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La Gonarthrose Richard BÉRACASSAT Xavier NICOLAY 1ères Journées Alésiennes dOrthopédie 11 octobre 2008.

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1 La Gonarthrose Richard BÉRACASSAT Xavier NICOLAY 1ères Journées Alésiennes dOrthopédie 11 octobre 2008

2 La gonarthrose statique Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

3 favorisé par : Des déformations fémoro-tibiales Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulaires Des altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA) Des ruptures ligamentaires (LCA) Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques La gonarthrose = problème mécanique

4 Le morphotype explique souvent larthrose latéralisée Normo axéGenu varumGenu valgum

5 La gonarthrose interne sur genu varum Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe Un défaut daxe favorise lusure dun compartiment Lusure accentue la déviation

6 La gonarthrose externe sur genu valgum est moins fréquente : 10 % La déviation est fémorale le plus souvent

7 Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche

8 Arthrose fémoro-patellaire souvent associée

9 Examiner la marche Décompensation ligamentaire externe lors de lappui

10 Symptômes habituels Douleurs Douleurs Hydarthrose Hydarthrose Instabilité Instabilité

11 Classification des lésions du cartilage Selon le type dinvestigation : Radiographie conventionnelle Radiographie conventionnelle Arthroscopie Arthroscopie Histologie Histologie IRM, arthroscanner IRM, arthroscanner

12 Classification arthroscopique: Cartilage ramolli (dépressible au palpateur) Fissures linéaires Fissures en étoile Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe) Ulcérations profondes Os sous-chondral à nu sur une large surface

13 Classification radiologique: Stade 1 Ostéophytes mineurs Stade 2 Ostéophytes sans pincement articulaire Stade 3 Pincement articulaire modéré Stade 4 Pincement articulaire avec condensation sous chondrale Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

14 Classification de Ahlbäck: Usure 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse

15 Classification IRM: Stade O Cartilage normal Stade 1 Gonflement et ramollissement Stade 2 Perte de substance < 50% Stade 3 Perte de substance > 50% Stade 4 Os sous chondral à nu

16 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 Documents Y Carillon

17 Lésions méniscales Œdème Epanchement Autres apports de lIRM: Documents Y Carillon

18 LIRM permet de déterminer précisément la topographie de l'arthrose fémoro-tibiale Documents Y Carillon

19 Evolution de larthrose fémoro-tibiale interne: Lusure débute au centre du plateau interne Hernigou : étude de 250 genoux avec arthrose fem-tib interne Siège des cupules : Cupule post. : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant. : 4 Ant Coupe du tibia pour prothèse

20 Usure très antérieure du plateau interne au cours dune PTG

21 Signes discrets à rechercher Osteophytes: signe précoce

22 La gonarthrose entraîne la rupture du LCA La gonarthrose entraîne la rupture du LCA Inversement, la rupture du LCA provoque larthrose (la section du LCA est un modèle expérimental de larthrose chez lanimal) Les ostéophytes ferment léchancrure et usent le LCA

23 LCA disparu LCA encore présent Gonarthrose globale

24 Osteophytes: Péripheriques Pré spinaux Flexum

25 Appui bipodal Schuss +++ Profil en appui Radiographies en appui:

26 laxité dusure:perte de substance cartilagineuse laxité dusure:perte de substance cartilagineuse mise en évidence par un cliché en valgus forcé Analyser la laxité

27 Cette laxité est visible à la marche, lors de lappui monopodal : Cette laxité est visible à la marche, lors de lappui monopodal : décompensation décompensation Quand la déformation saccentue, il apparaît une laxité dans la convexité = laxité de distension Baîllement Subluxation

28 Laxité interne dusure Stress en valgus Laxité externe de distension + Stress en varus Association des 2

29 Varus réductibleValgus réductible mais il persistera une laxité interne Le rééquilibrage avec une prothèse est difficile Décompensations complexes avec des laxités globales :

30 Telégoniométrie debout Angle HKA Valgus fémoral Angle F Angle T Bâillement Pangonogramme: F T H K A

31 La phase dappui monopodal est raccourcie par esquive dappui, douleur, déficience musculaire. La phase dappui monopodal est raccourcie par esquive dappui, douleur, déficience musculaire. La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées. La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées. modifications du contrôle de léquilibre et du mouvement

32 Que faire ? Traitement médical Traitement médical Rééducation & physiothérapie Rééducation & physiothérapie Infiltrations de corticoïdes Infiltrations de corticoïdes Visco supplémentation Visco supplémentation Hygiène de vie Hygiène de vie Chirurgie Chirurgie

33 Traitement médical: Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur que de façon temporaire médicaments médicaments infiltrations infiltrations physiothérapie physiothérapie diminution du poids et de lactivité diminution du poids et de lactivité nont quune action symptomatique nont quune action symptomatique

34 Chirurgie « Nettoyage arthroscopique » « Nettoyage arthroscopique » Ostéotomies Ostéotomies Prothèses uni compartimentales Prothèses uni compartimentales Prothèses tri compartimentales Prothèses tri compartimentales

35 Chirurgie arthroscopique Si syndrôme méniscal prédominant Résultats des nettoyages articulaires par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années léchéance de larthroplastie

36 Ostéotomies Sujet de moins de 65 ans Sujet de moins de 65 ans Gonarthrose uni latérale Gonarthrose uni latérale Permet de rétablir un équilibre bio - mécanique Permet de rétablir un équilibre bio - mécanique

37 La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux dostéotomies Ouverture interne Fermeture externe Curviplane

38 Les prothèses uni - compartimentales: Récupération plus rapide Récupération plus rapide Meilleure mobilité Meilleure mobilité Abord mini - invasif Abord mini - invasif Arthrose dun seul compartiment Arthrose dun seul compartiment LCA intact LCA intact Danger chez les grand obèses Danger chez les grand obèses

39 Les prothèses tri - compartimentales: Lésions étendues des 3 compartiments Lésions étendues des 3 compartiments Permet un rééquilibrage Permet un rééquilibrage Sacrifient le LCA et parfois le LCP Sacrifient le LCA et parfois le LCP Rééducation délicate : coopération Rééducation délicate : coopération Mobilité moyenne en flexion 115 ° Mobilité moyenne en flexion 115 ° Prothèse « charnières » si destructions majeures (faillites ligamentaires, reprise) Prothèse « charnières » si destructions majeures (faillites ligamentaires, reprise)

40 Difficultés de la chirurgie prothétique du genou Technique rigoureuse, expérience +++ Avenir = chirurgie assistée par ordinateur Utile pour les reprises et grandes déformations Utile pour les reprises et grandes déformations Coût élevé Coût élevé

41 Cest fini !


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