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Suivi degrossesse Naissance La médecine périnatale Réseau daval Grandir ensemble Réseau daval Grandir ensemble suivi Réseau de coopération Inter Hospitalière.

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1 Suivi degrossesse Naissance La médecine périnatale Réseau daval Grandir ensemble Réseau daval Grandir ensemble suivi Réseau de coopération Inter Hospitalière Réseau de coopération Inter Hospitalière Réseau damont Suivi grossesse- Guidance des professionnels Réseau damont Suivi grossesse- Guidance des professionnels

2 PLAN SANTE PUBLIQUE & PERINATALITE 22SA14SA24SA32SA SA

3 TAUX DE NATALITÉ 2005 TAUX DE NATALITÉ 2006 TAUX DE MORTALITÉ 2005 TAUX DE MORTALITÉ 2006 TAUX DE MORTALITÉ INFANTILE 2005 TAUX DE MORTALITÉ INFANTILE 2006 UNION EUROPÉENNE (27 PAYS) 10,4410,579,809,60 4,70 ALLEMAGNE8,328,1710,079,973,903,80 AUTRICHE9,499,419,138,974,203,60 BELGIQUE11,2611,519,869,633,704,00 BULGARIE9,189,6114,6514,7310,409,70 CHYPRE10,8811,307,156,644,603,10 DANEMARK11,8611,9510,1410,203,80 ESPAGNE10,7510,959,928,424,403,80 ESTONIE10,6611,0712,8612,895,404,40 FINLANDE11,0111,179,149,133,002,80 FRANCE MÉTROPOLITAINE 12,7012,998,648,453,60 GRÈCE9,6910,059,46 3,803,70 HONGRIE9,679,9213,4613,076,205,70 IRLANDE14,6815,076,606,454,003,70 ITALIE9,459,5010,059,474,604,20 LETTONIE9,349,7314,2514,477,807,60 LITUANIE8,959,2112,8313,206,80 LUXEMBOURG11,5511,677,787,972,602,50 MALTE9,56 7,767,916,003,60 PAYS-BAS11,5111,328,368,284,904,40 POLOGNE9,559,819,659,696,406,00 PORTUGAL10,379,9610,199,643,503,30 RÉPUBLIQUE TCHÈQUE 9,9910,3110,1410,204,403,80 _mortalite_infantile/

4 Poids corporel (g) + 2 DS - 2 DS MOY Age Gestationnel Poids de Naissance

5 MORTALITE PERINATALE PROCHE DU TERME OU à TERME À PARTIR DES DONNEES REGIONALES DES PAYS DE LA LOIRE RESEAU SECURITE NAISSANCE « NAÎTRE ENSEMBLE » Jean Christophe Rozé, Bernard Branger.

6 45 Perinatal networks

7

8 DONNEES ORS OPERA IMG RSN GRANDIR ENSEMBLE BASE DONNEES NIVEAU III

9 PLAN MORTALITE PERINATALE –IMG –MORTALITE ANTE ET PERNATALE –MORTALITE POSTNATALE MORBIDITE –À COURT TERME –À MOYEN TERME

10 LES DIFFERENTS COMPOSANTS DE LA MORTALITE PERINATALE IMG APRES 35SA AVANT 36SA

11 PERIODE% 10-21SA38, SA49,7 32 & plus12,1 ENVIRON 60% des IMG CONTRIBUE à LA MORTALITE PERINATALE Fig/

12 CDPN PAYS DE LA LOIRE 2008N Anomalies chromosomiques135 Cardiopathies 23 Anomalies neurologiques 83 - Cérébrales 53 - Tube neural 30 Anomalies urinaires 17 Polymalformations 62 RPM, anamnios 14 Indications maternelles 7 RCIU 10 Abdomen et digestif 5 Divers31 - Membres (isolés)6 - Infections3 - Hernie diaphragmatique0 - Poumon1 - Gémellaires, sd TT1 - Toxique0 - Mucoviscidose - Cou ou face7 - Autres13 Total 387 SOIT 8, 2 pour mille dont 5 pour mille participe à la mortalité périnatale Et 4,8 participerait à la mortalité périnatale proche du terme

13 LES DIFFERENTS COMPOSANTS DE LA MORTALITE PERINATALE IMG APRES 35 SA AVANT 36SA

14 Données régionales MFIU962,33 DC per partum110,27 Mortalité Néonatale511,24 Mortalité Périnatale 1583,83 Nombres de naissances41250 Données régionales recueillies dans le cadre du PHRC OPERA (Pr Rudigoz)

15

16

17 Données régionales MFIU962,33 DC per partum110,27 Mortalité Néonatale511,24 Mortalité Périnatale1583,83 Nombres de naissances41250 Données régionales recueilliies dans le cadre du PHRC OPERA (Pr Rudigoz)

18 Semin Perinatol 30: © 2006

19 PLAN MORTALITE PERINATALE –IMG –MORTALITE ANTE ET PERNATALE –MORTALITE POSTNATALE MORBIDITE –À COURT TERME –À MOYEN TERME

20 ANNEESDENOMINATEURNB MORT pour soit 24 cas/an 1, soit 16 cas/an 0, soit 13 cas/an0,55 Evolution de la mortalite néonatale vue en réanimation sur 21 ans (Loire Atlantique & Vendée=24000n/an)

21 Evolution de la mortalité néonatale vue en réanimation sur 21 ans (Loire Atlantique & Vendée =24000 nnés/an) MALF COEUR CHOC + INFECTIONS MALF. DIVERS MALF NEURO EAI RESPI MALF RESPI N Pour 1000N Pour 1000N Pour 1000N Pour 1000N Pour 1000N Pour 1000N Pour ,32280,20100,07130,09290,20110,08200,14 250,17130,0980,0630,02180,1380,06160,11 230,14100,0660,0430,02170,1070,0480,

22 % dINBORN pami les TGVx Mortalité diminuée de 12.7% à 5.9%

23 Circulation 1999, D Bonnet Preoperative mortality was 15 of 250 (6%; 95% CI, 3% to 9%) in the neonatal group and 0 of 68 in the prenatal group (P<0.05). Postoperative morbidity was not different (25 of 235 versus 6 of 68), but hospital stay was longer in the neonatal group (30+/-17 versus 24+/-11 days, P<0.01). In addition, postoperative mortality was significantly higher in the neonatal group (20 of 235 versus 0 of 68, P<0.01) Prenatal detection of this cardiac defect must be increased to improve early neonatal management. In utero transfer of fetuses with prenatal diagnosis of TGA in an appropriate unit is mandatory.

24 Hernie diaphragmatique

25

26 COMPOSANTE DE LA MORTALITE PERINATALE à TERME ou Proche du TERME IMG3,8 MFIU & PERNATALE2,6 POST NATALE0,6 POST NATALE NIVEAU III0,6 MORTALITE PERINATALE AUTRE2,4 MORTALITE PERINATALE10,0

27 PLAN MORTALITE PERINATALE –IMG –MORTALITE ANTE ET PERNATALE –MORTALITE POSTNATALE MORBIDITE –À COURT TERME –À MOYEN TERME

28 SFMP, 2007

29

30 PLAN MORTALITE PERINATALE –IMG –MORTALITE ANTE ET PERNATALE –MORTALITE POSTNATALE MORBIDITE –À COURT TERME –À MOYEN TERME (2 ans)

31 GRANDIR ENSEMBLE

32 GRANDIR ENSEMBLE 741 enfants>35SA Base ~= naissances Lieu dhospitalisationNN/an% IIa (Néonatalogie/Nurserie) ,9 IIb (soins intensifs/intermédiaire) ,7 III (réanimation) ,3 NN/an% Rien ,1 Désobstruction ,6 VA au masque ,8 Intubation60158,1 MCE1852,4 MCE + ADRENAL.1542,0 N% , , , ,4 AGE GESTATIONNELN% , , , , , ,2 4230,4

33 741 INCLUS 7 Décès durant les 2 premières années 12 Déménagements Hors région 81 Refus secondaires + 11 autres raisons 23 Perdues de vue Vue à 2 ans 607 (82%) Normaux 494 (67% ) Patho. 90 (12% ) P. syndromique 23 (3%) 82% des vues à 2ans14% des vues à 2ans4% des vues à 2ans

34 Groupe 1Groupe 2 % NORMAL6786 PATHOLOGIQUE2810 P. SYNDROMIQUE53 AGE GESTATIONNEL %% NORMAL PATHOLOGIQUE P. SYNDROMIQUE3 7 1

35 naissances à terme 1100 enfants ont un score dApgar bas Apgar 1min <3 5min<7 (1%) 340 sont transférés (0,34%) 47 décèdent pendant lhospitalisation (0.04%) 293 sortent vivants (0.3%) 47 ont un examen anormal63 ont un examen suspect183 sont normaux À 2 ans : 640 ne sont pas transférés (0.64%) ont un score dApgar normal 980 non malformés (0,98%) 120 malformés (0.1%) 0.1% Données dun service de maternité Niveau III Données du service de néonatalogie du Niveau III Données du réseau Grandir Ensemble 0.2%

36 CONCLUSION (1) Sujet difficile Estimation EVENEMENTS DEFAVORABLE à TERME Pour mille naissances Pour notre région : IMG concernat la population à terme Avt 22 SA3,1 140 Apr 22 SA4,8 8,6 216 MFIU2,3104 DC per Natal0,314 Post Natal1,254 Evénement néonatal avec développement pathologique à 2ans1,1 50

37 CONCLUSION (2) Importance dun registre des IMG MORTALITE FŒTALE IN UTERO à LAPPROCHE DU TERME à étudier, discussion sur l accouchement à 39SA Malaise grave en post partum immédiat Morbidité non négligeable MORTALITE NEONATALE OBSERVEE EN NIVEAU III, PETITE PARTIE DE LA MORTALITE PERINATALE => information en Population »Régionale, Nationale

38 Déclaration de grossesse Terminaison de grossesse Modalité AG

39

40 JC Rozé, CHU de Nantes, U149, Réseau Naître Ensemble Réseau Grandir Ensemble Grande prématurité : Incidence Évolution des facteurs de risque Evolution de la prise en charge Devenir

41 Incidence Enquêtes périnatales nationales 1.6%2.0% ( )

42 Enquête périnatale nationale 2003 <32SA = 1.3 % des naissances vivantes

43 Loire Atlantique - Vendée y = 0,0003x + 0,0045 R 2 = 0,5676, p=0.08 0,00% 0,20% 0,40% 0,60% 0,80% 1,00% 1,20% – N=222 N=279 % des naissances vivantes domiciliées AG SA

44 Facteurs de risque, Contexte de prématurités EPIPAGE 1997

45 Bases de données Données dEPIPAGE 1997, suivi à 5 ans Base de données du service de neonatalogie du CHU de Nantes , seul Niveau III dun bassin de naissances

46 Contexte de grande prématurité

47 Prématurité consentie

48 Corticothérapie anténatale

49 EVOLUTION PRISE EN CHARGE EN NEONATALOGIE CPAP+surfactant vs INTUBATION+surfactant CPAP+surfactant vs CPAP (étude COIN) NO (domaine de la recherche et dans le future ?) Réanimation moins agréssive do not touch Soins de développement

50 Corticothérapie post natale Catécholamines % % Diminution de lagressivité de la réanimation OR = 0.79 ( ) /an OR = 0.90 ( ) /an

51 VA sur tube trachéal Surfactant % % Non modification de certaines thérapeutiques OR = 0.79 ( ) OR = 0.99 ( ) OR = 0.95 ( )

52 Durée ventilation, O2 Durée ventilation Durée O2

53 DBP Lésions cérébrales % % Diminution de la morbidité OR = 0.90 ( ) OR = 0.89 ( )

54 CaractéristiquePOR[ Interval deConfiance ] Zscore0,0011,41,21,7 Age gestationnel0,0001,6 1,7 Contexte0,000 RPM >24H AUTRE 0,0130,50,30,9 hemorragie 0,7580,90,42,1 HTA isolée 0,0231,81,13,0 HTA&RCIU 0,2310,70,31,3 MAP 0,2140,80,61,1 RCIU iso 0,0010,40,20,7 RPM 0,5300,90,51,4 G Multiple0,0010,60,50,8 Corticothérapie0,0002,01,52,6 Devenir à court terme EPIPAGE

55 Evolution de la survie depuis 10 ans Par année: ORa =1,11[1,011,21] p= % 77% 91% 96% EPIPAGE

56 Devenir à 5 ans 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <= examen normal déficience motrice perdue de vue dcd EPIPAGE

57 Cognitif 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <= QI>85 QI<=85 perdue de vue / QI non réalisé dcd EPIPAGE

58 Facteurs de risques de QI<86 pOR95% IC ZSCORE0,0020,80,60,9 AG (sa)0,0000,90,80,9 CONTEXTE : RPM plus 24H 0,014 AUTRE0,9821,00,61,7 hemorragie0,0003,21,76,0 HTA iso0,0881,41,02,0 HTA & RCIU0,8101,10,52,2 MAP0,1561,20,91,7 RCIU iso0,3591,40,72,8 RPM0,0331,71,02,6 G multiple 0,0611,31,01,6 CORTICOTHÉRAPIE ANTENATALE 0,4030,90,71,2 PROFESSION (SANS PROF ) 0,017 Agriculteurs0,8100,90,32,9 artisans, chef entrep.0,0580,40,21,0 cadres, prof intello0,0110,50,30,8 prof interm0,0080,50,30,8 Employes0,0000,40,30,7 Ouvriers0,1310,70,41,1 NIVEAU ÉTUDE SUPÉRIEURE MÉRE0,0000,40,30,5 EPIPAGE

59 Rôle de lenvironement éducationel Age gestationnel (SA) EPIPAGE

60 Allaitement maternel EPIPAGE

61 Pronostic individuel # pronostic de groupe

62 420 g 26SA Prématurité consentie RCIU sur HTA, HELP Sd 420 g 26SA Prématurité consentie RCIU sur HTA, HELP Sd

63 Grandir ensemble réseau daval du réseau de santé périnatale « Naître ensemble » des Pays de la Loire Dossier déposé en Décembre 2002 Début inclusion Mars 2003 Le Mans Angers Nantes naissances 1 coordinatrice 3 secrétaires

64 Grandir ensemble , Examen Neuromoteur normal à 2ans EPIPAGE 1997, Examen Neuromoteur normal à 5ans

65 0% 20% 40% 60% 80% 100% < –32 Grandir ensemble , QD>=86 2ans EPIPAGE 1997, QI>=86 5ans Dénominateurs : enfants testés

66 n=30n=74n=146n=235 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% < –32 Grandir ensemble , QD>=86 à 2ans EPIPAGE 1997, QI>=86 à 5ans Dénominateurs : enfants vivants

67 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% <26SA27-28SA29-30SA 31-32SA Examen neuromoteur à 2 ans Quotient de développement Non vu Pathologique ou suspect Normal QD non réalisé QD <85 QD > 85

68 Conclusion: grande prématurité Incidence: tendance à augmentation Contexte : stable, mais plus de prématurité consentie, plus de corticothérapie anténatale Morbidité diminue: lésions cérébrales, DBP Mortalité diminue au fil du temps Devenir à 2 et 5 ans. Fréquence relativement importante des incapacités motrices et cognitives => rôle des réseau de suivi. MAIS TEMPS DE REPONSE LONG. Nous espérons une meilleure évolution. Résultats encourageant à 2 ans à confirmer à 5 ans.

69 LA NOTION DE RISQUE MAISON DE NAISSANCE SIEGE STREPTO B NOTION DE CONTRAT (Loi Kouchner) –Mère, fœtus –Nouveau-né

70 LA GESTION DU RISQUE EN NIVEAU I LES ACTEURS LA COMPLEXITE DE LA DECISION

71 LA MORTALITE MATERNELE 9 pour naissances Comité national

72 Le DIAGNOSTIC ANTENATALE 9 pour naissances Comité national

73 Suivi degrossesse Naissance La médecine périnatale Réseau daval Grandir ensemble Réseau daval Grandir ensemble suivi Réseau de coopération Inter Hospitalière Réseau de coopération Inter Hospitalière Réseau damont Suivi grossesse- Guidance des professionnels Réseau damont Suivi grossesse- Guidance des professionnels


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