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Entorse et luxation de genou. Epidémiologie Incidence : en forte augmentation Incidence : en forte augmentation Terrain : adolescent - adulte jeune Terrain.

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1 Entorse et luxation de genou

2 Epidémiologie Incidence : en forte augmentation Incidence : en forte augmentation Terrain : adolescent - adulte jeune Terrain : adolescent - adulte jeune sexe masculin (sex ratio = 1/4) sexe masculin (sex ratio = 1/4) Facteurs favorisants : Facteurs favorisants : sports à pivots (80%) : sans contact : ski +++ sports à pivots (80%) : sans contact : ski +++ avec contact : football +++ avec contact : football +++ AVP : lésions ligamentaires complexes AVP : lésions ligamentaires complexes Entorse bénigne du LLI reste la plus fréquente Entorse bénigne du LLI reste la plus fréquente

3 Rappels anatomiques Articulation portante non congruente Stabilité appareil capsulo-ligamentaire + ménisque Pivot central : LCA : frein à la translation tibiale antérieure LCA : frein à la translation tibiale antérieure pas de cicatrisation spontanée (vascularisation précaire) pas de cicatrisation spontanée (vascularisation précaire) LCP : frein à la translation tibiale postérieure LCP : frein à la translation tibiale postérieure

4 Rappels anatomiques Plan capsulo-ligamentaire interne LLI LLI PAPI (+ménisque interne) PAPI (+ménisque interne) Stabilité interne, frein à la rotation externe Stabilité interne, frein à la rotation externe Plan capsulo-ligamentaire externe LLE LLE PAPE PAPE Stabilité externe, frein à la rotation interne Stabilité externe, frein à la rotation interne Coques condyliennes = renforcement capulaire postérieur

5 Physiopathologie : mécanismes lésionnels plans ligamentaires périphériques Entorse du LLI : Entorse du LLI : Traumatisme en valgus, Traumatisme en valgus, genou à 30° flexion Entorse du LLE : Entorse du LLE : Traumatisme en varus, Traumatisme en varus, genou à 30° flexion Toujours rechercher une lésion Toujours rechercher une lésion associée du pivot central associée du pivot central

6 Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésion du pivot = entorse grave LCA isolé : hyper-extension active non appuyée hyper-extension active non appuyée rotation interne isolée (ski) rotation interne isolée (ski)

7 Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésions complexes associées au LCA Torsion en valgus-flexion-RE (sport- pivot) séquence lésionnelle : PAPI (ménisque interne) et LLI PAPI (ménisque interne) et LLI Triade antéro-interne (PAPI-LLI-LCA) Triade antéro-interne (PAPI-LLI-LCA) Pentade interne (PAPI-LLI-LCA-LCP- coques condyliennes) Pentade interne (PAPI-LLI-LCA-LCP- coques condyliennes) Luxation du genou Luxation du genou

8 Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésions complexes associées au LCA Torsion en varus-flexion-RI (sport- pivot) séquence lésionnelle : LCA LCA Triade antéro-externe (LCA-LLE- PAPE) Triade antéro-externe (LCA-LLE- PAPE) Pentade externe (LCA-LLE-PAPE- LCP-coques condyliennes) Pentade externe (LCA-LLE-PAPE- LCP-coques condyliennes) Luxation du genou Luxation du genou

9 Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot central Lésions isolées du LCP Lésions isolées du LCP Choc direct antéro-postérieur Lésions complexes associées au LCP Lésions complexes associées au LCP Choc direct antéro-postérieur de haute énergie Hyper-extension passive appuyée Séquence lésionnelle : LCP-coques post. Triade postéro- externe Triade postéro- externe Triade postéro- interne Triade postéro- interne Pentade, luxation post. Pentade, luxation post.

10 Diagnostic positif : interrogatoire Circonstances de laccident (sport à pivot +++) Notion de traumatisme Signes fonctionnels Craquements audibles Craquements audibles Douleurs vives localisées Douleurs vives localisées Impotence fonctionnelle Impotence fonctionnelle Sensation dinstabilité Sensation dinstabilité Age et activité professionnelle Niveau sportif et motivation

11 Diagnostic positif : inspection Examen bilatéral et comparatif ± sous AG Flessum antalgique Epanchement articulaire Avalement de la TTA Ecchymose

12 Diagnostic positif : palpation Insertions et trajets des ligaments périphériques Mobilité articulaire Recherche des signes de gravité Choc rotulien = hémarthrose Choc rotulien = hémarthrose Mouvements anormaux Mouvements anormaux Laxité frontale Laxité frontale Mouvements de tiroir Mouvements de tiroir Ressaut rotatoire Ressaut rotatoire

13 Diagnostic positif : palpation laxité frontale Laxité frontale en valgus : à 30° de flexion lésion isolée du LLI à 30° de flexion lésion isolée du LLI Persistante en extension lésions LLI-PAPI-LCP Persistante en extension lésions LLI-PAPI-LCP Laxité frontale en varus : à 30° de flexion lésion isolée du LLE à 30° de flexion lésion isolée du LLE Persistante en extension lésions LLE-PAPE-LCP Persistante en extension lésions LLE-PAPE-LCP

14 Diagnostic positif : palpation mouvements de tiroir Tiroir antérieur à 10° de flexion = test de Lachman Translation antérieure du tibia Translation antérieure du tibia Arrêt mou rupture du LCA Arrêt mou rupture du LCA Tiroir antérieur direct à 60° de flexion ± RE et RI LCA et plan capsulo-ligamentaire périphérique LCA et plan capsulo-ligamentaire périphérique Tiroir postérieur à 60° de flexion Sub-luxation postérieure rupture du LCP Sub-luxation postérieure rupture du LCP

15 Bilan des lésions associées Lésions méniscales : fréquente avec le LCA fréquente avec le LCA facteur dinstabilité facteur dinstabilité Lésions osseuses Lésions cutanées Lésions vasculaires : Luxation +++ Luxation +++ Artère poplité artério systématique Artère poplité artério systématique

16 Bilan dimagerie Radiographies standards : Genou : face + profil ± 3/4 Normaux ou signes indirects Radiographies dynamiques

17 Bilan dimagerie IRM +++ : diagnostic positif bilan des lésions associées Arthroscopie : seule indication en urgence = blocage aigu en extension, toujours associée à un geste thérapeutique

18 Evolution Evolution favorable pour les entorses périphériques pour les entorses périphériques délais de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines LCA isolé non traité : > 80% pas gênés dans la vie quotidienne LCA isolé non traité : > 80% pas gênés dans la vie quotidienne < 20% avec activité sportive normale < 20% avec activité sportive normale Complications secondaires Syndrome algo-dystrophique Syndrome algo-dystrophique Douleurs résiduelles Douleurs résiduelles Raideur du genou Raideur du genou

19 Evolution : complications tardives Laxité ligamentaire chronique = atteinte du pivot central entorses à répétition entorses à répétition hydarthrose chronique hydarthrose chronique douleurs résiduelles douleurs résiduelles Syndrome méniscal secondaire MI des lésions du LCA (prudence dans lindication de méniscestomie) MI des lésions du LCA (prudence dans lindication de méniscestomie) Arthrose fémoro-tibiale

20 Traitement Les moyens thérapeutiques Traitement fonctionnel Traitement fonctionnel Traitement orthopédique Traitement orthopédique Traitement chirurgical Traitement chirurgical Les indications thérapeutiques

21 Traitement fonctionnel Rééducation pluriquotidienne : précoce et prolongée Amplitudes articulaires : 3 semaines Amplitudes articulaires : 3 semaines Proprioceptive et musculaire : 3 semaines Proprioceptive et musculaire : 3 semaines Reprise de lappui dès sédation des douleurs Reprise de lappui dès sédation des douleurs Reprise des activités sportives (sport dans laxe puis sports pivots) à 3 mois, compétition à 6 mois Reprise des activités sportives (sport dans laxe puis sports pivots) à 3 mois, compétition à 6 mois Mesures associées : CMI, arrêt de travail CMI, arrêt de travail paire de cannes anglaises paire de cannes anglaises AINS, antalgiques AINS, antalgiques

22 Traitement orthopédique Immobilisation plâtrée : genouillère plâtrée postérieure ou Attelle amovible type Zimmer Durée : fonction des lésions Durée : fonction des lésions Rééducation isométrique débutée sous plâtre Rééducation isométrique débutée sous plâtre Puis récupération des amplitudes articulaires Puis récupération des amplitudes articulaires Entretien de la force musculaire Entretien de la force musculaire Rééducation proprioceptive Rééducation proprioceptive

23 Traitement chirurgical A distance du traumatisme initial après une rééducation appropriée Traitement chirurgical à froid Traitement chirurgical à chaud exceptionnel (massif des épines) LCA : plastie de substitution par un transplant LCP : plastie de substitution à froid LLE : suture ou plastie ligamentaire

24 Plastie de substitution par un transplant

25 Indications thérapeutiques Entorse grave du LLE Lésion du LCA : < 40 ans, sportif haut niveau asymptomatique, motivé par la chirurgie Entorses graves avec lésions périphériques étendues (triades, pentades) : avec laxité persistante et instabilité à la marche Traitement chirurgical Entorse du LLI – Entorse bénigne : attelle amovible 3 semaines – Entorse grave : attelle amovible 6 semaines Traitement orthopédique Lésion du LCA : > 40 ans, sportif occasionnel asymptomatique, non motivé par la chirurgie Lésion isolée du LCP Traitement fonctionnel


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