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Anatomie descriptive et fonctionnelle du carrefour aérodigestif Pr Sophie Périé Service dORL et Chirurgie Cervico-faciale Université Pierre et Marie Curie.

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1 Anatomie descriptive et fonctionnelle du carrefour aérodigestif Pr Sophie Périé Service dORL et Chirurgie Cervico-faciale Université Pierre et Marie Curie

2 Anatomie descriptive et fonctionnelle du carrefour aérodigestif Pr Sophie Périé Service dORL et Chirurgie Cervico-faciale Université Pierre et Marie Curie

3 C arrefour aérodigestif

4 Nasopharynx Oropharynx= carrefour Hypopharynx Œsophage Larynx

5

6

7 A natomie du larynx Embryologie Dérive du système branchial (5 arcs) 4ème arc: cartilage thyroïde cricothyroïdiens, constricteurs inférieurs nerf laryngé supérieur 5ème arc: cartilage cricoïde aryténoïdes TA, CAP, CAL, IA Nerf laryngé inférieur

8 A natomie du larynx Embryologie Larynx identifiable: embryon de 4-5S Muscles laryngés vers 6-7S Innervation, individualisation larynx: 8S Foetogénèse déglutition à 3M myélinisation à 4M développement ligament vocal

9 lar trachéetrachée bronches poumons D éveloppement arbre respiratoire Descente du larynx et de la trachée après la naissance

10 A natomie du larynx Armature cartilagineuse Charpente fibro-élastique Appareil musculaire Contrôle neurologique

11 A rmature cartilagineuse Cartilages laryngés cartilage thyroïde cartilage cricoïde cartilages aryténoïdes cartilage épiglottique Le cartilage cricoïde calibre le larynx

12 18mm 23mm 11cm, anneaux

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14 A rticulations Articulations crico-thyroïdiennes –surfaces planes, diarthroses –mouvements de glissement et de rotation: pincement espace CT, étirement CV CT glissement (pars obliqua), rotation (pars recta)

15 A rticulations Articulations crico-aryténoïdiennes –surfaces cylindriques, trochoïdes –mouvements de translation et de rotation

16 C harpente fibro-élastique Membranes élastiques –Cône vestibulaire: base entre les bords latéraux épiglotte et sommet aryténoïdes. Lts thyro-aryténoïdiens sup. –Cône élastique: base au bord sup cricoïde. Lts vocaux. –Ventricules entre les 2 cônes

17 C harpente fibro-élastique Membranes élastiques –Cône vestibulaire: base entre les bords latéraux épiglotte et sommet aryténoïdes. –Cône élastique: base au bord sup cricoïde. Ventricules entre les 2 cône Lt. vocal Lt. vestibulaire V

18 D ivision du larynx Margelle laryngée, oblique en bas, arr Etage supraglottique= vestibule Etage glottique bord libre cordes vocales et périchondre: 2 mm ant, 5 mm latéral, 9 mm en arr Etage infraglottique sous glotte antérieure (10 mm) sous glotte postérolatérale (3 mm)

19 R apports 2mm 5mm 9mm 3mm10mm GlotteSous glotte

20 M uscles intrinsèques CT IA, TA, CAL CAP Innervation par le X + XI bulbaire –NLS: CT –NLI: IA, TA, CAL, CAP

21 M uscle crico-thyroïdiens CT: pars obliquaCT: pars tensa CV

22 M uscles intrinsèques IA TA CALCAP Ap. voc Ap. musc

23 O rganisation neuromusculaire Centres moteurs Noyaux moteurs bulbaires: noyaux ambigu et rétrofacial arrangement somatotopique: partie ventrale (abd) et dorsale (add) Pied pédoncule, capsule interne Projections corticonucléaires bilatérales: pied de la FA (gyrus précentral)

24 O rganisation neuromusculaire Centres sensitifs et végétatifs Centres sensitifs –ganglions plexiforme et jugulaire –noyaux sensitifs: noyaux du tractus solitaire –projections corticales: gyrus post-central Centres végétatifs –noyau cardio-pneumo-gastrique

25 Faisceaux corticobulbaires directs +++ croisés (bulbe sup) FA Organisation neuro

26 Organisation neuro. cervelet lobe occipital bulbe protub pc lobe frontal I II IV III VI V1V1 V3V3 V2V2 VII IXX XIb XIsp XII moelle VIII

27 Organisation neuro-musc. gg jugulaire gg plexiforme noyau ambigu noyau rétrofacial NLS NLI noyau faisceau solitaire NA pharynx, oeso CT abd add IX X NRF CAP et CT

28 N erf laryngé supérieur Pas de somatotopie dans troncs nerveux NLS: –branche interne: sensitive –anse de Galien: anastomose avec le NLI –branche externe (sous le TH), à destinée motrice (CT) –rapport avec vaisseaux thyroïdiens sup –anastomoses pour l'IA et le TA: rôle?

29 N erf laryngé inférieur Pas de somatotopie dans troncs nerveux Sous la crosse aorte à G Sous la sous clavière à D Angle trachéo-oesophagien Rapports avec les vaisseaux thyroïdiens inf et les PTH

30 Branches pour la jonction pharyngo- oesophagienne Passe sous le constricteur inférieur Pénètre le larynx en arr articulation crico-thyroïdienne Branches motrices: IA, TA, CAL, CAP Branches sensitives: sous glotte, Galien N erf laryngé inférieur

31 O rganisation neuromusculaire chez lhomme Muscles intrinsèques: striés Caractérisations –fibres à forte activité oxydative (ATP'ase) –majorité de fibres de type II (rapides) sauf dans le CAP où prédomine fibres de type I (lentes)

32 O rganisation neuromusculaire chez lhomme Distribution diffuse des JNMs Innervation focale +++: 1 JNM/fibre Innervation multiple: plusieurs JNMs/fibre Innervation unineuronale Particularités des JNMs »complexité »JNMs face à face Maturation et dégénérescence liée à lâge Unités motrices de petite taille: fibres par unité

33 Innervation larynx L ocalisation JNM Muscles striés squelettiquesMuscles laryngés

34 P attern innervation Innervation focaleMultinnervation 1 JNM/fibre>1JNM/fibre Muscles striés squelettiquesMuscles laryngés

35 P attern innervation Mode unineuronal Mode polyneuronal 1 seul axone pour JNM(s) >1 axone pour JNM(s)

36 P attern innervation embryons, foetus, NRS adultes Inn. unineuronale Inn. polyneuronale

37 Innervation larynx

38 V ascularisation larynx Vaisseaux laryngés sup, inf, post ACE (ATS) et du tronc thyro- bicervico-scapulaire (ATI)

39 P hysiologie du larynx Rôle de protection des VA au cours de la déglutition Rôle au cours du cycle respiratoire Rôle d'optimisation de la phonation Rôle au cours des efforts à glotte fermée Récepteurs et voies réflexes

40 Glotte glotte ant r glotte post r 2/3 1/3

41 L arynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux Plexus sous épithéliaux Corpuscules encapsulés, non encapsulés: larynx supraglottique, 1/3 post CV Terminaisons nerveuses intra- épithéliales et sous épithéliales: larynx supraglottique et 1/3 post CV Présence des 3 types de récepteurs en région sous glottique

42 L arynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux Réponse au "toucher" Réponse aux stimuli vibratoires Réponse à la pression aérienne Réponse aux liquides

43 L arynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux Réponse au "toucher" –larynx supraglottique, apophyses vocales, RAE... Réponse aux stimuli vibratoires –larynx sous glottique, supraglottique –engendre potentiel action Réponse à la pression aérienne –récepteurs pression négative >> pression positive Réponse aux liquides –épiglotte, aryténoïdes, CV, 1er anneaux trachée

44 L arynx, organe sensoriel Récepteurs articulaires Récepteurs articulaires et tendineux –articulations crico-thyroïdiennes –articulations crico-aryténoïdiennes

45 L arynx, organe sensoriel Récepteurs myotatiques Récepteurs musculaires (proprioceptifs) –fuseaux neuromusculaires, terminaisons spirales –ligaments, périchondre, articulations –intervient dans régulation phonation

46 R éflexes Réflexe de fermeture Réflexes respiratoires Réflexe de la déglutition Réflexe sécréto-moteur (via NLS) Effets sur système autonome? (via NLS)

47 R éflexe de fermeture Réflexe de protection –réflexe primaire, polysynaptique –boucle sensitivo-motrice –contraction bilat add. + inhibition abd. Physiol: déglutition Pathol: spasme laryngé

48 R éflexe de fermeture Réflexe de toux –élimination mucus et corps étrangers –forces inspiratoire, compressive, puis expulsive (X) Occlusion d'effort

49 Inspiration Expiration Phonation Occlusion forcée deffort Pli vestibulaire Pli vocal

50 R éflexes respiratoires –à l'inspiration, trachée s'abaisse, étirement du larynx, allongement LHTE. Déplacement aryténoïde en dehors, et bascule en arr si inspiration forcée. CAP synchronisés au diaphragme; rôle des CT –en expiration, les forces élastiques ramènent aryténoïdes en dedans et en avant; la contraction des adducteurs contrôle le flux respiratoire

51 R éflexes respiratoires Pivot crico- thyroïdien Trachée Sterno-thyroïdien Thyro-hyoïdien

52 R éflexes respiratoires Expiration Inspiration

53 Ouverture glottique CAP CT

54 R éflexe dinhibition respiratoire Réflexe d'inhibition de la respiration –pression négative sur VAS ou stimulation NLS (++ liquides): baisse FR,... apnée Physiologique: déglutition

55 Organisation neuro. V, VII, IX, X, XIIX, X, XI, XIIV, VII, XII Centre bulbaire de la déglutition Centre cortical de la déglutition Récepteurs sensitifs Muscles face, hyoïdiens Langue, palais, larynx, pharynx

56 Corticale Sous corticale Tronc cérébral Médullaire Décusation faisceau géniculé: niveau protubérance partie post capsule Décusation faisceau pyramidal: niveau bulbe genou capsule Organisation neuro.

57 R éflexe de la déglutition Temps pharyngé de la déglutition: conduire bolus dans l'oesophage Protection des VA à la déglutition –apnée à l'inialisation –ascension antérieure du larynx –fermeture laryngée +++: CAL>TA –épiglotte Ouverture du SSO par l'élévation laryngée, qui libère le SSO du cricoïde

58 Dégutition GH, MH Digastrique SH Digastrique TH OH SH ST ascension et descente du larynx

59 D églutition Temps volontaire Temps réflexe pharyngo-laryngo- oesophagien Temps oesophagien

60 D églutition

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62 Constricteurs inférieurs Cricopharyngien Œsophage cervical SSO: musculature striée

63 Constricteurs inférieurs Muscle cricopharyngien Œsophage cervical Raphé médian Triangle de Killian Triangle de Laimer SSO: musculature striée * *

64 L arynx et déglutition Défaut de fermeture laryngée –troubles sensitifs –troubles moteurs: paralysie récurrentielle –atteinte élévation laryngée –chirurgie

65 A utres réflexes Réflexe sécréto-moteur –stimulation NLS –sécrétion glandes pour fluidifier muqueuse Effets sur système autonome? –via NLS –cardio-inhibition, vasodilatation

66 L arynx et phonation Paramètres conditionnant la phonation –Force expiratoire: déterminée par force inspiratoire pré-phonatoire et par tension muscles expiratoires qui mobilisent le souffle pulmonaire –Apposition des CV: compétence glottique –Capacité vibratoire des CV –Longueur et tension des CV: hauteur, intensité

67 Phonation

68 P hysiologie de la phonation Mise en position phonatoire (IA, CAL) Fermeture des plis vocaux sous laction de la P sous glottique Ouverture des CV lorsque la P sous glottique est supérieure aux forces musculaires élastiques, de bas en haut Fermeture sous leffet Bernouilli, de bas en haut


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