions osseuses Déformation du canal rachidien Orientation / taille des pédicules

56 Lésions médullaires Hématome Œdème continuité du cordon Lésions ligamentaires Hernies discales traumatiques Limagerie par résonance magnétique Discordance atteinte neurologique /absence lésion osseuse

57 Analyse des lésions rachidiennes Permet détablir une stratégie thérapeutique qui poursuit le buts suivants : Sur le plan neurologique : Éviter apparition / aggravation neurologique Mettre structures médullaires et radiculaires dans les meilleures conditions : récupération neurologique Sur le plan statique : Corriger une déformation rachidienne

58 Analyse lésionnelle 1/ La stabilité rachidienne 2/ La déformation rachidienne 3/ La sténose du canal rachidien

59 Instabilité et fractures Déplacement immédiat ou plus tardif Conséquences : Statique rachidienne (douleurs) Neurologiques (instabilité neurologique) Fonction : Mécanisme de la lésion (Structures lésées) Déformations loco-régionales Instabilité : risque d apparition d un déplacement secondaire

60 La classification de Magerl 3 types de lésions Fonction de 3 grands mécanismes lésionnels Lésion de type A : compression Lésion de type B : distraction Lésion de type C : rotation

61 Les lésion de type A Compression pure Sans signe de distraction

62 Les lésion de type B Distraction postérieure

63 Les lésion de type C Rotation

64 Analyse lésionnelle 1/ la stabilité rachidienne 2/ la déformation rachidienne 3/ la sténose du canal rachidien

65 Cyphose vertébrale et régionale CV CR

66 Analyse lésionnelle 1/ la stabilité rachidienne 2/ la déformation rachidienne 3/ la sténose du canal rachidien

67 Sténose du canal rachidien Se mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDM Se mesure au niveau de la coupe pédiculaire au TDM Le tissu nerveux occupe 50% du canal, donc si le recul est > à 50 % : risque neurologique important Le tissu nerveux occupe 50% du canal, donc si le recul est > à 50 % : risque neurologique important Diminution du canal médullaire par : Diminution du canal médullaire par : Recul du mur vertébral post Recul du mur vertébral post Fracture-déplacement de larc postérieur Fracture-déplacement de larc postérieur

68 Bases de lindication thérapeutique Dans tous les cas il faut tenir compte de : Dans tous les cas il faut tenir compte de : analyse de limagerie (classification de Magerl) analyse de limagerie (classification de Magerl) = potentiel évolutif déformations sagittales déformations sagittales sténose du canal rachidien sténose du canal rachidien Lattitude thérapeutique est conditionnée par la présence ou labsence de signes neurologiques Lattitude thérapeutique est conditionnée par la présence ou labsence de signes neurologiques


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