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Les ostéotomies dans la gonarthrose fémoro- tibiale médiale Théorie et Pratique P.DJIAN PARIS.

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1 Les ostéotomies dans la gonarthrose fémoro- tibiale médiale Théorie et Pratique P.DJIAN PARIS

2 Gonarthrose 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans 2 % des hommes 6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans

3 La gonarthrose est avant tout un problème mécanique favorisé par : Des déformations fémoro-tibiales Des altérations des surfaces articulaires Des séquelles traumatiques osseuses Des méniscectomies Des ruptures ligamentaires (LCA)

4 Bases théoriques des ostéotomies Seules les corrections angulaires réalisées dans le plan frontal sont susceptibles de trouver une base théorique BUT BUT : Un genou axé supporte des charges également réparties entre les deux compartiments fémoro-tibiaux En présence dune gonarthrose latéralisée, laxe mécanique traverse le compartiment arthrosique. Donc il existe une surcharge du compartiment arthrosique

5 Bases théoriques des ostéotomies Théorie des écarts varisants de Thomine Le centre de gravité est assimilé au centre S2 Ecart varisant = distance qui sépare la ligne gravitaire et laxe mécanique Indépendant de la morphologie du MI : extrinsèque

6 Bases théoriques des ostéotomies Lorsque le genou est en varus : Supplément décart varisant Lorsque le genou est en valgus : Ecart valgisant Explique donc la possibilité de gonarthrose interne en dehors de tout varus du MI Asymétrie de comportement du compartiment FTI et FTE

7 Bases théoriques des ostéotomies Intêret de laxe épiphysaire de Levigne –Dépister et quantifier un varus tibial constitutionnel dans larthrose –Connaître la situation du plateau tibial interne dorigine avant lusure

8 La gonarthrose interne sur genu varum Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes, avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe Un défaut daxe favorise lusure dun compartiment Lusure accentue la déviation

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10 Arthrose fémoro-tibiale interne Lusure débute au centre Hernigou : 250 AFTI Cupule post. : 12 Cupule centrale : 32 Cupule ant. : 4 Ant

11 Arthrose fémoro-tibiale interne (Ahlbäck)

12 Appui bipodal Schuss Tiroir ant. Les radiographies qui montrent lusure Les radiographies qui montrent lusure

13 Du côté du compartiment usé apparaît une laxité, liée à la perte de substance cartilagineuse puis osseuse laxité dusure mise en évidence par un cliché en valgus forcé

14 Cette laxité est visible à la marche, lors de lappui monopodal : décompensation Quand la déformation saccentue, il apparaît une laxité dans la convexité laxité de distension

15 Les radiographies qui montrent la déformation Goniométrie Debout ou couché ? Angle HKA Angle F Angle T Interligne

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17 En appui bipodal, la laxité ligamentaire de la convexité peut apparaître

18 Lexistence dune laxité en appui crée des problèmes pour le calcul de la correction chirurgicale et intervient dans le pronostic Varus forcé Valgus forcé

19 Facteurs déterminants dans la mesure de laxe Position du sujet Position du sujet : 1. Selon la rotation du MI, langle FT est modifié Méthode de RAMADIER: cliché en face vraie dans un plan perpendiculaire aux condyles 2. La flexion du genou : en RE, le flexum augmente le varus apparent. En RI, un flexum peut augmenter le valgus apparent.

20 La phase dappui monopodal est raccourcie par esquive dappui, douleur, déficience musculaire. La phase de réception stabilisation et la durée totale du mouvement sont allongées. La gonarthrose entraîne des modifications du contrôle de léquilibre et du mouvement

21 Cest afin de retrouver cet équilibre que les ostéotomies ont été proposées Merle dAubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme) Blaimont (curviplane) Maquet Coventry - Gariepy

22 Les résultats des nettoyages articulaires par arthrotomie ou par arthroscopie sont variables et ne font que repousser de quelques mois ou années léchéance de larthroplastie Les prothèses sont utilisées chez les sujets âgés, leurs performances à leffort ne sont pas suffisantes pour que lon propose cette solution à des sujets jeunes et actifs Lostéotomie a pour but de supprimer la douleur durablement et peut être proposée à tout âge La chirurgie

23 La rééquilibration est obtenue par 3 types principaux dostéotomies Ouverture interne Fermeture externe Curviplane Le but est dobtenir léquilibre

24 Une hypercorrection en valgus est nécessaire Elle est confirmée par toutes les analyses de résultats publiées dans la littérature. Elle doit se situer dans une fourchette de 3 à 6 degrés A moduler en fonction de lâge, du poids, de la taille, de lusure, de létat ligamentaire et musculaire Mais ! Lhypercorrection fait craindre une dégradation possible du compartiment opposé (5 à 13 % après 10 ans) Difficultés lors de la mise en place de prothèses ultérieures

25 Correction correcte : 3 à 4° Valgus excessif : 12° Il nest pas utile de dépasser 6 degrés : limite supérieure tolérable sur le plan esthétique et fonctionnel et pour préserver le compartiment externe. Préop Postop

26 1- Ostéotomie douverture

27 Contrôle opératoire 1 - Appliquer les 2 compartiments 2 - Faire du varus forcé 1° = 7 à 8 mm

28 PréopPostop 5° = 35 mm 35 mm

29 Ostéotomie douverture interne Avantages Simplicité Pas dostéotomie du péroné Pas de paralysie du SPE Mobilisation précoce du genou 12 ans

30 Inconvénients Nécessité dinterposer un greffon Consolidation lente Lappui est retardé Pertes angulaires par tassement Allongement du membre Abaissement relatif de la rotule Ostéotomie douverture interne

31 Ostéotomie douverture avec un substitut osseux (Biosorb ®) Post-op 1 an 3 ans Valgus 4°

32 1 an 2 ans

33 Trait sus-tubérositaire Charnière interne stable Ostéotomie du péroné 2- Ostéotomie de fermeture externe

34 Ostéotomie de fermeture externe Lame-plaque col-de-cygne(Descamps)

35 Ostéotomie de fermeture externe (Kirgis) Inconvénients Péroné - SPE Détente du tendon rotulien Détente du LLE Fragilité - appui différé Effet dextériorisation de la diaphyse (complique pose PTG) Syndrome des loges, rare

36 Avantages Simplicité Correction possible dans plusieurs plans Pseudarthroses rares : 1,5 à 3,5 % Transposition de la tubérosité tibiale possible Au-delà de 15°, il faut éviter les ostéotomies de fermeture Les limites sont liées au capital osseux situé au-dessus de la tubérosité tibiale Ostéotomie de fermeture externe

37 3 - Ostéotomie curviplane (Blaimont)

38 Inconvénients Technique un peu complexe Présence de 6 incisions près de larticulation Infections sur broches (1,5 à 7 %) Pertes angulaires après ablation du cadre Pseudarthroses (2 à 5 %) SPE (1,5 à 7 %) Ostéotomie curviplane

39 Avantages Résection moindre du péroné Pas de perte de longueur Réajustement secondaire possible Seule technique pour les déviations majeures Centrage fémoro-patellaire Avancement de la TTA (Maquet) Ostéotomie curviplane

40 Indications des ostéotomies un sujet jeune un varus tibial un bon interligne externe un LCA et un LLI normaux un pincement de linterligne de stade 1 ou 2 Pas de surcharge pondérale Profil du bon candidat à une ostéotomie

41 Indications On peut néanmoins faire une ostéotomie avec succès chez un sujet âgé Obèse avec une arthrose de stade 3 et 4 à condition que la réalisation technique soit correcte 1 an 18 ans

42 Limites de lostéotomie État du compartiment interne et externe

43 Rééducation du genou arthrosique Réduire les contraintes chondrales générées par la faiblesse musculaire Supprimer les douleurs par traction Renforcer le hauban externe Étirer les muscles courts (les antéverseurs ++) Tonifier les rétroverseurs du bassin gestionnaire de léquilibre du squelette Corriger le flexum Les muscles doivent redevenir protecteurs des cartilages et des ligaments

44 La planification dune ostéotomie est un exercice difficile où se mélangent des mesures radiologiques précises et des corrections hasardeuses à cause de la laxité ligamentaire Laide à la chirurgie par linformatique nous ferons progresser dans lavenir Les complications et les échecs restent nombreux et très souvent liés à la technique elle- même, si bien que lon doit convenir quaucune autre opération orthopédique nincite plus à lhumilité que lostéotomie pour gonarthrose Conclusions


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