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Octobre 2009 D3 : module 1 Information, consentement, secret et dossier Certificats médicaux Thanatologie.

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1 Octobre 2009 D3 : module 1 Information, consentement, secret et dossier Certificats médicaux Thanatologie

2 Octobre 2009 D3 : module 1 Lobligation dinformation

3 Octobre 2009 D3 : module 1 Pourquoi doit-on informer ? Pour rechercher le consentement « éclairé » du patient –Article 16-3 du Code Civil –Article 35 du Code de Déontologie médicale –Article du Code de Santé Publique Linformation doit être systématique sauf exception

4 Octobre 2009 D3 : module 1 Article 16-3 du Code Civil Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans lintérêt thérapeutique dautrui. Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.

5 Octobre 2009 D3 : module 1 Article 35 Code de DM Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

6 Octobre 2009 D3 : module 1 Article L Code Santé Pub Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

7 Octobre 2009 D3 : module 1 Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L Les intéressés ont le droit de recevoir eux- mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. Article L Code Santé Pub …

8 Octobre 2009 D3 : module 1 Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par la Haute Autorité de santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé (arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à laccès aux informations concernant la santé dune personne, et notamment laccompagnement de cet accès). En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. Article L Code Santé Pub …

9 Octobre 2009 D3 : module 1 Qui doit informer ? Le médecin : celui qui prescrit lacte et celui qui le réalise Tout intervenant exerçant une fonction médicale, chacun à son niveau de compétence Nécessité de coordination entre médecins : pas de hiatus entre informations successives En cas dexercice en collaboration de plusieurs médecins et/ou soignants ou autre professionnel de santé, lobligation dinformation pèse personnellement sur chacun des professionnels de santé dans les limites de leurs compétences

10 Octobre 2009 D3 : module 1 Qui doit être informé ? Le malade (en état dexprimer sa volonté) Si létat de santé physique ou psychique limpose : les proches, sauf volonté contraire du malade La personne de confiance peut être un parent, un proche ou le médecin traitant Si le malade est un incapable sous tutelle : tuteur et le malade sous tutelle en fonction de ses facultés de discernement Si le malade est mineur : titulaires de lautorité parentale ou tuteur et le malade mineur en fonction de sa maturité Le mineur faisant expressément le choix de garder le secret à légard de ses parents : la personne majeure de son choix laccompagnera au moment du consentement

11 Octobre 2009 D3 : module 1 Qui informer : les exceptions Les exceptions liées au malade lui-même : –Son refus dêtre informé : refus confirmé par écrit –Son état psychologique : la praticien devra justifier de cet état et moduler éventuellement le niveau dinformation en fonction de lâge du patient ou de la gravité de la maladie = limite thérapeutique à linformation en cas de pronostic fatal ou grave (art 35 du CDM et Cass. 1ère Civ 23 mai 2000 : lintérêt du patient doit être apprécié en fonction de la nature de la pathologie, de son évolution prévisible et de sa personnalité) Les exceptions liées aux circonstances : –Urgence : le caractère durgence devra être établi par le médecin –Impossibilité dinformer (barrière de la langue par exemple)

12 Octobre 2009 D3 : module 1 Quand doit-on informer ? Avant lacte, en cours de réalisation si un incident survient, après si des complications apparaissent Une information évolutive, continue et adaptée à létat du patient Il faut rester en contact avec le malade même après lacte, linformation étant indispensable à tout moment dans la chaîne des soins et incidents éventuels ; des réorientations de traitement peuvent être possibles et lobligation dinformation sapplique aussi dans le choix de celles-ci : le niveau dinformation sera fonction de létat du patient à cet instant

13 Octobre 2009 D3 : module 1 Quelle information ? (7 points) Létat de santé du patient L évolution prévisible sil se soustrait à lintervention ou au traitement (son utilité, son urgence éventuelle et ses conséquences) Investigations, traitements et actions de prévention proposés Lalternative ou les choix possibles Les risques fréquents ou graves normalement prévisibles Les précautions générales et particulières recommandées au patient ainsi que les signes dalerte détectables par le malade lui-même Le coût et les modalités de prise en charge des soins envisagés

14 Octobre 2009 D3 : module 1 Comment donner linformation ? Elle doit être globale et compréhensible par le patient afin de lui permettre de donner un consentement éclairé, y compris sur les impacts financiers du traitement Elle doit être appropriée au patient Elle doit permettre au patient de percevoir les grandes étapes de son traitement et les bénéfices attendus : –Bilan passé (antécédents), présent (état de santé actuel), avenir (évolution de la maladie ) –Traitements –Préciser les résultats attendus ; en cas dalternative, expliquer les avantages et inconvénients de chaque thérapie Il faut vérifier que linformation a été comprise par le patient

15 Octobre 2009 D3 : module 1 Qui doit prouver la réalité de linformation ? Cour de Cassation : le médecin doit prouver quil a rempli son obligation dinformation, permettant ainsi de donner un consentement éclairé Si le médecin na pas donné dinformation (ou en a limité létendue) en fonction de lurgence ou de létat psychologique fragile du patient, il doit apporter les preuves de la réalité des exceptions invoquées Le médecin doit avoir le moyen dapporter la preuve quil a rempli son obligation dinformation : (Arrêt Hédreul du 25/2/1997) et, par tous moyens !

16 Octobre 2009 D3 : module 1 Comment apporter la preuve de lobligation dinformation ? La preuve peut être apportée par tous moyens : –Présomptions : le nombre de consultations, le délai de réflexion entre la date de lindication dun acte et sa réalisation, le courrier de liaison adressé au correspondant, annotations dans le dossier (anxieux…, veut réfléchir…) –Témoignages : avis déventuels consultants extérieurs –Écrits : lécrit remis au patient peut constituer une preuve majeure mais il ne doit que corroborer lexistence dun dialogue oral (ANAES) En tout état de cause, un écrit ne vaut jamais décharge générale de responsabilité Importance de la bonne tenue du dossier médical !

17 Octobre 2009 D3 : module 1 Que se passe-t-il si linformation na pas été faite ou a été insuffisante ? Attribution de dommages et intérêts possible : évaluation de la perte de chance Pas daction pénale puisque le seul défaut dinformation nétant pas sanctionné pénalement sauf cas particuliers (recherche biomédicale) Sanction ordinale possible

18 Octobre 2009 D3 : module 1 Le consentement

19 Octobre 2009 D3 : module 1 Article L du Code de Santé Publique : 1 Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L

20 Octobre 2009 D3 : module 1 Article L du Code de Santé Publique : 2 Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L , ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.

21 Octobre 2009 D3 : module 1 Article L du Code de Santé Publique : 3 Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions.

22 Octobre 2009 D3 : module 1 Consentement : règles générales Obligation : conséquence du caractère contractuel de la relation médecin-malade Refus de soins : respect de la volonté du patient après avoir tout mis en œuvre pour le convaincre daccepter les soins indispensables Le malade est libre de retirer son consentement à tout moment Le consentement est libre (absence de contrainte) et éclairé (précédé par une information) Le consentement est tacite. Par contre, le refus de consentement doit faire lobjet dun écrit

23 Octobre 2009 D3 : module 1 Consentement et mineur R è gle g é n é rale : en ce qui concerne les enfants mineurs, le consentement est donn é par l'un des titulaires de l'autorit é parentale pour les actes usuels, et par chacun des titulaires pour l'ensemble des autres actes Loi du 4 mars 2002 : le mineur se voit reconnu un droit du secret pour lui-même et un droit au consentement aux soins distincts de celui exerc é par le ou les titulaires de l'autorit é parentale. Le mineur peut ainsi s'opposer à la consultation du titulaire de l'autorit é parentale en cas de soins n é cessaires pour sauvegarder sa sant é. Dans ce cas le m é decin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à la consultation de l'avis parental mais si celui-ci maintient son opposition, il peut mettre en oeuvre les soins à la seule condition que le mineur se fasse accompagner par un majeur de son choix (art L du CSP). Le m é decin peut é galement se passer de l'accord parental ou de celui du tuteur l é gal, si l'intervention ou les soins s'imposent pour sauvegarder la sant é du mineur (art L du CSP). Idem si mineur b é n é ficiant de la CMU.

24 Octobre 2009 D3 : module 1 Bases juridiques du secret professionnel

25 Octobre 2009 D3 : module 1 Article du Code Pénal La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de EUR d'amende.

26 Octobre 2009 D3 : module 1 Article du Code Pénal L'article n'est pas applicable dans les cas o ù la loi impose ou autorise la r é v é lation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1 º A celui qui informe les autorit é s judiciaires, m é dicales ou administratives de privations ou de s é vices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont é t é inflig é es à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se prot é ger en raison de son âge ou de son incapacit é physique ou psychique ; 2 º Au m é decin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la R é publique les s é vices ou privations qu'il a constat é s, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de pr é sumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont é t é commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n'est pas n é cessaire ; 3 º Aux professionnels de la sant é ou de l'action sociale qui informent le pr é fet et, à Paris, le pr é fet de police du caract è re dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles d é tiennent une arme ou qu'elles ont manifest é leur intention d'en acqu é rir une. Le signalement aux autorit é s comp é tentes effectu é dans les conditions pr é vues au pr é sent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire.

27 Octobre 2009 D3 : module 1 Article 4 du Code de DM Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris.

28 Octobre 2009 D3 : module 1 Article 72 du Code de DM Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l'assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s'y conforment Il doit veiller à ce qu'aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s'attache à sa correspondance professionnelle.

29 Octobre 2009 D3 : module 1 Article L du Code de Santé Pub Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

30 Octobre 2009 D3 : module 1 Article L du Code de Santé Pub Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de EUR d'amende. En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle- ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations. Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.

31 Octobre 2009 D3 : module 1 Aspects pratiques du secret La finalité du secret professionnel est la protection du malade Le secret nest pas « opposable » au patient En application de lart L du Code de Santé Publique, les professionnels de santé peuvent, sauf opposition de la personne concernée dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible : secret partagé

32 Octobre 2009 D3 : module 1 Secret et justice Signalement des s é vices, privations et atteintes sexuelles sur mineurs ou personnes vuln é rables (art du CP) Signalement des s é vices, privations et violences sexuelles sur majeur avec son accord (art du CP) T é moignage du m é decin en Justice : –M é decin t é moin lors de son activit é m é dicale : secret persiste –M é decin t é moin hors de son activit é m é dicale : t é moignage comme tout citoyen –M é decin inculp é ; il doit pouvoir se d é fendre : secret lev é Saisie du dossier m é dical par un magistrat possible

33 Octobre 2009 D3 : module 1 Autres dérogations légales au secret professionnel Déclaration des naissances et des décès Déclaration des maladies vénériennes Maladies à déclaration obligatoire Hospitalisation sous contrainte : HDT et HO ; protection des incapables majeurs Signalement des alcooliques dangereux pour autrui Certificats pour les accidents du travail et les maladies professionnelles remis à la CPAM Certificats dobtention ou daggravation dune pension militaire …

34 Octobre 2009 D3 : module 1 Le Dossier Médical

35 Octobre 2009 D3 : module 1 Définitions « le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques dun malade, à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour » « le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé »

36 Octobre 2009 D3 : module 1 Fonctions du dossier du patient M é moire du patient et des professionnels, de communication et de coordination ; ses fonctions sont multiples : Mise à disposition d informations n é cessaires et utiles à la prise en charge et au suivi Tra ç abilit é des soins et des actions entreprises vis- à -vis du patient Continuit é des soins Aide à la d é cision th é rapeutique par son contenu Lieu de recueil du consentement é clair é, de l analyse b é n é fices- risques et de la tra ç abilit é de la d é cision É valuation de la qualit é des soins et de la tenue du dossier Enseignement et recherche Extraction des informations n é cessaires à l analyse m é dico- é conomique de l activit é (PMSI … ) et à ses contrôles de qualit é Rôle juridique important dans le cadre d une recherche de responsabilit é

37 Octobre 2009 D3 : module 1 Que mettre dans le dossier ? Pas de modèle type. La structure dun dossier varie en fonction de la spécialité Il doit être architecturé pour en extraire aisément les données et conserver une certaine souplesse pour « naviguer » dune information à lautre Attention : la CNIL interdit lindexation du numéro de sécurité sociale, qui ne peut servir de base pour classer les dossiers Dans ses recommandations concernant la tenue du dossier médical, lANDEM ANAES publiait en 1996 un tableau synthétique des informations à recueillir…

38 Octobre 2009 D3 : module 1 Les informations dans le dossier médical Les informations administratives : identification du patient, profession, adresse, personne à prévenir… Les données dalerte : ATCDts, FdR, allergies, intolérances… Courriers dadmission, de nouvelles, de sortie Compte rendus dhospitalisation, opératoire, dexamens complémentaires Les données significatives : demandes et plaintes du patient, informations tirées de lexamen clinique, résultats dexamens complémentaires, attitude du patient (surtout en psychiatrie)… Lhistoire médicale : ATCDts personnels et familiaux, allergies, FdR, actions de prévention et de dépistage déjà accomplies, éléments biographiques importants ; synthèse Les fiches thématiques : pour certaines affections chroniques ; fiches de prévention…

39 Octobre 2009 D3 : module 1 Accès au dossier médical

40 Octobre 2009 D3 : module 1 A quelles informations le patient peut-il avoir accès ? Le secret médical nest pas opposable au patient pour lui refuser laccès à son dossier médical Selon la loi, « toute personne a accès à lensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et des établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à lélaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou dune action de prévention, ou ont fait lobjet déchanges écrits entre professionnels de santé… »

41 Octobre 2009 D3 : module 1 Que sont les informations formalisées ? Ni la loi ni les décrets ne précisent ces termes Lors des débats parlementaires, le ministre de la santé a affirmé que « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes dun étudiant ou les réflexions dun médecin (cas de la psychiatrie par exemple) ne font pas partie de la formalisation du dossier » Les informations formalisées accessibles au patient doivent sentendre comme présentant un certain degré délaboration et de validation Cf. composition « minimaliste » du dossier médical selon larticle R du CSP (décret du 21/5/2003)…

42 Octobre 2009 D3 : module 1 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission b) Les motifs d'hospitalisation c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L

43 Octobre 2009 D3 : module 1 1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement… (suite) : i) Le dossier d'anesthésie j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé

44 Octobre 2009 D3 : module 1 2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour ; elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) d) La fiche de liaison infirmière 3. Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers Sont seules communicables les informations énumérées aux 1 et 2

45 Octobre 2009 D3 : module 1 Qui peut demander daccéder au dossier médical ? La personne concernée Ses ayants droit en cas de décès Le ou les titulaires de lautorité parentale Le tuteur Le médecin désigné comme intermédiaire Le contenu des informations délivrées ou les moyens dy accéder varient en fonction de la qualité du demandeur

46 Octobre 2009 D3 : module 1 A qui adresser la demande daccès au dossier ? Au professionnel de santé qui a pris en charge le patient Au directeur de létablissement de santé ou la personne quil a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public (livret daccueil) À lhébergeur de données = organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de santé à caractère personnel informatisées ; ces informations peuvent avoir été confiées par le patient lui-même, un professionnel de santé ou un établissement de santé

47 Octobre 2009 D3 : module 1 Comment le patient peut-il y accéder ? Directement ou par lintermédiaire dun médecin quil désigne Le médecin devra les lui délivrer dans un délai compris entre 48 heures et 8 jours à compter de la date de réception de la demande. Ce délai est porté à 2 mois pour les informations médicales remontant à plus de 5 ans Le patient peut consulter les documents : –Soit sur place avec remise de copies –Soit par envoi de copies Les frais de délivrance de ces copies sont à la charge du patient La présence dun tiers peut être recommandée par le médecin : motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement feraient courir au patient. Mais le patient peut refuser de suivre cette recommandation et accéder lui-même aux informations

48 Octobre 2009 D3 : module 1 A quelles informations peuvent prétendre les ayants droit ? Layant droit dun patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux informations qui lui sont nécessaires pour : –Connaître les causes de la mort –Défendre la mémoire du défunt –Faire valoir ses droits Layant droit doit justifier de sa qualité et préciser par écrit lors de sa démarche le motif pour lequel il a besoin de linformation Le refus du médecin doit être motivé, mais ne peut pas faire obstacle à la délivrance dun certificat médical, pourvu que le secret soit respecté

49 Octobre 2009 D3 : module 1 Un mineur peut-il sopposer à la transmission de son dossier médical ? OUI ; lorsque un mineur a reçu des soins sans le consentement de ses représentants légaux et demandé le secret de la consultation (Cf. art L du CSP), il peut sopposer à ce que le médecin communique au titulaire de lautorité parentale les informations concernant ces soins Opposition notée par écrit par le médecin Le médecin devra sefforcer de convaincre le mineur daccepter la communication des informations au titulaire de lautorité parentale qui le demandent ; laccès aux informations demandées ne peut être satisfait tant que le mineur maintient son opposition

50 Octobre 2009 D3 : module 1 Autre droit du mineur Il peut aussi demander que laccès par les titulaires de lautorité parentale aux informations le concernant, ait lieu par lintermédiaire dun médecin Au choix des titulaires de lautorité parentale, les informations sont : –Adressées au médecin quil a désigné –Consultées sur place en présence de ce médecin

51 Octobre 2009 D3 : module 1 Majeur sous tutelle et accès au dossier médical Laccès aux informations concernant un majeur sous tutelle est demandé par son représentant légal Les personnes placées sous dautres régimes de protection (sauvegarde de justice, curatelle) exercent elles-mêmes leur droit daccès

52 Octobre 2009 D3 : module 1 Article R du CSP « Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de l'article L du CSP (…en cas de risque dune gravité particulière…), le détenteur des informations recueillies dans le cadre d'une HO ou d'une HDT estime que la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé conformément aux dispositions de l'article L du code de la santé publique. L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié. La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission. »

53 Octobre 2009 D3 : module 1 Le médecin qui a prescrit une hospitalisation peut-il avoir accès au dossier du patient hospitalisé ? OUI mais avec laccord du patient… ou de la personne ayant lautorité parentale… ou du tuteur… ou de ses ayants droit en cas de décès Cf. article R du CSP

54 Octobre 2009 D3 : module 1 Médecin prescripteur dune hospitalisation et continuité des soins Art R du CSP : «… A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l'autorité parentale aura désigné, dans un délai de 8 jours maximum. »

55 Octobre 2009 D3 : module 1 Accès des médecins au dossier médical hospitalier Médecin du service public hospitalier Essentiel à la continuité et la coordination des soins Médecin du DIMPrévu par la loi du 27/1/1993 Médecin conciliateurPrévu par le décret du 2/11/1998 (accord écrit du patient ou des ayants droit en cas de décès) Médecin conseil de la sécurité sociale Prévu dans le cadre du contrôle de qualité externe du PMSI Médecin inspecteur de la santé Que si strictement nécessaire à lexercice de leur mission… dans le respect du secret médical Médecin expert de lANAESQue si strictement nécessaire à lexercice de leur mission daccréditation… respect du secret médical Médecin expert auprès des tribunaux Affaires civiles : avec accord du patient Affaires pénales : dossier saisi sans accord du patient Médecin du travailAvec accord du patient Médecin dun centre de réforme Patient à lorigine de la demande de pension militaire dinvalidité : accord du patient considéré comme tacite Médecin dassuranceLe médecin dassurance ne peut accéder aux informations médicales concernant un assuré

56 Octobre 2009 D3 : module 1 Conservation du dossier médical

57 Octobre 2009 D3 : module 1 Combien de temps un dossier doit-il être conservé ? Depuis la loi du 4 mars 2002, le délai de prescription en matière de responsabilité médicale est de 10 ans à partir de la consolidation du dommage Il est donc conseillé de garder les dossiers de ses patients au moins 10 ans après lacte médical : cest un minimum car lacte médical ne coïncide pas avec la consolidation qui est le point de départ du délai Si le patient est mineur, ce délai doit être augmenté du nombre dannées le séparant de sa majorité « Principe » de base… mais depuis le décret n° du 4 janvier 2006…

58 Octobre 2009 D3 : module 1 Délais de conservation dans lés établissements publics de santé et dans les établissements de santé privés participant à lexécution du service public hospitalier : cf. réglementation relative aux archives publiques hospitalières (loi n°79-18 du 3 janvier 1979) 10 ans pour les bons de médicament, de produits chimiques et de toxiques 20 ans pour les dossiers et livres de laboratoires ; idem pour les autres dossiers = régime commun (dont les procès-verbaux dautopsies médico-scientifiques) 40 ans pour les dossiers de transfusions sanguines 70 ans pour les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques Indéfiniment pour les dossiers daffection de nature héréditaire susceptible davoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ; idem pour les registres dentrée et de sortie des malades

59 Octobre 2009 D3 : module 1 Circulaire du 21 août 2009 relative à la communicabilité des informations de santé concernant une personne décédée : L'article L du Code de la Santé Publique précise l'accès aux informations de santé en faveur des ayants droit (successeurs légaux) sous certaines conditions : Le défunt ne doit pas s'être opposé de son vivant, à la communication de ces informations. Le demandeur doit motiver sa demande en indiquant en quoi les informations lui sont nécessaires. Seuls trois motifs sont retenus : –Connaître les causes du décès, –Défendre la mémoire du défunt, –Faire valoir ses propres droits. Ne pourront être communiqués au demandeur que les éléments du dossier médical répondant au(x) motif(s) invoqué(s). Aux termes de l'article du Code du patrimoine, les archives publiques sont : "les documents qui procèdent de l'activité dans le cadre de leurs mission de service public. Dans ces conditions, les informations de santé bénéficient du statut d'archives publiques et, à ce titre, sont soumises à la réglementation applicable à ces archives. A cet égard, l'Article L213*2 du code du patrimoine indique que les archives publiques sont communicables de plein droit, à toute personne qui en fait la demande, à l'expiration d'un délai de 25 ans à compter de la date de décès de l'intéressé. Si la date du décès n'est pas connue, le délai est de 120 ans à compter de la date de naissance. La divulgation des informations de santé ouverte à tout demandeur, au regard de ces délais, peut paraître peu protectrice du secret médical. Il convient de rappeler que le dossier médical est conservé pendant une durée de 20 ans à compter du dernier séjour. Lorsque le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès (cf article R du code de la Santé Publique). Dans ces conditions les établissements de santé sont invités à organiser, avec une attention particulière, l'élimination des dossiers dès expiration du délai réglementaire.

60 Octobre 2009 D3 : module 1 Dossier médical et Code de Déontologie Médicale

61 Octobre 2009 D3 : module 1 Art 45 du Code de Déontologie « Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche dobservation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin. Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ceux quil entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin »

62 Octobre 2009 D3 : module 1 Propriété du dossier médical

63 Octobre 2009 D3 : module 1 A qui « appartient » le dossier médical ? 3 « personnes » peuvent prétendre et ont prétendu à la propriété du dossier : le patient, le médecin et létablissement de soins Flou entretenu par lOrdre. En 1990, le président du CNOM écrivait : «…touchant à la question fortement controversée sur le plan doctrinal de la propriété du dossier, lOrdre pour sa part estime que personne nest propriétaire du dossier : - ni le malade qui peut, dans son intérêt, être tenu dans lignorance de certains éléments du dossier - ni lhôpital, organisme administratif, qui ne peut avoir connaissance de renseignements médicaux - ni le médecin qui, tenu au secret professionnel, ne peut en disposer à son gré.» Art 45 CDM : « … dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin… »

64 Octobre 2009 D3 : module 1 Dossier informatisé du patient

65 Octobre 2009 D3 : module 1 Dossiers médicaux informatisés La loi du 13 mars 2000 établit clairement la valeur juridique de lécrit électronique et modifie en conséquence plusieurs articles du Code Civil Art du CC : « lécrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que lécrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et quil soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir lintégrité » Art du CC : « lécrit sur support éléctronique a la même force probante que lécrit sur support papier » Totalité des dossiers médicaux français rédigés de 1950 à 2000 volume de papier équivalent à une pyramide de 250 mètres de haut pyramide de 2,5 mètres de haut si conversion en données informatiques ! Intérêt du CD-ROM à gravure définitive : CD-WORM

66 Octobre 2009 D3 : module 1 Hébergement des données Art L du CSP : « Les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à loccasion dactivités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales (hébergeurs) agréées à cet effet. Cet hébergement de données ne peut avoir lieu quavec le consentement exprès de la personne concernée… » Le respect de la loi n°78-17 relative à linformatique, aux fichiers et aux libertés est impératif La prestation dhébergement fait lobjet dun contrat

67 Octobre 2009 D3 : module 1 Hébergeurs / Accès aux données Les conditions dagrément des hébergeurs sont fixées par décret en Conseil dEtat pris après avis de la Commission Nationale de lInformatique et des Libertés (CNIL) et des Conseils de lOrdre des professions de santé Décret n° du 4 janvier 2006 (art R à R du CSP) Seules peuvent accéder aux données ayant fait lobjet dun hébergement les personnes directement concernées ou, en cas de décès, les ayants droits

68 Octobre 2009 D3 : module 1 Conclusions La loi du 4/3/2002 donne le droit aux patients daccéder directement ou par lintermédiaire dun médecin à leur dossier médical La loi énumère les informations auxquelles un patient peut accéder Le décret du 21/5/2003 précise ce que doit « au moins » contenir le dossier médical dun patient hospitalisé Il nen va pas de même du dossier tenu par le médecin en cabinet libéral Un dossier médical tenu à jour et bien structuré peut être un élément de preuve, à décharge, en cas de mise en cause de la responsabilité professionnelle Lavenir ? Le DMP=Dossier Médical Personnel…

69 Octobre 2009 D3 : module 1 Certificats médicaux

70 Octobre 2009 D3 : module 1 Définitions Certifier : assurer quune chose est vraie Certificat : « cest une attestation, par écrit, de ce quune personne sait, a vu ou entendu. En ce sens, nimporte qui peut délivrer, à nimporte qui, un écrit déclarant véridique ce quil contient. Cela vaut ce que cela vaut, sous réserve de contrôle. Lautorité du signataire, quand il est médecin, confère en revanche aux énonciations une valeur toute spéciale et généralement grande » (L. Kornprobst, 1957) Le certificat médical est lattestation écrite des constatations cliniques et paracliniques, positives ou négatives, concernant létat de santé dun individu qui a bénéficié dun examen médical

71 Octobre 2009 D3 : module 1 Code Pénal et certificat Art : « indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d1 an d'emprisonnement et de euros d'amende le fait : 1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts… » Art : « …la peine est portée à 5 ans d'emprisonnement et à euros d'amende lorsque la personne visée aux deux premiers alinéas exerce une profession médicale ou de santé et que l'attestation faisant état de faits inexacts dissimule ou certifie faussement l'existence d'une maladie, d'une infirmité ou d'un état de grossesse, ou fournit des indications mensongères sur l'origine d'une maladie ou d'une infirmité ou sur la cause d'un décès » Art : « … est puni de 10 ans demprisonnement et damende le fait de faciliter, par quelque moyen que ce soit, lusage illicite de stupéfiants, de se faire délivrer des stupéfiants au moyen dordonnances fictives ou de complaisance…»

72 Octobre 2009 D3 : module 1 Code Civil et certificat Art 1382 : « Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer » Art 1383 et 1384 …

73 Octobre 2009 D3 : module 1 Règles générales 1 Le certificat médical doit être justifié ; vérifier quil servira à faciliter lobtention par son malade des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit ou satisfaire à des obligations législatives ou réglementaires Il est remis en mains propres au demandeur sauf exceptions : –Pour un mineur ou un majeur protégé représentant légal –Pour une réquisition autorité requérante –Certificat de naissance, de décès, dinternement… –Certificat établissant la relation entre la mort dun pensionné militaire et laffection pensionnée : remis aux ayants droits –Certificat concernant le décès de la victime dun accident du travail ou dune maladie professionnelle : remis au conjoint survivant

74 Octobre 2009 D3 : module 1 Règles générales 2 Le médecin rédacteur doit personnellement examiner le patient Le médecin doit refuser le certificat et adresser à plus compétent que lui sil ne sestime pas suffisamment spécialiste dans le domaine Le médecin reste juge de lopportunité de délivrance du certificat Le médecin ne doit délivrer aucun certificat de complaisance Attention aux implications dun certificat : légales, financières, sociales…

75 Octobre 2009 D3 : module 1 Formes du certificat Se font sur un imprimé ou un formulaire les certificats de : décès, accident du travail, maladie professionnelle ou à caractère professionnel, invalidité, maladies contagieuses et vénériennes, examen prénuptial, demande dentente préalable, allocation déducation spéciale… Se font sur papier à en-tête les certificats de : constatations de violences volontaires/involontaires, agression sexuelle, (in)aptitude et dispense sportive, éviction scolaire, IVG, hospitalisation sous contrainte, impossibilité de scolarité, reprise de travail, bonne santé, exonération du ticket modérateur, réserve daptitudes, consolidation, usure prématurée de lorganisme…

76 Octobre 2009 D3 : module 1 Certificats prévus par la loi 1 Déclaration des sévices sur des mineurs ou sur une personne qui nest pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état psychique ou physique (art CP) Déclaration des violences physiques, sexuelles ou psychiques avec laccord de la victime majeure (art CP) Déclaration des crimes qui sont en train ou sur le point dêtre commis (art et CP) Certificat de constatation de violences (art 60 CPP) Déclaration des maladies contagieuses, vénériennes ou nosocomiales (CSP :art L3113-1, L11, R11-2 et R11-3, R ; décrets du 6/5/1999 et du 5/10/2001) Certificats relatifs à la conception : IVG (art L CSP), ITG (art L CSP), certificats prénuptiaux (art 63 CC et L CSP), certificats pré et post natals (art L et 3 CSP), déclaration des naissances (art 55, 56 et 57 CC) Déclaration des décès (art L363-1 Code des Communes)

77 Octobre 2009 D3 : module 1 Certificats prévus par la loi 2 Hospitalisation sous contrainte : HDT (art L à L CSP) et HO (art L à L CSP) ; protection des incapables majeurs (art L CSP et L490 CC) Signalement des alcooliques dangereux (art L355-2 CSP) Certificat pour usage illicite de stupéfiants (art L CSP) Certificat de levée de corps (art 74 CPP et 81 CC) et de garde à vue (art CPP) Certificat de vérification de létat alcoolique (fiche B à remplir suite à une réquisition pour alcoolémie ; loi du 8/12/1983) Certificats dobtention ou daggravation dune pension militaire (loi du 3/4/1955) Certificats dépendants de la législation sociale : accident du travail (art L441-6 CSS), maladie professionnelle (art L461-5 CSS) ou à caractère professionnel (art L461-6 CSS), arrêt maladie, arrêt de travail…

78 Octobre 2009 D3 : module 1 Certificat sur réquisition versus certificat à la demande En cas de certificat établi sur réquisition : le certificat ainsi rédigé est considéré par la justice comme un élément de preuve En cas de certificat établi à la demande du patient : le certificat ainsi rédigé a seulement valeur de témoignage

79 Octobre 2009 D3 : module 1 Définition La réquisition est lacte par lequel une autorité judiciaire ou administrative fait procéder à un acte médico-légal qui ne peut être différé La personne requise devient lors de cet examen un auxiliaire de justice dans le cadre de la mission qui est précisée dans la réquisition

80 Octobre 2009 D3 : module 1 Contenu de la réquisition Document écrit, la réquisition comporte : –Lidentité et la fonction du requérant, –Larticle du Code qui fonde sa demande, –Lénoncé précis de la mission, –La nécessité pour les non experts inscrits de prêter serment –La date et la signature du requérant La réquisition est nominative

81 Octobre 2009 D3 : module 1 Formes de la réquisition Sil sagit dune réquisition judiciaire, elle émane dun magistrat appartenant le plus souvent au Parquet ou dun OPJ agissant soit sur délégation dun magistrat ou de son propre chef (art 60 du CPP) Sil sagit dune réquisition administrative, lacte émane dun maire, dun préfet ou dun OPJ agissant en qualité de représentant de létat (ex : placement doffice, intoxication..) mettant en cause un règlement spécifique de Santé Publique

82 Octobre 2009 D3 : module 1 Circonstances de la réquisition Réquisition pour examen de cadavre (art 74 du CPP) Examen clinique dun sujet présumé être sous lempire de lalcool (art R19 du Code des débits de boisson) Examen clinique de victimes de blessures volontaires ou non, de viol (art 60 du CPP) Autopsie complète dun cadavre en vue de la détermination de la cause du décès (art 74 du CPP)

83 Octobre 2009 D3 : module 1 La forme du certificat médical doit mettre en valeur des points constants : Rappel de la mission Recueil succinct des doléances sans interprétation Constatations médicales, descriptif (schéma corporel) avec datation des lésions constatées Évaluation sil y a lieu de lITT, corporelle et/ou psychologique Pour un GAV, compatibilité ou non avec le maintien dans les locaux de police Identité du médecin rédacteur, celle de la personne examinée et lieu dexamen. Rapport signé, daté (heure et jour) et accompagné de la prestation de serment sil sagit dun médecin non expert

84 Octobre 2009 D3 : module 1 La réquisition est impérative Le médecin est tenu de déférer à la réquisition ; le refus de déférer est sanctionné par larticle L du CSP par 3750 damende Il ne peut sy soustraire quen cas de : –Force majeure (impossibilité physique ; prise en charge dune urgence vitale dans le même temps) –Demande dépassant ses compétences Ou sil intervient en tant que médecin traitant de la personne à examiner Ou sil est allié, parent ou proche de cette personne

85 Octobre 2009 D3 : module 1 En ce qui concerne léventualité dune réquisition du MT de lintéressé : Une distinction doit être opérée selon le contenu technique de la mission S'il s'agit d'une simple constatation, la réquisition du médecin traitant est alors possible (exemple de la prise de sang pour recherche du taux d'alcoolémie ou du groupe sanguin) Par contre, lorsque la mission implique un recours au raisonnement médical pour interpréter les constatations techniques (ex. : donner son avis sur l'origine des blessures), cette mission peut être assimilée à une opération relevant du domaine de l'expertise et donc soumise aux mêmes exigences (arrêt de la Chambre criminelle de la Cour de Cassation du 4/11/87). Ainsi, dans ces cas-là, le médecin traitant doit refuser la réquisition pour des raisons déontologiques ne pouvant être expert et médecin traitant (art 105 CDM)

86 Octobre 2009 D3 : module 1 Exemple de réquisition à personne Nous, X, Officier de Police Judiciaire, en résidence à Reims, agissant en vertu des dispositions de larticle 60 du Code de Procédure Pénale. Prions et, au besoin, requérons monsieur le Docteur Y, à leffet de procéder aux actes ci-après : Bien vouloir nous délivrer un certificat médical descriptif des blessures de Monsieur Z, de nous mentionner le nombre de jours dITT et de nous donner la destination de ce patient Monsieur le Docteur Y prêtera serment par écrit dapporter son concours à la justice en son honneur et conscience en tête de son rapport Pour sa garantie personnelle et afin quil nen ignore et ait à sy conformer, lui remettons loriginal de la présente réquisition judiciaire Fait à Reims le … Signature de lOPJ

87 Octobre 2009 D3 : module 1 Les 3 parties du certificat médical de constatations Ce qui est allégué par le patient : cest le récit de ce qui lui est arrivé, les symptômes quil dit éprouver ou avoir éprouvés… Ce qui est constaté par le médecin : les signes cliniques et les résultats dinvestigations paracliniques… Les conséquences médico-légales et médico- sociales qui découlent de lexamen : ITT, arrêt de travail…

88 Octobre 2009 D3 : module 1 Règles de la description Utiliser la terminologie adéquate : érythème, dermabrasion, contusion, ecchymose, hématome, plaie franche, plaie contuse… Description très précise de la lésion en la localisant par rapport à des repères anatomiques, avec sa dimension, sa latéralisation, sa couleur et sa profondeur Si lexamen laisse suspecter des lésions profondes, celles-ci devront être mentionnées par la phrase : « à confirmer par des examens complémentaires ». Il faut se borner à décrire les lésions constatées sans omettre les signes négatifs Evaluer, si possible le délai post-traumatique : lhématome de couleur jaune-verdâtre ne peut correspondre à une lésion du jour-même mais à un délai post-traumatique denviron 6 jours Lorsque laspect des lésions le permet, préciser lorigine de la lésion. Exemple : « laspect de la plaie est compatible avec celui dune plaie causée par un instrument tranchant »

89 Octobre 2009 D3 : module 1 Règles absolues de rédaction Tout certificat doit être rédigé clairement et lisiblement sil est manuscrit Tout certificat doit comporter deux identités sous peine de nullité : –Celle du médecin rédacteur –Celle du demandeur Il est fortement conseillé de faire un double du certificat et de le conserver dans le dossier du patient Les 3 dates : –Date des faits allégués par le patient –Date de lexamen médical –Date de rédaction et de délivrance du certificat

90 Octobre 2009 D3 : module 1 Les différentes circonstances médico-légales Certificat médical de constatations initiales (violences volontaires ou involontaires) –Pièce fondamentale pour porter plainte et décider de la compétence du tribunal –Pièce fondamentale pour une éventuelle expertise Certificat(s) éventuel(s) dévolution des lésions (violences volontaires ou involontaires) Certificat final de guérison ou de consolidation (violences volontaires ou involontaires) Certificat dans le cadre dune agression sexuelle Signalement de sévices à enfants et à handicapés Certificat dexamen de cadavre (fiche de levée de corps)

91 Octobre 2009 D3 : module 1 LITT en 10 points ITT au sens pénal signifie Incapacité Totale de Travail LITT connaît une définition établie par la jurisprudence et non une définition médicale Dans lITT, lincapacité nest pas totale : ainsi, elle nimplique pas nécessairement pour la victime limpossibilité de se livrer à un effort physique afin daccomplir elle-même certaines tâches ménagères Dans lITT, lincapacité ne concerne pas le travail au sens habituel du mot, mais les activités usuelles de la victime Lévaluation de lITT ne doit pas dépendre du courage ou de la situation sociale de la victime

92 Octobre 2009 D3 : module 1 LITT en 10 points (suite) Lévaluation de lITT sapplique au troubles physiques et psychiques, sources dincapacité, cest à dire toutes les fonctions de la personne Le médecin doit expliquer à la victime le sens de lITT et lui dire que cette évaluation ne remet pas en cause la durée de larrêt de travail éventuellement prescrit, qui constitue une incapacité professionnelle Le certificat doit être compréhensible par son destinataire qui nest pas médecin : écriture lisible, termes simples et précis évitant le jargon médical et les abréviations

93 Octobre 2009 D3 : module 1 LITT en 10 points (fin) Certains cas son difficiles : les violences essentiellement psychologiques en font partie. Bon sens et expérience clinique sont alors des aides précieuses ; le médecin a intérêt à motiver la durée dITT quil établit, en référence à des durées précises de perturbations des actes de la vie courante La rédaction dun certificat descriptif et lévaluation de lITT sont, pour la victime, un moment privilégié de passage dun état de blessé à celui de plaignant. Lécoute de la victime par le médecin en est une dimension importante

94 Octobre 2009 D3 : module 1 Implications légales de lITT En cas de blessure involontaire (CP art et ): –Si ITT > 3 mois : délit, tribunal correctionnel –Si ITT 3 mois : contravention, tribunal de police En cas de blessure volontaire (CP art et ): –Si ITT > 8 jours : délit, tribunal correctionnel –Si ITT 8 jours : contravention, tribunal de police

95 Octobre 2009 D3 : module 1 Atteintes volontaires à lintégrité de la personne Articles du nouveau Code pénal Conséquences Cliniques Qualification et Sanction pénale Art. R Pas d'I.T.T. Contravention de 4è classe et peine complémentaire Art. R I.T.T. 8 jours Contravention de 5è classe et peine complémentaire Art I.T.T. 8 jours ou absence d'I.T.T. mais avec circonstances aggravantes Délit 3 ans et euros amende Art I.T.T > 8 jours Délit 3 ans et euros amende Art I.T.T. > 8 jours avec circonstances aggravantes Délit 5 ans et euros amende

96 Octobre 2009 D3 : module 1 Circonstances aggravantes : Art du Code Pénal Sur un mineur de 15 ans Sur une personne dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de leur auteur Sur un ascendant légitime ou naturel ou sur les père ou mère adoptifs Personne titulaire de lautorité publique…ou son conjoint, ses ascendants et ses descendants en ligne directe… Sur un témoin, une victime ou une partie civile, soit pour l'empêcher de dénoncer les faits, de porter plainte ou de déposer en justice, soit en raison de sa dénonciation, de sa plainte ou de sa déposition ; A raison de l'appartenance ou de la non-appartenance, vraie ou supposée, de la victime à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée ; A raison de l'orientation sexuelle de la victime ; Par le conjoint ou le concubin de la victime Par plusieurs personnes agissant en qualité d'auteur ou de complice Avec préméditation Avec usage ou menace d'une arme Lorsque les faits sont commis à l'intérieur d'un établissement scolaire ou éducatif, ou, à l'occasion des entrées ou des sorties des élèves, aux abords d'un tel établissement Dans un moyen de transport collectif de voyageurs ou dans un lieu destiné à l'accès à un moyen de transport collectif de voyageurs

97 Octobre 2009 D3 : module 1 Atteintes involontaires à lintégrité de la personne Articles du nouveau Code pénal Conséquences Cliniques Qualification et Sanction pénale Art. R Pas d'I.T.T. Contravention de 2è classe Art. R I.T.T. 3 mois Contravention de 5è classe Art. R Pas d'I.T.T. mais avec action délibérée Contravention de 5è classe Art I.T.T. > 3 mois 2 ans et euros amende Art I.T.T. 3 mois et avec action délibérée 1 an et euros amende Art I.T.T. > 3 mois et avec action délibérée 3 ans et euros amende

98 Octobre 2009 D3 : module 1 Conséquences des certificats de constatations mal rédigés Desservir la victime Aggraver la sanction pour le responsable Obliger le magistrat à renouveler lexamen Mise en cause éventuelle de la responsabilité du médecin rédacteur : pénale, civile et ordinale

99 Octobre 2009 D3 : module 1 Certificat prénuptial 1 Art 63 CC : obligation dun certificat médical avant le mariage Art L CSP : « le médecin qui, en application du troisième alinéa de l'article 63 du code civil, procède à un examen en vue du mariage ne pourra délivrer le certificat médical prénuptial mentionné par cet article, et dont le modèle est établi par arrêté, qu'au vu de résultats d'analyses ou d'examens dont la liste est fixée par voie réglementaire…» Examens obligatoires pour les femmes < 50 ans : –Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose en labsence de documents écrits prouvant son état dimmunité –Groupe sanguin ABO, Rhésus RAI si le groupe sanguin ouvre une possibilité dimmunisation

100 Octobre 2009 D3 : module 1 Certificat prénuptial 2 Test de dépistage du VIH proposé aux futurs conjoints Remise de la brochure dinformation du CFES Il communique ses constatations, les résultats des examens effectués et signale leur portée : recours à une consultation de conseil génétique ou spécialisée Dans les cas graves, communication écrite Établi en 1 seul exemplaire Valide 2 mois Frais couverts par les caisses de Sécurité Sociale ou par le service de laide médicale

101 Octobre 2009 D3 : module 1 Déclaration des naissances Faite dans les 3 jours de laccouchement à lOfficier détat civil du lieu de naissance (jour de laccouchement non compté dans ce délai) Déclaration par le père ou à défaut les docteurs en médecine ou en chirurgie, sage-femme, officier de santé ou autres personnes qui assistent à laccouchement… Articles 55, 56 et 57 du Code Civil Si les père et mère de lenfant naturel, ou lun deux, ne sont pas désignés à lOfficier détat civil, il ne sera fait sur les registres aucune mention à ce sujet Larticle R645-4 du Code Pénal classe la non déclaration en contravention de 5ème classe

102 Certificats de décès Acte médical important du point de vue administratif et judiciaire : –Indispensable pour que lofficier détat civil délivre le permis dinhumer –Idem pour obtenir les autorisations nécessaires à diverses opérations (crémation, soins de conservation, transport de corps) Le médecin qui remplit le certificat est celui qui a constaté le décès 2 modèles de certificat de décès : –Le 1er concerne les décès néonatals jusquà 27 jours de vie (morts-nés exclus) –Le 2nd concerne les décès à partir du 28ème jour de vie 2 parties à ces certificats : –La partie supérieure nominale contenant des informations administratives (destinées à lofficier détat civil) –La partie inférieure anonyme et confidentielle comportant des informations médicales à intérêt épidémiologique (utilisées par lINSERM et lINSEE) Cf. cours décès et législation

103 Octobre 2009 D3 : module 1 Certificats coutumiers… mais facultatifs Certificat pour voter par correspondance Certificats de non contagion, de non contre-indication à la vie en collectivité, de bonne santé apparente. Formules à utiliser : « en bonne santé apparente » ou « sans altération de santé cliniquement appréciable » Certificat attestant une invalidité ou un handicap Certificat dexonération du ticket modérateur Certificat déviction scolaire ou de dispense sportive Certificats exigés pour certains emplois (entrée dans la fonction publique) ou pour la signature de certains contrats (assurance individuelle) Certificat médical de non contre-indication à la pratique dun sport Etc… Prudence et objectivité si acceptation de rédiger un tel certificat

104 Octobre 2009 D3 : module 1 Certificat post-mortem et assurance-vie Il ne doit pas comprendre de diagnostic précis de la cause de la mort mais comprend lidentité du défunt et la date de constatation du décès Il faut se faire présenter par le demandeur la police dassurance-vie et sassurer que le demandeur est bien le bénéficiaire du contrat Dans la majorité des cas, il suffit dindiquer quil sagit dune « mort naturelle », dune « mort accidentelle » ou mieux « les circonstances du décès ne sont pas de nature à mettre en jeu les exclusions de la garantie prévues dans le contrat dassurance » : certificat négatif

105 Octobre 2009 D3 : module 1 Autres certificats post-mortem Reversion de pension : possibilité de certificat pour aider une famille dans ses démarches (pension militaire, indemnité dinvalidité suite à un accident du travail, indemnité de maladie professionnelle) ; obligatoirement diagnostic de laffection dont souffrait le patient Rente en viager : possibilité de certifier que le patient, ayant vendu son bien en viager, souffrait déjà au moment de la signature du contrat, de la maladie dont il est finalement décédé Successions : possibilité dattester, sans donner de renseignement sur le diagnostic, quun état de démence existait au moment où un testament a été rédigé

106 Octobre 2009 D3 : module 1 Cadavres « suspects » et autopsie médico légale

107 Octobre 2009 D3 : module 1 Lexamen externe du cadavre +++ Refroidissement Déshydratation Lividités Rigidité Putréfaction Faune cadavérique

108 Octobre 2009 D3 : module 1

109 Octobre 2009 D3 : module 1 La mort classique Signes négatifs de vie : arrêt des fonctions vitales (cérébrale, cardiaque, respiratoire ) Signes positifs de mort : (refroidissement, rigidité, lividités cadavériques, déshydratation, putréfaction )

110 Octobre 2009 D3 : module 1 Refroidissement cadavérique : ( 1 degré par heure) équilibration progressive de la température du cadavre et de celle du milieu extérieur en 24 heures Rigidité cadavérique : touche tous les muscles ; apparaît 3 heures après la mort, modifiable dans les 12 heures, disparaît 24 à 36 H après Lividités cadavériques: dans les zones déclives, épargnant les zones dappui, apparaissent entre 3 et 5 heures, mobiles jusque 15 heures, peuvent se reformer jusquà 30 heures Putréfaction : destruction tissulaire par la faune post mortem endo et exogène; tache verte abdominale à partir d 48 heures) Entomologie post mortem : escouades dinsectes La datation de la mort

111 Octobre 2009 D3 : module 1 Schéma de Vibert Corps chaud (37° à 31°C), souple, sans lividités (ou débutantes) – < 6 heures Corps tiède (31° à 25°C), rigidité des masséters et de la nuque, avec des lividités qui s'effacent à la pression – Entre 6 et 12 heures. Corps froid (< 25°C), rigidité complète, avec des lividités immuables – Entre 12 et 24 heures. Corps froid (< 25°C), disparition de la rigidité, tache verte abdominale – > 36 heures

112 Octobre 2009 D3 : module 1 La mort « moderne », ou mort cérébrale Permet les prélèvements et greffes dorganes depuis la Loi CAILLAVET Le cœur bat et les organes vivent puisquils sont vascularisés, mais la respiration est artificielle, et le cerveau est mort Aucune conscience, aucune réaction possible, aucun mouvement ni réflexe, pupilles en mydriase 2 EEG plats en dehors de toute hypothermie et de toute drogue sédative Mort cérébrale = destruction totale, irrémédiable et irréversible du cerveau = mort de lindividu Circonstances et constat très stricts Est certifiée par 2 médecins dont aucun nappartient à léquipe qui pratiquera la greffe

113 Octobre 2009 D3 : module 1 Le certificat de décès Acte médical Nécessaire pour létat civil (enterrement, succession …) Utile aux statistiques médicales Doit permettre le signalement des morts posant problème médico-légal Comporte 2 formulaires pré imprimés : –Lun pour les nouveaux-nés jusquau 27ième jour –Lautre après 27 jours de vie Comporte 2 parties : –Lune nominative, pour létat civil –Lautre anonyme, à visée épidémiologique

114 Octobre 2009 D3 : module 1 P1_2007_2008 Mort - Autopsie

115 Octobre 2009 D3 : module 1 Partie supérieure administrative et nominative

116 Octobre 2009 D3 : module 1

117 Octobre 2009 D3 : module 1

118 Octobre 2009 D3 : module 1 Linhumation Le transport des cadavres sans mise en bière ne peut se faire que dans les 24 heures sans soins de conservation, 48 heures avec, avec accord du médecin et du directeur détablissement Passé ce délai, le passage par un service funéraire est obligatoire avec une mise en cercueil Le permis dinhumer est délivré par lofficier détat civil au vu du certificat de décès Linhumation doit avoir lieu dans les 6 jours suivant le décès Lexception est la mort médicolégale : cest le magistrat qui décidera

119 Octobre 2009 D3 : module 1 Code Civil: Article 81 « Lorsquil y aura des signes ou indice de mort violente ou dautres circonstances qui donneront lieu à le soupçonner, on ne pourra faire linhumation quaprès quun officier de police, assisté dun docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé un procès-verbal de létat du cadavre et des circonstances relatives, ainsi que des renseignements quil aura pu recueillir sur les prénom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée. »

120 Octobre 2009 D3 : module 1 Code de Procédure Pénale: Article 74 « En cas de découverte dun cadavre, quil sagisse ou non dune mort violente, mais si la cause est inconnue ou suspecte, lOfficier de Police Judiciaire (OPJ) qui en est avisé informe immédiatement le Procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations. Le Procureur de la République se rend sur place sil le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables dapprécier la nature des circonstances du décès. Il peut toutefois déléguer aux mêmes fins un officier de police judiciaire de son choix. Le Procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort. »

121 Octobre 2009 D3 : module 1 La mort médico légale Crime Accident Suicide Cause inconnue, donc suspecte

122 Octobre 2009 D3 : module 1 Les morts violentes Sont des morts médico-légales car suspectes de mettre en cause la responsabilité dun tiers Accidents / Suicides / Homicides prémédités, volontaires ou involontaires La levée de corps (examen externe du cadavre, si possible sur son lieu de découverte) +++

123 Octobre 2009 D3 : module 1 Comment trouver la cause dune mort violente ? Circonstances Blessures multiples Sillon cervical suspect Plaie dorifice de balle Coloration anormale : CO ? Corps mutilé du noyé

124 Octobre 2009 D3 : module 1 On ne trouve que ce que lon cherche …

125 Octobre 2009 D3 : module 1 « Rien » sur le dos, en dehors des lividités Lettre dadieu et dépression connue : Automutilation mortelle

126 Octobre 2009 D3 : module 1 Difficultés importantes chez lenfant Accidentel Criminel Médical ???

127 Octobre 2009 D3 : module 1 Le cerveau, organe encore bien mystérieux ! Organe « aquatique » Enfermé dans sa boîte crânienne Le nourrisson na pas un cerveau mature Conséquences dramatiques des traumatismes Dessin selon F. Netter

128 Octobre 2009 D3 : module 1 Les « veines-pont » entre le cerveau et la dure-mère

129 Octobre 2009 D3 : module 1 Dessins selon F. Netter Hématome sous-dural bilatéral du nourrisson Ponction de fontanelle

130 Octobre 2009 D3 : module 1 Scanner cérébral Fond dœil : hémorragies dans 75 %

131 Octobre 2009 D3 : module 1 Les lésions externes peuvent être évidentes Mais risque darriver trop tard !

132 Octobre 2009 D3 : module : Tardieu : « Enfants battus » 1953 : Silverman : « Battered Child Syndrome » 1964 : Hawkes : rupture « veines pont » 1972 : Caffey : « Shaken Baby Syndrome » 1996 : Groupe d'étude des traumatismes non accidentels du nourrisson Maltraitance : –Première cause de mortalité chez lenfant –25 % des décès des enfants de moins de 2 ans

133 Octobre 2009 D3 : module 1 Série de Necker par E. Mireau et D. Renier 230 nourrissons dont 75% moins de 6 mois sans facteur de risque Mortalité globale : 19/230 = 8,3 % Évolution sévère (dont mortalité) : 27 % Séquelles légères : 10 % Évolution favorable : 63 % Séquelles : –Troubles visuels : 33 % –Épilepsie : 20 % –Comportement : 35 % –Retard mental : 35 %

134 Octobre 2009 D3 : module 1 Dessin selon F. Netter Drainage dun hématome sous-dural chez ladulte

135 Octobre 2009 D3 : module 1 Vidéo chirurgicale Hématome sous dural chronique chez un adulte

136 Octobre 2009 D3 : module 1 La suspicion de crime est évidente …

137 Octobre 2009 D3 : module 1 Cette plaie crâniocérébrale nécessite de connaître son origine … Criminelle, accidentelle, ou suicidaire

138 Octobre 2009 D3 : module 1 Toujours la question : Crime ? Accident ? Suicide ?

139 Octobre 2009 D3 : module 1 Les carbonisés

140 Octobre 2009 D3 : module 1 Particularités du noyé

141 Octobre 2009 D3 : module 1 Découvertes saisissantes !

142 Octobre 2009 D3 : module 1 La découverte de ces corps méconnaissables nécessitent une enquête pour … Dater le décès Identifier le cadavre Rechercher les causes du décès

143 Octobre 2009 D3 : module 1 Lidentification post-mortem Facile en généralParfois très difficile : –Corps méconnaissable (putréfié, noyé ayant cheminé au fil de leau ) Méthodes diverses : –Tatouages / Percings –Cicatrices / Prothèses (type de matériel) –Empreintes digitales –Empreintes dentaires –Identification ADN…

144 Octobre 2009 D3 : module 1 Protection juridique de lintégrité du cadavre Art Code Pénal : « Toute atteinte à l'intégrité du cadavre, par quelque moyen que ce soit, est punie d'un an d'emprisonnement et de euros d'amende… » Atteintes licites au cadavre humain pour : –autopsie judiciaire –autopsie médicale –prélèvements dorganes à but thérapeutique –autopsie « universitaire » (don du corps à la science)

145 Octobre 2009 D3 : module 1 Une autopsie, cest … Examen externe approfondi du corps Ouverture du cadavre du menton au pubis Étude de létage thoracique, puis abdominal Analyse des différents organes et lésions Étude du cou (en médico judiciaire) Ouverture du crâne et étude du cerveau Prélèvements –Toxicologiques –Anatomopathologiques –Biologiques

146 Octobre 2009 D3 : module 1 Autopsie médicale dite « scientifique » Demandée en général par le médecin qui a suivi le patient pour connaître les causes du décès Le patient a pu sy opposer en exprimant son souhait de son vivant par « tout moyen » Le certificat de décès est signé par le médecin qui a constaté la mort (« classique ») Effectuée par un anatomopathologiste dans un service agréé Les prélèvements à des fins scientifiques ne peuvent être pratiqués que dans le cadre de protocoles préétablis Régie par les lois n° du 29/07/1994 et n° du 06/08/2004 dites lois de Bioéthique

147 Octobre 2009 D3 : module 1 Indications dautopsie médico-légale selon la recommandation n° R (99) 3 relative à lharmonisation des règles en matière dautopsie médico-légale (Conseil de lEurope du 2/2/1999) Homicide ou suspicion dhomicide Mort subite inattendue, y compris la mort subite du nourrisson Violation des droits de lhomme, telle que suspicion de torture ou de tout autre forme de mauvais traitement Suicide ou suspicion de suicide Suspicion de faute médicale Accident de transport, de travail ou domestique Maladie professionnelle Catastrophe naturelle ou technologique Décès en détention ou associé à des actions de police ou militaires Corps non identifié ou restes squelettiques

148 Octobre 2009 D3 : module 1 Lautopsie médico légale Environ 7000 par an en France Recherche de crime ou de délit Recherche des causes de la mort Ordonnée par un magistrat Nul ne peut sy opposer Effectuée par 1 ou 2 médecins légistes En général précédée de radios de cadavre Description précise des phénomènes post mortem, des blessures externes et internes Parfois, identification Complétée de prélèvements –Toxicologiques –Biologiques

149 Octobre 2009 D3 : module 1 Autopsie Médicale ou Scientifique Décidée par un Médecin Réalisée par un Anatomo pathologiste Dans un service agréé (en général anapath) Financée par la Sécu ( B XX ?) Prélèvements à visée médico scientifique, cnoservés par le labo Rapport dans le dossier médical, communiqué éventuellement à la famille à sa demande Autopsie Médico légale ou Judiciaire Décidée par un Magistrat Réalisée par un Légiste désigné par le magistrat Dans un lieu décidé par le magistrat, en général chambre mortuaire ou IML Financée par la Justice Prélèvements à la demande de la Justice pour éclairer une cause criminelle ou une identification, placés sous scellés Rapport adressé au seul Magistrat

150 Octobre 2009 D3 : module 1 Déroulement schématique dune autopsie médico légale après lexamen externe du cadavre

151 Octobre 2009 D3 : module 1 Lautopsie médico légale (Environ 7000 par an en France) Recherche de crime ou de délit Recherche des causes de la mort La décision appartient au magistrat (procureur, juge dinstruction) Nul ne peut sy opposer Effectuée par 1 ou 2 médecins (légiste, anapath) En général précédée de radios de cadavre Description précise des phénomènes post mortem, des blessures externes et internes Parfois, identification Complétée de prélèvements –Toxicologiques –Anatomopathologiques –Génétiques

152 Octobre 2009 D3 : module 1 Indications dautopsie médico-légale selon la recommandation n° R (99) 3 relative à lharmonisation des règles en matière dautopsie médico-légale (Conseil de lEurope du 2/2/1999) Homicide ou suspicion dhomicide Mort subite inattendue, y compris la mort subite du nourrisson Violation des droits de lhomme, telle que suspicion de torture ou de tout autre forme de mauvais traitement Suicide ou suspicion de suicide Suspicion de faute médicale Accident de transport, de travail ou domestique Maladie professionnelle Catastrophe naturelle ou technologique Décès en détention ou associé à des actions de police ou militaires Corps non identifié ou restes squelettiques

153 Octobre 2009 D3 : module 1 Pratique de crevés

154 Octobre 2009 D3 : module 1 Ouverture du corps

155 Octobre 2009 D3 : module 1 Photos par les enquêteurs

156 Octobre 2009 D3 : module 1 Ouverture du thorax et du péricarde

157 Octobre 2009 D3 : module 1 Analyse des organes

158 Octobre 2009 D3 : module 1 Vue du cœur dans une mort subite

159 Octobre 2009 D3 : module 1 Plaies cardiaques

160 Octobre 2009 D3 : module 1 Foies anormaux

161 Octobre 2009 D3 : module 1 Étude primordiale du cou

162 Octobre 2009 D3 : module 1 Étude de la boîte crânienne

163 Octobre 2009 D3 : module 1 Étude du cerveau

164 Octobre 2009 D3 : module 1 Le cerveau se putréfie rapidement

165 Octobre 2009 D3 : module 1 Réalisation de prélèvements

166 Octobre 2009 D3 : module 1 Confection des scellés

167 Octobre 2009 D3 : module 1

168 Octobre 2009 D3 : module 1 Conclusion La suspicion de mort suspecte naît de lexamen externe du cadavre par le médecin de garde qui remplit le certificat de décès en cochant « OML » Les constatations initiales sont essentielles La décision douvrir une information appartient au magistrat Le choix de faire pratiquer une autopsie médico légale appartient aussi au magistrat, comme la désignation du ou des légistes et lanalyse des prélèvements effectués


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