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1 « La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes. » (Aristote) U.

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1 1 « La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes. » (Aristote) U

2 2 « Le ramollissement du sexe durcit le cœur » M. Chapelan Amoralités familères Grasset

3 3 MENU DE CE SOIR… 1.Présentation dun cas type Je me présente, je mappelle Philippe Pulse… 2.L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? 3.Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ? 4.Moi je veux bien mais… cest quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques U-C

4 4 MENU DE CE SOIR… C

5 5 LADIES AND GENTLEMEN MAY WE INTRODUCE THE STAR OF TONIGHT'S PERFORMANCE !!! C

6 6 Philippe Pulse, 54 ans Hypertension traitée depuis 6 ans : AT2, anticalciques Intolérance au glucose, projet d'introduire la metformine Et ASCOT => peut-être une statine… Poids stable depuis 2 mois Arrêté de fumer l'année dernière Depuis six mois, problèmes érectiles C

7 7 Les réflexions de M. Pulse Mon généraliste s'occupe déjà tellement de moi, mais à qui je parle de mes problèmes sexuels ? Pourtant j'ai toujours envie… Et ma femme aussi… Ca doit être l'âge…Ou la déprime… Les copains me parlent de pilules, mais c'est dangereux il paraît… C'est ma faute ou bien ? C-U

8 8 Je suis empathique mais… "Sous la ceinture" c'est l'urologue Ou peut-être bien le sexologue De toutes manières, la plupart des traitements oraux de la DE ne servent quà améliorer la performance Les réflexions de son médecin… U

9 9 Mais, est-ce vraiment une DE ? Comment préciser l'anamnèse ? Examens de base ? Et ensuite ? U

10 10 Incapacité persistante ou répétée durant plus de 6 mois … … à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant International Educational Initiative on Erectile Function, 2001 Définition de la dysfonction érectile (DE) U

11 11 Amérique du Nord 9,1 millions Amérique du Sud et Amérique centrale 15,6 millions Afrique 19,3 millions Europe 11,9 millions Asie 113 millions Océanie 0,9 million La prévalence mondiale va doubler, passant de 152 millions (en 1995) à 322 millions dhommes (en 2025) Adapté daprès McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. U

12 12 Prise en charge du patient Quelles sont les attentes des patients? % de citations Rapport direct et ouvert Information relative aux possibilités thérapeutiques Prendre son temps Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9): U

13 13 Prise en charge du patient Pourquoi le patient naborde pas ce sujet Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9): % de citations Manque de temps Connaissances insuffisantes Oublié Sentiment de honte Difficultés dénonciation 0 U

14 14 Votre médecin aborde-t-il la question avec vous? oui, 14% non, 83% ne sait pas, 2% MORI, ISSIR 1998 U Abordez-vous la question de la DE avec vos patients? Aschka C: J Fam Pract; Sep2001;50(9): souvent, 10% parfois, 53% rarement, 37%

15 15 En somme… Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité Les médecins ont une réticence à faire parler leur patient U

16 16 En fin de compte, la DE est un problème de santé comme un autre… –Ouverture au dialogue –Prise en charge pro-active –Ni juger, ni culpabiliser –Anticiper avec un patient à risque U

17 17 MENU DE CE SOIR… U-C

18 18 Quel lien ? La cellule endothéliale… C

19 19 Définition de la fonction endothéliale "Ordres" de nature très diverse vers les vaisseaux –physiques ("shear stress") –chimiques (ischémie, médicaments) –neurologiques (neurovégétatif) Exemple : activité physique Nécessité d'une "interface" Lendothélium C

20 20 Endothélium Fonction endothéliale systémique Stimulus Cell. musculaire lisse C ERECTION !!!

21 21 SIGNIFICATION… L'érection est une des expressions de la fonction endothéliale Toute atteinte de la fonction endothéliale peut avoir une répercussion sur la fonction érectile

22 22 Endothélium X X Dysfonction endothéliale X Abs stimulis Toxiques Sédentarité Tabac Nutrition C Dysf. érectile

23 23 Signification de la dysf. endoth. La dysfonction endothéliale (+ résistance à l'insuline) est le lien entre –les facteurs de risque mode de vie et –les maladies vasculaires rend l'artère vulnérable à l'effet de –l'hyperinsulinémie –stress oxydatif –inflammation C

24 24 Le lien avec la DE ? Toute atteinte à la fonction endothéliale systémique peut entraîner une atteinte de la fonction endothéliale pénienne C

25 25 La Dysfonction Erectile C'est léquivalent dun Test dEffort pathologique Une DE chez un patient avec facteurs de risque doit faire évoquer la possibilité d'une atteinte vasculaire systémique : –coronarienne –carotides –MI C

26 26 Validation ? C

27 27 Facteurs prédictifs de mal.cor.asympt. (Circulation. 2004;110:22-26.) C

28 28 C

29 29 JAMA 2005;294: C

30 30 The recognition of ED as a warning sign of silent vascular disease has led to the concept that a man with ED and no cardiac symptoms is a cardiac (or vascular) patient until proven otherwise. Princeton II: Jackson G et al J Sex Med 3:28-36 C

31 31 MENU DE CE SOIR… C-U

32 32 Urologue ? Andrologue ? Endocrinologue ? Sexologue ? Psychiatre ? Cardiologue ? Qui me prend en charge ? U

33 33 Ce ne peut être que le médecin de famille Cest le meilleur interlocuteur du patient : –il connaît sa situation personnelle –il connaît sa situation familiale –il connaît ses maladies et ses traitements U

34 34 Quelles investigations? 1.Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile: Ecoute Dialogue Prise en charge du couple La prise en charge doit être ciblée et pro-active La stratégie dapproche U

35 35 Bilan et traitement 2. Bilan physique, organique et psychologique Ne pas méconnaître une dysfonction mixte 3. Agir sur les facteurs de risque U

36 36 Examens Examen de base –Organes génitaux –Caractères sexuels secondaires –Paramètres généraux –Prostate Laboratoire (selon lanamnèse et lâge) testostérone totale sérique –Si abaissée, à refaire avec la testostérone libre, la prolactine et la LH et le PSA après 50 ans U-C

37 37 Bilan physique Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE Recherche des facteurs de risque: –mode de vie –diabète –hypertension –dyslipidémie C

38 38 Si Ø facteur de risque et aucune atteinte métabolique : rechercher le facteur local et/ou psy C Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE

39 39 Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE Si facteur de risque : rechercher maladie cardiovasculaire significative –Test deffort (imagerie très rarement utile) –Ultra-Son carotidien (IMT, plaque burden) –Fonction endothéliale dynamique –Index cheville – poignet –Calcium coronaire : très bonne valeur prédictive C

40 40 Si atteinte vasculaire… Le traitement restera fondamentalement le même… C

41 41 Correction des facteurs de risque et mode de vie Alimentation dite "méditerranéenne" Activité physique Stop tabac Identification et adaptation de possibles médicaments potentialisateurs dune DE (anti-hypertenseurs) C

42 42 Physical activity increased more in the intervention group (from 48 to 195 min/wk) than in the control group (from 51 to 84 min/wk; P.001). Effect of Lifestyle Changes on Erectile Dysfunction in Obese Men JAMA 2004 C

43 43 Correction des facteurs de risque métaboliques Vient toujours après le mode de vie Dépend bien entendu aussi des résultats des investigations Est une question de prévention primaire ou secondaire d'évènements cardiovasculaires Effet sur la DE peu documenté… C

44 44 Evaluer Antiplaquettaires Anti-hypertenseurs Hypolipémiants Antidiabétiques oraux C

45 45 MENU DE CE SOIR… C-U

46 46 Options thérapeutiques: importance du dialogue Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000: Inhibiteurs de la 5 - PDE5 Pompe à vide Suppositoires transuréthraux (Muse) Injections intracaverneuses Prothèse pénienne Substitution androgénique (Testostérone) U

47 47 U

48 48 Cest quand même le patient qui choisit son traitement… Braun et al. Int J Imp Res. 2000;12:305. % Pourquoi les patients préfèrent-ils les traitements par voie orale ? OralIntra-urétral Injection Vacuum ChirurgieProthèse U

49 49 Its never so broken that you cant fix it U

50 50 U

51 51 Carte didentité des inhibiteurs de la PDE 5 SubstanceSildénafil Viagra® 25, 50, 100 mg Vardénafil Levitra® 5, 10, 20 mg Tadalafil Cialis® 10, 20 mg Début de leffet (min)25 – 6015 – 3616 – 30 Durée daction (h)4 – 8 Jusquà 36 Interaction avec repas riche et OH OuiNon Stimulation sexuelle active nécessaire Oui « Planification » de lactivité sexuelle Oui Non Effets secondairesCéphalées, vasodilatation, vision bleue (PDE6), rhinites Céphalées, vasodilatation, rhinites, pyrosis Rhinites, myalgies (PDE 11) Compendium Suisse des médicaments U

52 52 Cellule musculaire lisse caverneuse Cellules endothéliales Nerfs Mécanisme daction des inhibiteurs de la PDE-5 Relaxation Erection Les inhibiteurs de la PDE-5 bloquent la dégradation de la cGMP Adapté de Lue TF. N Engl J Med 2000;342: U

53 53 Lactivité sexuelle est-elle épuisante ? U-C

54 54 Coeur et sexercise ? Leffort fourni lors dun rapport sexuel équivaut généralement à monter deux étages à pieds, mais peut néanmoins varier fortement. Seuls 0.9% des infarctus aigus du myocarde sont liés à lactivité sexuelle. –NB : en avez-vous vu beaucoup ? Meilleure compliance des insuffisants cardiaques en présence dun traitement de la dysfonction érectile. 1. Bohlen J: Arch Intern Med 1984;144: Muller: JAMA 1996;275: Bocchi: Circulation 2002 C

55 55 Gestion des patients cardiaques atteints de DE Recommandations concernant les inhibiteurs de la PDE-5 –Instruction du patient –Contre-indiqués en cas de: CMH et sténose aortique sévère (car effort physique intense contre-indiqué…) –En cas de doutes (y compris de la part du patient): prise de lI-PDE-5 sous contrôle médical, contrôle de la tension artérielle et épreuve d'effort environ une heure après la prise. C

56 56 1.Les patients auxquels lactivité sexuelle est déconseillée en raison dune maladie cardio-vasculaire grave (par exemple angor instable, insuffisance cardiaque sévère, de classe III/IV de la classification de la NYHA) 2.Utilisation concomitante de dérivés nitrés ou de donneurs de monoxyde dazote 3.Administration concomitante de puissants inhibiteurs de lisoenzyme CYP 3A4 (ritonavir, indinavir, kétoconazole, itraconazole, jus de pamplemousse !) Contre-indications des inhibiteurs de la PDE 5 C

57 57 Take-Home Message ED = ED = ED –Erectile dysfunction –Endothelial dysfunction –Early detection Le "sexercise" est inoffensif au plan cardiaque. Les inhibiteurs de la PDE-5 ne sont pas dangereux pour le coeur C-U

58 58 U ED = ED = ED


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