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Pathologie des ménisques. RAPPELS ANATOMIQUES ménisques.

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1 Pathologie des ménisques

2 RAPPELS ANATOMIQUES

3 ménisques

4 Plateaux tibiaux et ménisques : vue supérieure Ménisque interne en forme de C Ménisque externe en forme de O 1/ Ménisque interne 2/ LLI 3/ corne antérieure 4/ ligament entre les ménisques 5/ LCA 6/ Ménisque externe corne antérieure 7/ LLE 8/ Poplité 9/ménisque externe corne post 10/ Ligament de Wrisberg 11/ LCP

5 Asymétrie des condyles et des plateaux côté interne côtéexterne côté externe Les ménisques contribuent à rendre concaves les glènes tibiales (surface à peine concave pour le côté interne et convexe pour le côté externe) LCA Ménisques

6 Structure interne des ménisques Fibres de collagène concentriques. Forme triangulaire à la coupe

7 Vascularisation uniquement périphérique par la capsule ligamentaire : ZONE ROUGE ZONE ROUGE/BLANCHE ZONE BLANCHE

8 Physiopathologie

9 Rôle des ménisques Rôle amortisseur Rôle stabilisateur Répartisseur des fluides Rôle proprioceptif

10 Rôle amortisseur Transmission de 40 à 90 % de la charge Après méniscectomie : - augmentation de 235 % des zones de contrainte - diminution de 75 % de laire de contact

11 Rôle mécanique de stabilisateur des condyles sur le tibia Forme triangulaire à la coupe Rôle de cale stabilisatrice quA. Trillat illustrait avec ce schéma (à la différence près que les ménisques sont mobiles) Augmentation de 30 % de la laxité antérieure en cas de méniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)

12 Mobilité des ménisques Le ménisque externe avance en extension et recule en flexion Le ménisque interne est moins mobile Cest lenveloppe ligamentaire qui limite lavancée et le recul des ménisques Le compartiment interne est le compartiment de la stabilité lexterne celui de la mobilité

13 Différents types de lésions méniscales INTERNE > EXTERNE Fissures verticales Languettes/anse de seau Fissures horizontales Lésions radiaires Lésions dégénératives Kystes (rares au ménisque interne)

14 Mécanismes des déchirures verticales Fissure périphérique oblique Verticale Le mécanisme le plus classique est lécrasement de la corne méniscale postérieure lors de laccroupissement

15 Autres mécanismes des fissures verticales Torsion brutales ou micro-traumatismes répétés MI : RE (corne postérieure) ME : RE ( corne antérieure) RI (corne postérieure)

16 Classification des lésions méniscales verticales de TRILLAT Stade I : déchirure postérieure limitée Stade II déchirure élargie vers lavant : anse de seau Stade des languettes : par déchirure transversale dune anse de seau Stade III : anse de seau complète luxée en permanence dans léchancrure inter condylienne

17 Les languettes elles provoquent une instabilité, une hydarthrose, une impression de dérangement interne Languette à pédicule antérieur pouvant se mobiliser de chaque côté du condyle Ménisque interne présentant plusieurs languettes postérieures

18 Les lésions horizontales Vision arthroscopique de fentes horizontales Clivage horizontal Documents B Moyen

19 Lésions radiaires (transversales) Documents B Moyen

20 Les lésions méniscales dégénératives Usure surtout du ménisque interne Favorisée par le genu varum Usure du cartilage et du ménisque Documents B Moyen

21 Les lésions méniscales dégénératives Documents B Moyen

22 Rq : Lésions du ménisque externe On peut voir les mêmes lésions que du coté interne Fissures transversales plus fréquentes Lésion malformative : ménisque discoide kystes

23 Ménisque externe anomalies congénitales MégacornesMénisques discoïdes

24 Kyste du ménisque externe Kyste développé dans le mur méniscal et rempli de liquide muccoïde (souvent associé à une fissuration du ménisque)

25 Examen clinique

26 Interrogatoire –Jeune: lésions traumatiques du MI en rotation externe ou relevement brutal –+ agé: lésions dégénératives du MI sur genou varum ou rupture ancienne du LCA

27 Les signes fonctionnels Des douleurs Une impression de dérangement Un épanchement récidivant Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales Des blocages si anse de seau luxée Amyotrophie Q

28 - morphotype - Choc rotulien -Point douloureux méniscal interne -Grinding test (Appley) (compression du tibia sur les condyles et rotation douleur du côté lésé) Les signes physiques

29 - Test de Mc Murray Douleur réveillée sur le ménisque par une manœuvre combinant flexion-extension, rotation

30 -Signe de CABOT Point douloureux sur linterligne externe en position du chiffre 4 (dite de CABOT )

31 - Rechercher un défaut dextension ou blocage Un simple défaut dextension de quelques degrés peut être lié à une anse de seau : « blocage fin »

32 -Blocage du ménisque impossibilité dextension du genou Anse de seau Lanse de seau vient sinterposer en avant du condyle

33 - Kyste du ménisque externe

34 Kyste méniscal interne et arthrose Prothèse du genou et ablation du kyste

35 Examen paraclinique

36 Radiologie -RX standard -goniométrie

37 Arthrographie et arthroTDM Ménisque discoïde complet Fissuration horizontale Linjection dair (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des ménisques Ménisque discoïde laminé Fissuration horizontale Arthrographie gazeuse

38 Fissure verticale Languette antérieure

39 Arthrographie des ménisques discoïdes Ménisque discoïde complet Ménisque enlevé en totalité à lépoque où lon faisait des méniscectomies totales

40 Arthrographie des ménisques discoïdes Ménisques discoïdes dilacérés ou fendus

41 Classification de Crues Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-méniscal natteignant pas les surfaces méniscales Stade 2 : Hypersignal linéaire intra-méniscal natteignant pas les surfaces méniscales Stade 3 : Hypersignal linéaire intra-méniscal atteignant les surfaces méniscales : fissure Stade 4 : Hypersignal de forme complexe intra-méniscal avec remaniements de la morphologie méniscale = fissure complexe IRM +++

42 IRM Fissure horizontale Fissure verticale

43 Anse de seau du MI Aspect de double LCP Anse de seau luxée

44 Les fissures horizontales

45 Fissure complexe = anse de seau

46 Fissure traumatique verticale

47 Fissure du MI + kyste Echo de spin

48 Ménisque discoïde externe chez une femme de 55 ans avec arthrose

49 Traitement

50 Conservateur et fonctionnel Perte de poids Antalgique (AINS), infiltration Ponction de kyste +/- injection Chirurgical: ciel ouvert –Resection: ménisectomie totale / partielle (économique) –Réinsertion/suture –en urgence pour les anses de seau avec blocage de lextension –OTV si lésion sur genou varum

51 Traitement chirurgical des lésions méniscales Méniscectomie classique enlevant tout le ménisque en préservant toutefois le mur (A Trillat) Faite par arthrotomie Utilisant les instruments de Smillie

52 Languettes Actuellement on fait des résections économiques des lésions méniscales Régularisation dune languette Régularisation dune lésion radiaire

53 Traitement par arthroscopie Actuellement larthroscopie est vidéo-assistée Vision directe de larticulation en introduisant un système optique

54 Larthroscopie permet de voir tout le ménisque et en particulier des languettes «cachées» Documents B Moyen

55 Exemple de lablation dune anse de seau du Ménisque externe Section des attaches antérieure et postérieure en laissant le mur méniscal intact

56 Sutures du ménisque

57 Chirurgie des ménisques discoïdes Ménisque discoïde Régulariséation de la partie centrale, laissant un mur presque normal Méniscectomie totale Que lon évite de faire aujourdhui


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