La médecine périnatale

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1 La médecine périnatale
Suivi de grossesse Naissance suivi Réseau d’amont Suivi grossesse- Guidance des professionnels Réseau de coopération Inter Hospitalière Réseau d’aval Grandir ensemble

2 PLAN SANTE PUBLIQUE & PERINATALITE

3 TAUX DE NATALITÉ 2005 TAUX DE NATALITÉ 2006 TAUX DE MORTALITÉ 2005 TAUX DE MORTALITÉ 2006 TAUX DE MORTALITÉ INFANTILE 2005 TAUX DE MORTALITÉ INFANTILE 2006 UNION EUROPÉENNE (27 PAYS) 10,44 10,57 9,80 9,60 4,70 ALLEMAGNE 8,32 8,17 10,07 9,97 3,90 3,80 AUTRICHE 9,49 9,41 9,13 8,97 4,20 3,60 BELGIQUE 11,26 11,51 9,86 9,63 3,70 4,00 BULGARIE 9,18 9,61 14,65 14,73 10,40 9,70 CHYPRE 10,88 11,30 7,15 6,64 4,60 3,10 DANEMARK 11,86 11,95 10,14 10,20 ESPAGNE 10,75 10,95 9,92 8,42 4,40 ESTONIE 10,66 11,07 12,86 12,89 5,40 FINLANDE 11,01 11,17 9,14 3,00 2,80 FRANCE MÉTROPOLITAINE 12,70 12,99 8,64 8,45 GRÈCE 9,69 10,05 9,46 HONGRIE 9,67 13,46 13,07 6,20 5,70 IRLANDE 14,68 15,07 6,60 6,45 ITALIE 9,45 9,50 9,47 LETTONIE 9,34 9,73 14,25 14,47 7,80 7,60 LITUANIE 8,95 9,21 12,83 13,20 6,80 LUXEMBOURG 11,55 11,67 7,78 7,97 2,60 2,50 MALTE 9,56 7,76 7,91 6,00 PAYS-BAS 11,32 8,36 8,28 4,90 POLOGNE 9,55 9,81 9,65 6,40 PORTUGAL 10,37 9,96 10,19 9,64 3,50 3,30 RÉPUBLIQUE TCHÈQUE 9,99 10,31

4 Poids de Naissance Age Gestationnel 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Poids corporel (g) 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 + 2 DS Poids de Naissance MOY - 2 DS 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 Age Gestationnel

5 MORTALITE PERINATALE PROCHE DU TERME OU à TERME
À PARTIR DES DONNEES REGIONALES DES PAYS DE LA LOIRE RESEAU SECURITE NAISSANCE « NAÎTRE ENSEMBLE » Jean Christophe Rozé, Bernard Branger.

6 45 Perinatal networks

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8 IMG RSN GRANDIR ENSEMBLE OPERA DONNEES ORS BASE DONNEES NIVEAU III BASE DONNEES NIVEAU III

9 PLAN MORTALITE PERINATALE MORBIDITE IMG MORTALITE ANTE ET PERNATALE
MORTALITE POSTNATALE MORBIDITE À COURT TERME À MOYEN TERME

10 LES DIFFERENTS COMPOSANTS DE LA MORTALITE PERINATALE
IMG AVANT 36SA APRES 35SA

11 Fig/ ENVIRON 60% des IMG CONTRIBUE à LA MORTALITE PERINATALE PERIODE %
10-21SA 38,3 22-31SA 49,7 32 & plus 12,1 ENVIRON 60% des IMG CONTRIBUE à LA MORTALITE PERINATALE

12 Et 4,8 participerait à la mortalité périnatale proche du terme
CDPN PAYS DE LA LOIRE 2008 N Anomalies chromosomiques 135 Cardiopathies 23 Anomalies neurologiques 83 - Cérébrales 53 - Tube neural 30 Anomalies urinaires 17 Polymalformations 62 RPM, anamnios 14 Indications maternelles 7 RCIU 10 Abdomen et digestif 5 Divers 31 - Membres (isolés) 6 - Infections 3 - Hernie diaphragmatique - Poumon 1 - Gémellaires, sd TT - Toxique - Mucoviscidose - Cou ou face - Autres 13 Total 387 SOIT 8, 2 pour mille dont 5 pour mille participe à la mortalité périnatale Et 4,8 participerait à la mortalité périnatale proche du terme

13 LES DIFFERENTS COMPOSANTS DE LA MORTALITE PERINATALE
IMG AVANT 36SA APRES 35 SA

14 Données régionales 158 3,83 MFIU 96 2,33 DC per partum 11 0,27
Données régionales recueillies dans le cadre du PHRC OPERA (Pr Rudigoz) MFIU 96 2,33 DC per partum 11 0,27 Mortalité Néonatale 51 1,24 Mortalité Périnatale 158 3,83 Nombres de naissances 41250

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16

17 Données régionales MFIU 96 2,33 DC per partum 11 0,27 Mortalité Néonatale 51 1,24 Mortalité Périnatale 158 3,83 Nombres de naissances 41250 Données régionales recueilliies dans le cadre du PHRC OPERA (Pr Rudigoz)

18 Semin Perinatol 30: © 2006

19 PLAN MORTALITE PERINATALE MORBIDITE IMG MORTALITE ANTE ET PERNATALE
MORTALITE POSTNATALE MORBIDITE À COURT TERME À MOYEN TERME

20 Evolution de la mortalite néonatale vue en réanimation sur 21 ans (Loire Atlantique & Vendée=24000n/an) ANNEES DENOMINATEUR NB MORT pour 1000 140198 170 soit 24 cas/an 1,21 142986 115 soit 16 cas/an 0,80 162628 90 soit 13 cas/an 0,55

21 Evolution de la mortalité néonatale vue en réanimation sur 21 ans (Loire Atlantique & Vendée =24000 nnés/an) MALF COEUR CHOC + INFECTIONS MALF. DIVERS NEURO EAI RESPI N Pour 1000 45 0,32 28 0,20 10 0,07 13 0,09 29 11 0,08 20 0,14 25 0,17 8 0,06 3 0,02 18 0,13 16 0,11 23 6 0,04 17 0,10 7 0,05 0.001 0.40 0.05 0.44 0.03

22 % d’INBORN pami les TGVx
Mortalité diminuée de 12.7% à 5.9%

23 Circulation 1999, D Bonnet Preoperative mortality was 15 of 250 (6%; 95% CI, 3% to 9%) in the neonatal group and 0 of 68 in the prenatal group (P<0.05). Postoperative morbidity was not different (25 of 235 versus 6 of 68), but hospital stay was longer in the neonatal group (30+/-17 versus 24+/-11 days, P<0.01). In addition, postoperative mortality was significantly higher in the neonatal group (20 of 235 versus 0 of 68, P<0.01) Prenatal detection of this cardiac defect must be increased to improve early neonatal management. In utero transfer of fetuses with prenatal diagnosis of TGA in an appropriate unit is mandatory.

24 Hernie diaphragmatique

25

26 COMPOSANTE DE LA MORTALITE PERINATALE à TERME ou Proche du TERME
IMG 3,8 MFIU & PERNATALE 2,6 POST NATALE 0,6 POST NATALE NIVEAU III MORTALITE PERINATALE AUTRE 2,4 MORTALITE PERINATALE 10,0

27 PLAN MORTALITE PERINATALE MORBIDITE IMG MORTALITE ANTE ET PERNATALE
MORTALITE POSTNATALE MORBIDITE À COURT TERME À MOYEN TERME

28 SFMP, 2007

29 SFMP, 2007

30 PLAN MORTALITE PERINATALE MORBIDITE IMG MORTALITE ANTE ET PERNATALE
MORTALITE POSTNATALE MORBIDITE À COURT TERME À MOYEN TERME (2 ans)

31 GRANDIR ENSEMBLE

32 GRANDIR ENSEMBLE 741 enfants>35SA Base ~= 140 000 naissances
Lieu d’hospitalisation N N/an % IIa (Néonatalogie/Nurserie) 214 54 28,9 IIb (soins intensifs/intermédiaire) 213 53 28,7 III (réanimation) 314 79 42,3 N % 2003 198 26,7 2004 192 25,9 2005 170 22,9 2006 181 24,4 AGE GESTATIONNEL N % 36 198 26,7 37 155 20,9 38 108 14,6 39 110 14,8 40 84 11,3 41 83 11,2 42 3 0,4 N N/an % Rien 282 71 38,1 Désobstruction 190 48 25,6 VA au masque 110 28 14,8 Intubation 60 15 8,1 MCE 18 5 2,4 MCE + ADRENAL. 4 2,0

33 741 INCLUS 82% des vues à 2ans 14% des vues à 2ans 4% des vues à 2ans
7 Décès durant les 2 premières années 12 Déménagements Hors région 81 Refus secondaires + 11 autres raisons 23 Perdues de vue Vue à 2 ans 607 (82%) Normaux (67% ) Patho. 90 (12% ) P. syndromique 23 (3%) 82% des vues à 2ans 14% des vues à 2ans 4% des vues à 2ans

34 Groupe 1 Groupe 2 % NORMAL 67 86 PATHOLOGIQUE 28 10 P. SYNDROMIQUE 5 3 AGE GESTATIONNEL 36-37 38-39 40-42 % NORMAL 83 77 84 PATHOLOGIQUE 14 16 P. SYNDROMIQUE 3 7 1

35 1100 enfants ont un score d’Apgar bas Apgar 1min <3 5min<7 (1%)
naissances à terme 1100 enfants ont un score d’Apgar bas Apgar 1min <3 5min< (1%) 340 sont transférés (0,34%) 47 décèdent pendant l’hospitalisation (0.04%) 293 sortent vivants (0.3%) 47 ont un examen anormal 63 ont un examen suspect 183 sont normaux À 2 ans : 640 ne sont pas transférés (0.64%) 98900 ont un score d’Apgar normal 980 non malformés (0,98%) 120 malformés (0.1%) 0.1% Données d’un service de maternité Niveau III Données du service de néonatalogie du Niveau III Données du réseau Grandir Ensemble 0.2%

36 CONCLUSION (1) Sujet difficile Estimation
 EVENEMENTS DEFAVORABLE à TERME Pour mille naissances Pour notre région : IMG concernat la population à terme Avt 22 SA 3,1 140 Apr 22 SA 4,8 8,6 216 MFIU 2,3 104 DC per Natal 0,3 14 Post Natal 1,2 54 Evénement néonatal avec développement pathologique à 2ans 1,1 50

37 CONCLUSION (2) Importance d’un registre des IMG
MORTALITE FŒTALE IN UTERO à L’APPROCHE DU TERME +++++ à étudier, discussion sur l’ accouchement à 39SA Malaise grave en post partum immédiat Morbidité non négligeable MORTALITE NEONATALE OBSERVEE EN NIVEAU III , PETITE PARTIE DE LA MORTALITE PERINATALE => information en Population Régionale, Nationale

38 Déclaration de grossesse
Terminaison de grossesse Modalité AG

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40 Grande prématurité : Incidence Évolution des facteurs de risque Evolution de la prise en charge Devenir JC Rozé, CHU de Nantes, U149, Réseau Naître Ensemble Réseau Grandir Ensemble

41 Incidence Enquêtes périnatales nationales 1.6% 2.0% ( )

42 Enquête périnatale nationale 2003
<32SA = 1.3 % des naissances vivantes

43 Loire Atlantique - Vendée
AG SA % des naissances vivantes domiciliées 1,20% y = 0,0003x + 0,0045 1,00% R 2 = 0,5676, p=0.08 N=279 0,80% 0,60% 0,40% N=222 0,20% 0,00% 1995 1996 – 97

44 Facteurs de risque, Contexte de prématurités
EPIPAGE 1997

45 Bases de données Données d’EPIPAGE 1997, suivi à 5 ans
Base de données du service de neonatalogie du CHU de Nantes , seul Niveau III d’un bassin de naissances

46 Contexte de grande prématurité
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1995 CHU Nantes EPIPAGE AUTRE MAP RPM RCIU HTA G MULT 1997

47 Prématurité consentie

48 Corticothérapie anténatale

49 EVOLUTION PRISE EN CHARGE EN NEONATALOGIE
CPAP+surfactant vs INTUBATION+surfactant CPAP+surfactant vs CPAP (étude COIN) NO (domaine de la recherche et dans le future ?) Réanimation moins agréssive “do not touch” Soins de développement

50 Diminution de l’agressivité de la réanimation
% OR = 0.90 ( ) /an Catécholamines % OR = 0.79 ( ) /an Corticothérapie post natale

51 Non modification de certaines thérapeutiques
% OR = 0.99 ( ) Surfactant % OR = 0.95 ( ) OR = 0.79 ( ) VA sur tube trachéal

52 Durée ventilation, O2 Durée ventilation Durée O2

53 Diminution de la morbidité
% OR = 0.90 ( ) Lésions cérébrales % OR = 0.89 ( ) DBP

54 Devenir à court terme EPIPAGE Caractéristique P OR [ Interval de
Confiance ] Zscore 0,001 1,4 1,2 1,7 Age gestationnel 0,000 1,6 Contexte RPM >24H AUTRE 0,013 0,5 0,3 0,9 hemorragie 0,758 0,4 2,1 HTA isolée 0,023 1,8 1,1 3,0 HTA&RCIU 0,231 0,7 1,3 MAP 0,214 0,8 0,6 RCIU iso 0,2 RPM 0,530 G Multiple Corticothérapie 2,0 1,5 2,6 EPIPAGE

55 Evolution de la survie depuis 10 ans
96% 91% 77% 60% Par année: ORa =1,11 [1,01 1,21] EPIPAGE p=0.02

56 Devenir à 5 ans EPIPAGE 100% 90% examen normal 80% déficience motrice
70% perdue de vue 60% dcd 50% 40% 30% 20% 10% 0% <=26 27-28 29-30 31-32 EPIPAGE

57 Cognitif EPIPAGE QI>85 QI<=85 perdue de vue / QI non réalisé dcd
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <=26 27-28 29-30 31-32 EPIPAGE

58 Facteurs de risques de QI<86
p OR 95% IC ZSCORE 0,002 0,8 0,6 0,9 AG (sa) 0,000 CONTEXTE : RPM plus 24H 0,014 AUTRE 0,982 1,0 1,7 hemorragie 3,2 6,0 HTA iso 0,088 1,4 2,0 HTA & RCIU 0,810 1,1 0,5 2,2 MAP 0,156 1,2 RCIU iso 0,359 0,7 2,8 RPM 0,033 2,6 G multiple 0,061 1,3 1,6 CORTICOTHÉRAPIE ANTENATALE 0,403 PROFESSION (SANS PROF ) 0,017 Agriculteurs 0,3 2,9 artisans, chef entrep. 0,058 0,4 0,2 cadres, prof intello 0,011 prof interm 0,008 Employes Ouvriers 0,131 NIVEAU ÉTUDE SUPÉRIEURE MÉRE EPIPAGE

59 Rôle de l’environement éducationel
Age gestationnel (SA) EPIPAGE

60 Allaitement maternel EPIPAGE

61 Pronostic individuel # pronostic de groupe
31.5 30.5 29.5 28.5

62 420 g 26SA Prématurité consentie RCIU sur HTA, HELP Sd

63 Grandir ensemble réseau d’aval du réseau de santé périnatale « Naître ensemble » des Pays de la Loire Dossier déposé en Décembre Début inclusion Mars 2003 Le Mans Angers Nantes naissances 1 coordinatrice 3 secrétaires

64 Grandir ensemble 2002-2003, Examen Neuromoteur normal à 2ans
EPIPAGE 1997, Examen Neuromoteur normal à 5ans

65 Dénominateurs : enfants testés
Grandir ensemble , QD>=86 2ans EPIPAGE 1997, QI>=86 5ans 100% 80% 60% 40% 20% 0% < 26 31 –32 Dénominateurs : enfants testés

66 Dénominateurs : enfants vivants
Grandir ensemble , QD>=86 à 2ans EPIPAGE 1997, QI>=86 à 5ans 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 26 31 –32 n=30 n=74 n=146 n=235 Dénominateurs : enfants vivants

67 Examen neuromoteur à 2 ans
100% 90% 80% 70% Non vu Pathologique ou suspect Normal 60% Examen neuromoteur à 2 ans 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% QD non réalisé QD <85 QD > 85 90% 80% 70% 60% Quotient de développement 50% 40% 30% 20% 10% 0% <26SA 27-28SA 29-30SA 31-32SA

68 Conclusion: grande prématurité
Incidence: tendance à augmentation Contexte : stable, mais plus de prématurité consentie, plus de corticothérapie anténatale Morbidité diminue: lésions cérébrales, DBP Mortalité diminue au fil du temps Devenir à 2 et 5 ans. Fréquence relativement importante des incapacités motrices et cognitives => rôle des réseau de suivi. MAIS TEMPS DE REPONSE LONG. Nous espérons une meilleure évolution. Résultats encourageant à 2 ans à confirmer à 5 ans.

69 LA NOTION DE RISQUE MAISON DE NAISSANCE SIEGE STREPTO B
NOTION DE CONTRAT (Loi Kouchner) Mère, fœtus Nouveau-né

70 LA GESTION DU RISQUE EN NIVEAU I
LES ACTEURS LA COMPLEXITE DE LA DECISION

71 LA MORTALITE MATERNELE
9 pour naissances Comité national

72 Le DIAGNOSTIC ANTENATALE
9 pour naissances Comité national

73 La médecine périnatale
Suivi de grossesse Naissance suivi Réseau d’amont Suivi grossesse- Guidance des professionnels Réseau de coopération Inter Hospitalière Réseau d’aval Grandir ensemble