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Ligaments du genou Entorses du genou Dr Antoine GERIN CAMU 2005.

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1 Ligaments du genou Entorses du genou Dr Antoine GERIN CAMU 2005

2 Rappel anatomique : vues internes Le plan ligamentaire interne est constitué du LLI profond et du LLI superficiel avec, en arrière, le point d'angle postéro-interne (PAPI), qui est un renforcement capsulaire avec des fibres du tendon du semi membranosus. Le ménisque interne est accolé à toute cette capsule par son mur.

3 Les tendons de la patte doie Stabilisateurs du genou en extension, ils sont rotateurs internes en flexion

4 Rappel anatomique : vue externe Le plan ligamentaire externe est constitué par le LLE, qui va du condyle externe à la tête du péroné. Le point d'angle postéro-externe (PAPE) est une zone de renforcement capsulaire où arrivent des fibres des tendons du poplité (ligament poplité arqué) et du biceps. La corne postérieure du ménisque externe est attachée par les ligaments de Wriberg et de Humphrey.

5 Les stabilisateurs externes Biceps Fascia lata et bandelette ilio-tibiale La bandelette ilio-tibiale de Maissiat s'insère sur le tubercule de Gerdy et elle renforce la capsule antérieure et externe

6 Face externe du genou (la bandelette de Maissiat a été excisée) Tendon du quadriceps Tendon du biceps Tendon rotulien Document F Bonnel

7 Vue postérieure Jumeau externe Ligt péronéo-poplité Ligt poplité arqué Ligt fabello-péronier Poplité Le Point d Angle Postéro-Externe (PAPE) Linsertion du ligament externe sur le péroné Le tendon du poplité

8 Trochlée fémorale Plica infrapatellaire Ligament adipeux Vue antérieure Rotule retournée Document F Bonnel

9 Vue antérieure des ligaments croisés Vue postérieure des ligaments croisés LCA LCP LCA LCP Le ligament croisé antérieur s'insère sur la face interne du condyle externe et sur la surface pré spinale du tibia. Le ligament croisé postérieur est plus gros, il s'insère sur la face externe du condyle interne, en avant de l'échancrure et il s'insère en arrière sur le tibia, sur la surface rétro spinale.

10 Face externe de la cuisse Tenseur du fascia lata Bandelette ilio-tibiale Biceps Document F Bonnel

11 Coupe sagittale du genou montrant lépaisseur considérable des cartilages de la rotule et de la trochlée Document F Bonnel

12 Le contrôle de la stabilité antérieure du genou est dû au LCA qui est le premier ligament à se rompre lors des sollicitations brutales postéro-antérieures. Les ménisques sont sollicitées ensuite. Le quadriceps, quand il se contracte, prend appui sur la tubérosité tibiale et sollicite le LCA, il exagère donc le tiroir, quand le LCA est rompu. La contraction des ischio-jambiers, au contraire, stabilise le tibia en arrière. Les mouvements anormaux qui résultent de cette translation mal contrôlée, entraînent des lésions secondaires des ménisques et des cartilages, par cisaillement. La stabilité du genou

13 Le contrôle de la stabilité postérieure du genou est dû au LCP. Il se rompt dans les traumatismes antéro-postérieurs en flexion. Il apparaît alors un tiroir postérieur de 10 mm, au moins. Au voisinage de l'extension, les coques postérieures se tendent (et empêchent l'hyperextension), mais en flexion, elles sont détendues et permettent la rotation. La stabilité du genou Le contrôle de la stabilité latérale du genou est dû au LLI, pour le valgus et au LLE, pour le varus. Le PAPI et le PAPE sont sollicités dans les mouvements de rotation.

14 Ruptures des ligaments du genou

15 Football Ski Sports de combat Rugby Basket-ball Les traumatismes les plus fréquents sont des torsions ou entorses Elles surviennent en plein appui du pied au sol, avec une composante de varus ou de valgus qui peut être accentuée par un élément extérieur (le poids d'un adversaire, par exemple). Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions. Les entorses du genou

16 Les entorses Internes Externes LCA LCP Combinées Dans la majorité de ces cas, le traumatisme survient sur un genou fléchi aux alentours de 30° Il y a des traumatismes latéraux qui surviennent en extension complète et même en hyperextension. Le shoot dans le vide peut provoquer une rupture isolée du LCA.

17 Les ruptures du LCP peuvent se faire isolément ou en association avec des lésions périphériques (externes, le plus souvent, ou internes, plus rarement). (voir chapitre spécial) Il y a aussi des luxations, qui sont des formes de ruptures multiples, survenant sur des traumatismes à haute énergie, avec perte de contact des surfaces articulaires fémoro- tibiales. Elles s'accompagnent de lésions vasculaires et nerveuses qui en font la gravité.

18 ligaments interne ou externe). On parle d'entorse bénigne lorsqu'il y a élongation des fibres ligamentaires sans rupture (surtout les ligaments interne ou externe). Il s'agit parfois d'un mouvement simple de latéralité Signes cliniques des entorses bénignes - Douleur sur le trajet du ligament étiré, plus souvent à sa partie supérieure, au niveau de l'insertion condylienne, mais elle peut siéger en bas et aussi au milieu. Affirmer le caractère bénin de l'entorse, cest faire la preuve qu'il n'y a pas de rupture de la continuité des fibres ligamentaires. - - Pas de laxité interne, c'est-à-dire pas de bâillement du côté interne lors de la manœuvre de valgus forcé, en extension et en légèreflexion du genou - Pas de laxité externe, lors du varus forcé. - Pas de mouvement anormal en tiroir antérieur ni postérieur. Les entorses bénignes

19 - Vérifier l'intégrité du ménisque interne - En cas de doute : - Refaire l'examen à distance de la phase douloureuse aiguë - L'arthroscopie est possible - l'IRM montre bien les ménisques, les ligaments et les cartilages. Traitement des entorses bénignes On peut prescrire le port dune attelle amovible à titre antalgique, quelques jours. Les principes du traitement : - Traitement antalgique et anti-inflammatoire. - Mobilisation rapide du genou (rodage articulaire). - Reprise de l'appui dès que les douleurs seront atténuées. - Musculation du quadriceps et des ischio-jambiers, dès que possible e L'évolution est favorable en 3 semaines, en général, avec reprise progressive du sport Les entorses internes peuvent laisser persister un flexum douloureux, qui peut être confondu avec un blocage méniscal interne. Il s'agit en réalité d'une attitude antalgique fixée (syndrome secondaire des entorses de Trillat), qui doit céder avec la rééducation (postures en extension).

20 Soit rupture d'un ligament périphérique (gravité moyenne) Soit rupture des croisés et de plusieurs ligaments (entorse grave) Les ruptures des ligaments croisés sont très souvent méconnues par le premier examinateur du blessé (souvent par ignorance des tests cliniques de rupture) ce qui explique de nombreuses erreurs thérapeutiques. -L'interrogatoire retrouve souvent la notion d'une impression de craquement, bien perçu lors de l'accident et d'un déboîtement du genou. Parfois on a une sensation immédiate d'instabilité avec sensation de "patte folle". Les entorses graves

21 TOUTE LAXITE DANS LE PLAN FRONTAL, EN EXTENSION EST UNE ENTORSE GRAVE ASSOCIANT UNE ATTEINTE PERIPHERIQUE ET UNE ATTEINTE DU PIVOT CENTRAL

22 Les entorses internes Les mécanismes sont le plus souvent Le Valgus-Flexion-Rotation Externe : VALFE (entorse typique du skieur) Le valgus pur (traumatisme appuyé sur un genou en extension)

23 Lésions du compartiment interne Arrachement insertion sup Insertion inférieure Rupture au milieu Rupture interne et des 2 croisés Arrachement insertion sup Insertion inférieure Rupture au milieu Rupture interne et des 2 croisés La rupture des deux ligaments croisés survient lorsque le bâillement est de grande amplitude. Il y a alors des lésions importantes à la périphérie et aux ménisques (classiques pentades).

24 Les ruptures du ligament interne

25 Entorses externes Varus-flexion-rotation interne Rupture externe au milieu Désinsertion inférieure osseuse Possibilité de lésion du SPE Les traumatismes en varus flexion et rotation interne entraînent une rupture du LCA puis des lésions externes et en cas de bâillement important, les 2 croisés Fréquence des arrachements osseux - Tête du péroné (LLE) +/- lésion du nerf sciatique poplité externe - Insertion sur le condyle externe - Rebord du plateau tibial externe

26 Lésions du S.P.E Rupture externe large en bas. Aspect ecchymotique et oedémateux du nerf avec paralysie complète

27 Lésions associées Massif des épines tibiales Tête du péroné Les radiographies simples de face et de profil sont indispensables pour dépister une fracture associée possible d'un plateau tibial ou d'un condyle. On recherche des images d'arrachement des insertions osseuses des ligaments (interne, externe ou des croisés sur le massif spinal)

28 Insertion du LCP

29 Hyperextension Shoot dans le vide : rupture isolée du LCA possible L'hyperextension forcée lèse le LCA (puis les ligaments externes et les coques postérieures). Le LCA vient buter sur le rebord antérieur de l'échancrure intercondylienne (surtout si elle est étroite). La contraction simultanée du quadriceps augmente la subluxation et contribue à la rupture. Dessins N. Walch

30 On peut voir des luxations du genou avec perte complète de contact des surfaces articulaires. Les vaisseaux poplités et les nerfs sont menacés lors du déplacement ou par étirement (SPE) Les luxations peuvent être postérieures, antérieures et externes ou internes Cas extrême : la luxation du genou Luxation antérieure avec risque vasculaire Luxation externe

31 Luxation antérieure

32 Examen des entorses graves -Il peut y avoir une hémarthrose rapidement constituée, qui est un bon signe pour suspecter le diagnostic de rupture, mais ce signe peut manquer car le sang peut diffuser à travers les brèches. -On recherche systématiquement les points douloureux qui renseignent sur les insertions ligamentaires et sur les trajets ligamentaires lésés. - On recherche de la laxité ligamentaire en valgus et en varus en extension complète et en légère flexion. Quand il existe nettement une laxité interne ou externe en extension, on peut affirmer quil y a des lésions périphériques importantes de ce côté et les ligaments croisés ont de fortes chances d'être rompus.

33 La rupture du LCA est la plus fréquente des lésions ligamentaires il faut la rechercher en priorité

34 Rupture du LCA LCA normal Vue interne du condyle externe après une coupe sagittale du condyle interne Condyle externe IRM LCA normal Le LCA est parallèle à la ligne de Blumensaat en extension complète

35 Mise en évidence dune laxité antérieure témoin de la rupture "LACHMAN test" introduit par TORG 1976 pratiqué à Lyon par TRILLAT depuis 1963 Tiroir antérieur en flexion 10 à 20° L'examinateur tient d'une main la partie inférieure de la cuisse et de l'autre le tiers supérieur de la jambe. L'examen des genoux est comparatif Le déplacement du tibia est plus important à 20° quà 90°

36 Tiroir postérieur VALFE VARFI Rechercher la laxité des autres ligaments, témoin de ruptures Laxité en Valgus-Flexion Rotation Externe Laxité en Varus-Flexion Rotation Interne Tiroir antérieur

37 Ce test, s'il est positif, objective : - Une rupture du LCA sil y a un déplacement antérieur du tibia - Une rupture du LCP sil y a un déplacement postérieur Il est très important de savoir réaliser les tests dynamiques destinés à reproduire le ressaut typique et pathognomonique de la rupture du LCA

38 Test du ressaut antéro-latéral Pivot schift test de Mac Intosh témoin dune rupture du LCA Diagnostic de la rupture du LCA Le ressaut dynamique caractéristique de l'insuffisance du LCA est mis en évidence par plusieurs tests. La caractéristique de toutes ces manœuvres est de reproduire un ressaut, que le patient reconnaît. Il correspond, en effet, à la sensation exacte qu'il éprouve lorsque son genou se dérobe ou "se déboîte" en marchant, en courant ou lors des pivots.

39 Test de Mac Intosh Diagnostic de la rupture du LCA Test du ressaut antéro-latéral Le patient est sur le dos, décontracté. Le membre inférieur étendu et maintenu en rotation interne par une main qui empaume le talon. L'autre main applique sur la face externe du genou une force valgisante, puis on fléchit le genou. Explication On observe une subluxation antérieure du tibia dans le début du test, puis le tibia se replace brutalement avec un ressaut lorsque la flexion atteint 20° à 30°

40 Test de Loosee, autre façon de déclencher ce ressaut Explication : La rupture du LCA libère le tibia qui se subluxe en avant si l'on imprime un mouvement de tiroir et de rotation interne. Le plateau tibial externe se subluxe. Dès que la flexion augmente, après 20°, la bandelette iliotibiale de Maissiat tire le tibia en arrière. Au moment où les forces s'équilibrent, il y a un rappel brutal du tibia qui se replace dans sa position initiale. Signification : Ce test est caractéristique de la rupture du LCA. Il est positif dans les ruptures isolées du LCA et dans les ruptures associées. Il peut être quantifié par un observateur expérimenté en +, ++ ou +++. Un test fortement positif signe, en plus, la lésion des formations ligamentaires externes. Test du ressaut antéro-latéral

41 Signes IRM de lésion du LCA Disparition du LCA totale partielle Amincissement Photos Y. Carillon Oédème Anomalies intrinsèques du LCA - œdème localisé ou diffus - épaississement localisé ou diffus - perte de parallélisme des fibres avec la ligne de Blumensaat - aspect flou du bord antérieur du LCA en T2

42 IRM T1 T2

43 La fracture de Segond A rechercher sur les radiographies simple Face et profil

44 Arrachement de la tête du péroné A rechercher sur les radiographies simple Face et profil

45 Massif des épines tibiales A rechercher sur les radiographies simple Face et profil IRM IRM

46 Les lésions périphériques

47 Lésions des ligaments Les ruptures se font en plein milieu du ligament ou à linsertion On a de la peine à imaginer en examinant un genou après une entorse, quelle est limportance des dégâts qui peuvent exister sous la peau et que lon découvre en opérant Ligaments internes complètements rompus Les 2 ligaments croisés sont rompus ici au plafond

48 Combinaison de lésions du LCA et du PAPE Documents Y Carillon

49 Les lésions périphériques sont mises en évidence par lexamen clinique de la laxité et par les radiographies en valgus et en varus forcés Laxité externe interne antérieure

50 Traitement des entorses bénignes Immobilisation courte (antalgique) Kinésithérapie précoce

51 L'immobilisation plâtrée Elle permet d'obtenir la cicatrisation des ligaments rompus avec un espoir d'obtenir un "bout à bout" correct, sans laxité résiduelle gênante. Ceci est valable pour les ligaments périphériques. Le LCA ne cicatrise presque jamais, en raison probablement de la mauvaise vascularisation des fragments du ligament. Le ligament se nécrose, surtout si les extrémités ne sont pas en contact. Le LCP cicatrice mieux Le plâtre doit être maintenu 45 jours Indications: Les ruptures ligamentaires périphériques et surtout chez le sujet âgé et le sujet non sportif (chez qui une laxité résiduelle peut être supportée). Traitement des entorses graves

52 L'immobilisation partielle avec rééducation On essaye souvent d'éviter une immobilisation stricte et ses inconvénients sur la raideur et l'amyotrophie, - en protégeant avec une attelle amovible et - en rééduquant précocement la flexion. Les ligaments périphériques peuvent cicatriser ainsi et le pivot central pourra être reconstruit secondairement, en cas d'instabilité. La rééducation sera très importante Traitement des entorses graves

53 De nombreuses attelles protectrices peuvent rêtre proposées pendant la période de rééducation et pour la reprise du sport

54 FIN

55 Instabilité chronique possible (dérobements douloureux) Surtout sujet jeunes et sportifs Ressaut dynamique bien perçu et reconnu Évaluer la laxité et la classer Indications de reconstructions chirurgicales Évolution spontanée –vers larthrose –lésions méniscales Séquelles de la rupture du LCA

56 Larthrose se voit après quelques années après la rupture du LCA 1 an3 ans Ostéophytes internes et remodelage des épines tibiales

57 Remodelage des épines tibiales Tiroir antérieur

58 Exemple de rupture bien supportée et négligée

59 Exemple de rupture du LCA bien supportée mais arthrose

60 Quels sont les signes qui ont des chances d'être positifs à l'examen du genou après un gros traumatisme en varus et rotation interne ?

61 –Douleurs externes –Hémarthrose –Laxité antérieure (Trillat-lachman, arthromètre, tiroir radiologique) –Laxité externe (varus forcé, bâillement) –Tests de ressaut (pivot shift test, Slocum-test, jerk-test, etc..)

62 Indiquez les propositions exactes concernant les ruptures isolées du ligament croisé antérieur. Elles peuvent survenir au cours d'un traumatisme : A en hyperextension B en hyperflexion brutale C en varus + rotation interne D en valgus + rotation externe E type "tableau de bord"

63 Indiquez les propositions exactes concernant les ruptures isolées du ligament croisé antérieurs. Elles peuvent survenir au cours d'un traumatisme : A en hyperextension B en hyperflexion brutale C en varus + rotation interne D en valgus + rotation externe E type "tableau de bord"

64 Quel est l'élément parmi les suivants permettant de définir le degré de gravité d'une entorse du genou ? A : Hémarthrose B : Douleur à l'insertion ligamentaire C : Impotence fonctionnelle D : Laxité retrouvée à l'examen E : Craquement lors du traumatisme

65 Quel est l'élément parmi les suivants permettant de définir le degré de gravité d'une entorse du genou ? A : Hémarthrose B : Douleur à l'insertion ligamentaire C : Impotence fonctionnelle D : Laxité retrouvée à l'examen E : Craquement lors du traumatisme

66 Devant une entorse bénigne du genou, quel(s) signe(s) trouverez-vous à l'examen ? A Tiroir antérieur B Tiroir postérieur C Mouvement de latéralité interne D Mouvement de latéralité externe E Aucune de ces propositions n'est exacte

67 Devant une entorse bénigne du genou, quel(s) signe(s) trouverez-vous à l'examen ? A Tiroir antérieur B Tiroir postérieur C Mouvement de latéralité interne D Mouvement de latéralité externe E Aucune de ces propositions n'est exacte

68 Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on doit suspecter en premier lieu laquelle de ces lésions ? A Du ménisque interne B Du ménisque externe C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur E Du ligament interne

69 Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on doit suspecter en premier lieu laquelle de ces lésions ? A Du ménisque interne B Du ménisque externe C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur E Du ligament interne

70 Après un traumatisme du genou, on constate une perte de l'extension passive ; Il peut s'agir : A D'une rupture du ligament croisé postérieur B D'une lésion méniscale C D'une rupture du tendon rotulien D D'une rupture du tendon quadricipital E D'une atrophie du quadriceps

71 Après un traumatisme du genou, on constate une perte de l'extension passive ; Il peut s'agir : A D'une rupture du ligament croisé postérieur B D'une lésion méniscale C D'une rupture du tendon rotulien D D'une rupture du tendon quadricipital E D'une atrophie du quadriceps

72 Un patient de 45 ans consulte pour des douleurs du genou évoluant depuis 5 ans. Il présente des hydarthroses à répétition après la pratique du sport (foot). On note dans ses antécédents une entorse du genou il y a 20 ans avec rupture du LCA suturée isolément, puis une méniscectomie interne réalisée il y a 10 ans. Le patient a un genu varum avec un écart inter condylien de 10 mm. Le patient n'a pas d'instabilité. L'examen clinique révèle un signe de Lachman important, un ressaut antéro-latéral négatif, un interligne articulaire interne douloureux; 1) Quels examens radiographiques proposez-vous ? 2) Quels conseils lui donnez-vous ? 3) Quels sont les traitements médicaux à proposer ? 4) En cas d'échec de ceux-ci, quelles sont les options thérapeutiques possibles ? leur but

73 Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on doit suspecter en premier lieu la lésion : A Du ménisque interne B Du ménisque externe C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur E Du ligament interne

74 Au cours d'un match de foot, un sujet jeune subit une torsion brutale en varus et rotation interne. Il perçoit une douleur aiguë et une sensation de rupture. Au bout de quelques minutes, il peut poursuivre son match, mais, après quelques instants, il sent son genou se dérober au cours d'un mouvement de rotation, on doit suspecter en premier lieu la lésion : A Du ménisque interne B Du ménisque externe C Du ligament croisé antérieur D Du ligament croisé postérieur E Du ligament interne

75 CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 1 : Quels arguments en faveur d'une entorse grave du genou ?

76 - L'élément de torsion en rotation externe et valgus est en faveur d'une entorse, mais elle n'est pas forcément grave - La sensation de craquement signe une rupture (définition de l'entorse grave) - Il y a un gros genou signant une hémarthrose, mais cela ne signifie pas la gravité - La douleur n'est pas un signe de gravité

77 CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 2 : Comment confirmer 1 entorse grave avec rupture du LCA. ?

78 Rechercher un tiroir antérieur à 20° de flexion (Trillat-Lachman) Rechercher le ressaut dynamique par l'une au moins des méthodes classiques Éventuellement comparer les deux genoux à l'arthromètre Faire des radiographies comparatives en stress

79 CAS CLINIQUE Mademoiselle C., 25 ans, à la suite d'un accident de ski en valgus et rotation externe avec un craquement, présente un gros genou, douloureux, avec impotence totale. L'examen révèle un genou augmenté de volume avec choc rotulien. La palpation retrouve une douleur au niveau du plateau tibial et de l'aileron interne. Question N° 3 : Une pathologie associée de la rotule est possible, laquelle ? et comment en faire le diagnostic ?

80 Une luxation de la rotule est toujours possible dans un mouvement de valgus-rotation externe Douleur sur l'aileron interne Subluxation externe possible manuellement mais difficile à rechercher (douleur) Signe de Smillie positif

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